快速現(xiàn)場肺組織印片細胞學在血液系統(tǒng)惡性疾病并發(fā)肺部病灶中的應用

黃 潔 陳 茉 謝 巍 曹文彬 姜爾烈 馮 靖,3

(天津醫(yī)科大學內(nèi)科學呼吸系病，天津 300070)

血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者化療期間或移植后，極易發(fā)生各種肺部并發(fā)癥，出現(xiàn)肺部病灶〔1,2〕，病灶形態(tài)多變，病因多種多樣〔3〕，僅憑臨床-實驗室-影像學檢查難以明確診斷。雖然此類患者行支氣管鏡檢查風險高，且對這部分患者支氣管鏡下檢查相關研究較少，但是有研究指出，針對此類患者，應根據(jù)病變部位評估并發(fā)癥的風險及患者狀況，除外禁忌證，通過支氣管鏡檢查進行有創(chuàng)性檢查采集標本〔4〕。目前，介入性肺臟病學是一個快速發(fā)展的領域〔5〕，在診斷方面，快速現(xiàn)場評價(ROSE)〔6〕、經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)等技術已廣泛應用于臨床?？焖佻F(xiàn)場肺組織印片細胞學(ROLTIC)是以ROSE為基礎，通過支氣管鏡活檢所獲得的肺組織行快速現(xiàn)場細胞學評估，其功能與ROSE無異。本研究在超細支氣管鏡、電子導航系統(tǒng)、支氣管內(nèi)超聲的技術支持下，探討ROLTIC技術在血液系統(tǒng)惡性疾病并發(fā)肺部病灶中的診斷價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性分析2017年1月至2018年2月于天津醫(yī)科大學總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科就診的20例血液系統(tǒng)惡性疾病化療期間或移植后出現(xiàn)肺部病灶患者行支氣管鏡前后的診療過程。此20例患者中，除3例來自天津醫(yī)科大學總醫(yī)院血液科外，其他17例均來自中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院。本研究納入的所有患者由天津醫(yī)科大學總醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡中心具備四級支氣管鏡下操作資質(zhì)主任醫(yī)師2名應邀參與多學科會診，評估支氣管鏡檢查適應證及風險，除外相關禁忌證，排除出血高風險情況〔7〕。

1.2技術支持 本研究納入的20例患者，檢查中均采用超細支氣管鏡、電子導航系統(tǒng)、外周超聲小探頭K201/K203系統(tǒng)及ROLTIC——即四加技術〔8〕，對患者肺部病灶進行取材。

1.3術前準備與術中操作 患者術前6 h禁食禁水，確保7 d內(nèi)無使用抗凝血藥物記錄，測量血壓，霧化吸入2%利多卡因5 ml(25～30 min)〔8〕?；颊呷⊙雠P位，監(jiān)測心率及心律、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度。采用超細支氣管鏡經(jīng)鼻插入，經(jīng)電子導航系統(tǒng)和外周超聲小探頭K201/K203系統(tǒng)對患者肺部病灶位置進行準確定位后〔8〕，進行靶部位肺活檢，在基本不損失組織標本的前提下，用一次性2.5～5.0 ml注射器針頭將活檢組織在無菌細胞學專用玻片(須具較強細胞附著性)染色端涂抹出直徑約1 cm的圓形，然后立即將此玻片依次放入迪夫快速細胞染色液A液(30 s)、B液(40 s)中進行快速染色〔6〕，并由同一名細胞病理學家使用專用顯微鏡進行ROLTIC結果判讀(見1.4)及評價取材是否具有診斷性〔9〕。若該印片具備診斷性，則繼續(xù)取材；若不具有診斷性，則從不同位置取樣以期獲得具有診斷性的樣本。平均活檢取材數(shù)量(8±2)粒，每粒取材均行ROLTIC印片。印片后的組織粒置于無菌吸水紙片上，放入預裝1.5 ml 10%甲醛溶液的2 ml微量離心管〔10〕，并按常規(guī)方式送檢病理學檢查。

