老年退變性腰椎側(cè)凸并椎管狹窄長(zhǎng)節(jié)段固定療效

白皓天 李建安 白云深 楊小玉

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院脊柱外科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

退變性腰椎側(cè)凸(DLS)常伴有腰椎管狹窄〔1〕。嚴(yán)重者可出現(xiàn)矢狀面和冠狀面失衡，常表現(xiàn)為頑固性腰背部疼痛、神經(jīng)源性跛行與功能障礙〔2〕。老年患者具有內(nèi)科基礎(chǔ)病較多、合并骨質(zhì)疏松、狹窄節(jié)段多等特點(diǎn)，多數(shù)采用保守治療療效不佳，應(yīng)采用手術(shù)干預(yù)，且老年患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注減輕疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量。本文擬分析腰椎后路長(zhǎng)節(jié)段固定選擇性減壓治療老年DLS合并椎管狹窄患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年1月至2016年7月入住吉林大學(xué)第二醫(yī)院脊柱外科采用多節(jié)段椎板減壓長(zhǎng)節(jié)段植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療的老年DLS合并腰椎管狹窄患者31例，成功完成隨訪23例，其中男9例，女14例，年齡60～79〔平均(66.3±4.9)〕歲，腰痛16例，下肢痛11例，間歇性跛行15例；合并高血壓10例，冠心病8例，糖尿病6例，其他7例?；颊咧饕R床表現(xiàn)為腰背部疼痛、間歇性跛行和下肢放射痛。

1.2輔助檢查 所有患者行腰椎正側(cè)位及腰椎動(dòng)力位X線及磁共振成像(MRI)檢查，部分患者行腰椎CT檢查。頂椎椎體旋轉(zhuǎn)度分級(jí)(Nash-Moe)：0級(jí)2例，1級(jí)14例，2級(jí)7例；平均狹窄節(jié)段數(shù)為2.57個(gè)椎間隙。

1.3手術(shù)方法 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)(癥狀、體征及輔助檢查)，經(jīng)過全科會(huì)診確定最佳手術(shù)方案，患者均采用全麻、俯臥位，胸腹部墊俯臥位墊，頭下墊頭架固定。根據(jù)術(shù)前討論方案首先植入椎弓根螺釘，C型臂透視下確定螺釘位置后行狹窄節(jié)段全椎板減壓或半椎板減壓、剪除增生的黃韌帶、切除部分增生關(guān)節(jié)突及突出間盤，以擴(kuò)大椎管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管。術(shù)中探查神經(jīng)松解充分后利用旋桿技術(shù)適度矯正畸形，矯形完成后再次探查神經(jīng)是否仍存在卡壓，必要時(shí)在卡壓部位再次減壓，最后在關(guān)節(jié)突間植入同種異體骨。術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～2次，術(shù)后應(yīng)用3～5 d；術(shù)后常規(guī)留置兩枚引流管1～3 d；給予應(yīng)用甘露醇3 d；患者清醒后逐漸指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉、腰背肌功能鍛煉，臥床4 w后帶腰部支具下地進(jìn)行功能鍛煉，同時(shí)繼續(xù)固定2個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪再次評(píng)估疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、日本骨科學(xué)會(huì)腰椎功能評(píng)分(JOA)，復(fù)查腰椎正側(cè)位X線測(cè)量Cobb角和腰椎前凸角。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

本組患者平均隨訪時(shí)間30.04個(gè)月(13～50個(gè)月)，均為長(zhǎng)節(jié)段固定；平均固定節(jié)段5.52個(gè)，平均減壓節(jié)段3.13個(gè)，平均手術(shù)時(shí)間276.72 min，平均出血量926.09 ml。有5例發(fā)生并發(fā)癥(切口不愈合、腦脊液漏、切口內(nèi)血腫形成、肺及泌尿系感染)，經(jīng)過積極?？浦委熅鲈?。

術(shù)后隨訪及末次隨訪患者VAS〔(1.93±0.72)分、(1.96±0.77)分、ODI(12.26±2.99，12.39±3.17)、腰椎JOA(21.57±3.30)分、(21.70±3.14)分〕較術(shù)前〔(7.39±0.87)分、(27.52±4.59)、(10.04±2.16)分〕明顯降低(均P=0.00)，術(shù)后隨訪及末次隨訪對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.714，0.083，0.816)。術(shù)后隨訪及末次隨訪患者腰椎Cobb角(7.39°±2.79°，7.52°±3.01°)較術(shù)前(22.17°±6.70°)明顯改善(P=0.00)，末次隨訪較術(shù)后無明顯加重(P=0.186)；腰椎前凸角(31.78°±4.78°，31.74°±5.07°)較術(shù)前(19.65°±4.94°)明顯改善(P=0.00)，末次隨訪較術(shù)后無明顯加重(P=0.788)。隨訪見植骨融合內(nèi)固定良好，椎弓根釘無松動(dòng)、折斷、脫落。