1.4ROLTIC的方式聚類結果判讀 按照ROLTIC所見細胞學特點將血液系統(tǒng)惡性疾病患者治療中并發(fā)肺部病灶按方式聚類〔11〕分為以下8種類型：①化膿性感染：中性粒細胞為主的多種炎癥細胞改變，上皮細胞增形成“核絲”，背景為壞死物〔6〕。②非化膿性感染：壞死背景常見，某些類型病毒感染可見包涵體；支原體感染表現(xiàn)為單核為主的多種炎癥細胞浸潤〔6〕。③肉芽腫性炎癥：組織細胞、類上皮細胞、上皮樣細胞為主，混雜并存；多核巨細胞常呈環(huán)狀排列〔6〕。④機化和纖維化：淋巴細胞、組織細胞及其他慢性炎癥細胞散在分布；可見纖維結構或成纖維細胞；聚集成團泡沫樣巨噬細胞〔6〕。⑤惡性肺侵犯：血液系統(tǒng)惡性疾病中淋巴瘤及白血病可能存在肺部侵犯。在淋巴瘤中，可見淋巴瘤細胞異型較明顯，細胞核明顯增大，形態(tài)不規(guī)則〔12〕；白血病可見白血病細胞浸潤。⑥免疫性炎癥反應：聚集成團泡沫樣巨噬細胞、淋巴細胞(偶有激活淋巴細胞)及類上皮細胞分布；并沒有明顯的纖維化及炎癥表現(xiàn)〔6〕。⑦慢性炎癥：成堆、成團增生上皮細胞；可見多核巨細胞；其他炎癥細胞亦多見，而變性壞死細胞少見〔6〕。⑧其他或不確定：ROLTIC表現(xiàn)非特異性或不能確定病變性質(zhì)。

1.5病例追蹤 支氣管鏡檢查后，通過合作單位及科室對患者臨床進行隨訪，截止隨訪日期為2018年3月，并記錄最終臨床診斷、治療方案、治療效果及預后。

1.6數(shù)據(jù)分析 分析患者臨床資料，抗生素應答及糖皮質(zhì)激素應答判斷治療效果，結合治療轉(zhuǎn)歸和組織病理學確定臨床診斷，判斷臨床轉(zhuǎn)歸；根據(jù)ROLTIC聚類分析結果與臨床診斷比較，進行診斷率、敏感性、特異性分析。

2 結 果

2.1患者特點 20例患者中，男14例，女6例，年齡22～77(平均48.7)歲，基礎情況復雜，血紅蛋白63～189(平均104.4)g/L，血小板60～588(平均235.9)×109/L；活化部分凝血活酶時間20.5～44.3(平均31.0) s，纖維蛋白原1.7～7.7(平均4.1)g/L。血液基礎疾病包括：急性髓系白血病(4例)、骨髓增生異常綜合征(4例)、急性淋巴細胞白血病(4例)、多發(fā)性骨髓瘤(1例)、慢性粒細胞白血病(2例)、慢性淋巴細胞白血病(1例)、毛細胞白血病(1例)、霍奇金淋巴瘤(1例)、非霍奇金淋巴瘤(2例)?；颊叻尾坎l(fā)癥表現(xiàn)各異。肺部病灶出現(xiàn)在化療及骨髓移植后各個時期。支氣管鏡檢查前肺部病灶病程長短不一。臨床表現(xiàn)方面，80%患者存在發(fā)熱，咳嗽45.0%，而咯血、胸痛及呼吸困難分別為10.0%、5.0%及0.0%；肺部體征中，呼吸音粗80%，肺部啰音30.0%。胸部CT表現(xiàn)多種多樣，小葉型65.0%,彌漫型30.0%，結節(jié)型5.0%。

2.2術中情況 20例患者均按照既定檢查流程定位后行經(jīng)支氣管鏡活檢術及ROLTIC。所有檢查患者均能很好耐受操作，無氣胸、大咯血等并發(fā)癥者。

2.3術后診斷、治療及轉(zhuǎn)歸 經(jīng)過病例隨訪，結合術后組織病理和治療轉(zhuǎn)歸，20例患者中最終臨床診斷肺感染11例，其中包括1例卡氏肺孢子蟲病，肺感染合并機化性肺炎3例，機化性肺炎2例(其中含放射性肺炎1例)，肺結核1例(肉芽腫性炎癥)、惡性肺侵犯1例及其他或不確定2例；截止隨訪日期，大部分患者好轉(zhuǎn)(18例，90.0%)，2例患者肺部病灶診療前后無明顯變化。

2.4ROLTIC判讀是實時有效的 20例肺活檢組織：化膿性感染5例，非化膿性感染1例，肉芽腫性炎癥1例、機化和纖維化8例、惡性肺侵犯1例、免疫性炎癥反應1例、慢性炎癥1例，以及其他或不確定2例。ROLTIC診斷率75%，敏感性72.22%，特異性100%。

3 討 論

在診斷性介入肺臟病學操作中，ROSE 是一項實時伴隨于取材過程的快速細胞學判讀技術。Pak等〔13〕在經(jīng)皮穿刺后將組織涂片并行床旁快速染色判讀結果，取得了較高的診斷率。Davenport〔14〕提出將該快速染色判讀技術聯(lián)合經(jīng)支氣管針吸技術可提高診斷率。作為一種細胞學載體，ROSE具備相應功能，包括評價取材滿意度、實時指導介入操作手段與方式、形成初步診斷或縮窄鑒別診斷范圍、優(yōu)化靶部位標本進一步處理方案、結合全部臨床信息與細胞學背景進行病情分析與轉(zhuǎn)歸預判〔6〕。ROLTIC是以ROSE為基礎的肺組織印片細胞學，其功能與ROSE無異。一些研究報道了印片細胞學在診斷病變中具有較高的診斷率，并且準確率與外科手術冰凍病理無明顯差異〔15,16〕。

血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者在化療期間或移植后，由于其血液基礎疾病及多種化療藥、廣譜預防性抗生素(包括抗細菌和抗真菌)和激素等多種藥物的應用，使得機體免疫力極度低下，身體內(nèi)環(huán)境復雜，極易發(fā)生各種并發(fā)癥，其中以肺部并發(fā)癥尤為多見。有研究顯示，在異基因造血干細胞移植后的患者中，有40%～60%并發(fā)肺部并發(fā)癥，且導致了10%～40%的移植后相關死亡〔17,18〕。此類患者由于臨床特征及實驗室檢查并無明顯特異性，本研究中納入的20例患者，其因發(fā)熱為主訴就診的比例高達80%，而肺部體征往往也無明顯異常，胸部CT呈現(xiàn)多樣性，一些感染或非感染的影像相互重疊，這給臨床診斷帶來了難題，此時病理學信息成為診斷的關鍵。因該類患者血液基礎疾病所致手術高風險，臨床醫(yī)生避免有創(chuàng)檢查而影響診斷效率，所以目前相關研究較少，但早期準確的診斷及有效的治療對于該類患者來說是至關重要的。對于高?；颊?，雖然并發(fā)癥不可避免，但診斷的受益是超過風險〔7〕。本研究收集的20例患者，均在充分會診評估及術前準備的保障下行支氣管鏡檢查，并且檢查中患者均能很好耐受操作，且無嚴重并發(fā)癥。本研究印證了即使對于血液系統(tǒng)惡性疾病并發(fā)的肺部病灶，支氣管鏡檢查仍具有可靠的安全性及獲得介入性標本的有效性。

Kulshrestha等〔11〕提出，基于TBLB的組織病理學模式將彌漫性實質(zhì)性肺疾病進行系統(tǒng)分類，提高了診斷率。本研究首次將ROLTIC技術引入到血液系統(tǒng)惡性疾病肺部病灶的診斷中，并基于ROLTIC分類，與最終臨床診斷相互印證，判斷了診斷的精確度，獲得了可喜的結果。加之報告快速直接，ROLTIC可實時判斷病變性質(zhì)，指導TBLB取材，具有一定的臨床先導作用。