3 討 論

腰背部疼痛是DLS最常見的原因，DLS發(fā)生原因復(fù)雜，如盤源性疼痛、側(cè)凸導(dǎo)致下關(guān)節(jié)或一側(cè)肌肉應(yīng)力增加均可以導(dǎo)致腰背部疼痛的發(fā)生。退行性腰椎管狹窄，同時(shí)伴有椎體旋轉(zhuǎn)，更容易導(dǎo)致神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)頑固性下肢疼痛。當(dāng)前對(duì)成人脊柱側(cè)凸主要有Faldni 分型系統(tǒng)、SRS分型系統(tǒng)、Schwab分型系統(tǒng)、Scoliosis Research Society-Schwab分型系統(tǒng)〔3～6〕等。

根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，短節(jié)段固定、局限減壓，短期內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)良好的改善，但經(jīng)過隨訪證實(shí)其返修率明顯高于長(zhǎng)節(jié)段固定、選擇性減壓。當(dāng)前多數(shù)學(xué)者主張以重建脊柱穩(wěn)定性、緩解癥狀為主要目的，糾正畸形為次要目的〔7〕。有研究認(rèn)為腰椎Cobb角大于20°的患者不僅矢狀位平衡缺失，同時(shí)伴有大角度的椎體旋轉(zhuǎn)〔8〕。這一類需要長(zhǎng)節(jié)段固定在去旋轉(zhuǎn)的同時(shí)將冠狀位的彎曲旋轉(zhuǎn)到矢狀位，以恢復(fù)患者矢狀位平衡，這一點(diǎn)短節(jié)段固定很難達(dá)到此效果。同時(shí)，多節(jié)段椎管狹窄需要選擇性減壓，減壓之后會(huì)進(jìn)一步加重腰椎的不穩(wěn)定，因此需要長(zhǎng)節(jié)段固定增強(qiáng)穩(wěn)定性，提高植骨融合率。老年患者多數(shù)伴隨有骨質(zhì)疏松，多節(jié)段固定可以分散椎弓根釘?shù)膲毫Γ瑴p輕松動(dòng)或斷釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。固定兩端后本研究的原則是能耐受手術(shù)前提下盡量選擇穩(wěn)定椎，蘭家平等〔9〕對(duì)46例成人DLS并椎管狹窄患者采用多節(jié)段開窗減壓長(zhǎng)節(jié)段固定治療，經(jīng)過平均6.4年隨訪提示該術(shù)式能夠有效解除神經(jīng)壓迫、重建脊柱穩(wěn)定性、提高患者生活質(zhì)量。關(guān)于遠(yuǎn)端固定椎的選擇，陳其昕等〔10〕認(rèn)為固定到骶1的病例并發(fā)癥更多。因此本文結(jié)合術(shù)前腰椎動(dòng)力位片評(píng)估腰5/骶1節(jié)段的穩(wěn)定性，若穩(wěn)定性好則固定到腰5，若穩(wěn)定性差則固定到骶1。本研究中根據(jù)術(shù)前評(píng)估有10例固定到骶1，13例固定到腰5，均取得了良好的效果。

脊柱側(cè)凸椎體旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致關(guān)節(jié)突局部應(yīng)力增加，出現(xiàn)關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、黃韌帶增生肥厚，進(jìn)而出現(xiàn)側(cè)隱窩和神經(jīng)根管狹窄。手術(shù)主要針對(duì)責(zé)任椎進(jìn)行減壓，減壓的目的在于盡量減少穩(wěn)定性損傷的前提下使神經(jīng)獲得充分的松解。因此，對(duì)于雙側(cè)狹窄的患者采用全椎板減壓、充分?jǐn)U大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管；對(duì)于單側(cè)狹窄的患者采用半椎板減壓、充分?jǐn)U大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管。但老年患者病變持續(xù)時(shí)間較久，容易產(chǎn)生粘連、鈣化。本研究結(jié)果提示對(duì)于老年DLS并腰椎管狹窄患者，綜合評(píng)估患者耐受手術(shù)能力與手術(shù)需求之間的矛盾尤其重要，長(zhǎng)節(jié)段融合固定多節(jié)段充分減壓能取得良好的中期臨床療效。

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