普濟消毒飲加減治療小兒霰粒腫體會

姬盼盼，李江全

霰粒腫又稱瞼板腺囊腫，是由于脂類物質在Zeis腺及瞼板腺內積存，擠壓鄰近組織并引發(fā)的慢性肉芽腫性炎癥，是兒童常見眼部疾病之一；本病屬于中醫(yī)“胞生痰核”、“脾生痰核”、“目疣”范疇，臨床表現(xiàn)為眼瞼皮下可觸及圓形、大小不等的核狀硬結，按之不痛，推之能移，皮色正常，復感外邪可出現(xiàn)局部紅腫。西醫(yī)治療本病輕者主要以外敷、局部激素注射為主，重者則以手術切除為主。但因小兒年幼，依從性差，加之本病易于反復發(fā)作，故手術治療往往不能被家長接受。中醫(yī)藥可從根本上治療本病，方法多樣，不僅可避免手術相關風險，而且不易復發(fā)，預后良好。在臨床治療上，結合小兒形氣未充、“稚陰稚陽”等生理特點，李江全教授常用普濟消毒飲加減治療本病，療效明顯，現(xiàn)將驗案介紹如下。

1 驗案

患兒男性，1歲半，2016年12月6日因“雙眼下瞼腫塊1月余”就診?；純阂辉掠嗲盁o明顯誘因左眼下瞼眼角處先出現(xiàn)粟粒樣大小腫塊，皮色正常，一月來腫塊逐漸增大至綠豆樣大小，近來皮色紅，右眼下瞼處復起粟粒樣大小腫塊，患兒無哭鬧，晨起眼眵較多，曾就診于兒童醫(yī)院，建議手術切除，家長考慮患兒年幼，未行手術，選擇保守治療，遂來本院就診?？滔拢弘p眼下瞼各見一腫塊，色紅，無哭鬧，無發(fā)熱惡寒，無鼻塞流涕，納食欠佳，平素偏食，喜食肉類，寐尚安，小便正常，大便2～3日1次，質硬。查體：雙眼下瞼結膜充血，下眼瞼紅，左側下瞼可觸及一綠豆大小硬核，右眼下瞼可觸及一粟粒大小硬核，皮色紅；形體偏瘦，咽充血，扁桃體未見腫大，心肺（－）；舌紅，苔黃。中醫(yī)診斷：胞生痰核；辨證為脾胃積熱兼風熱上攻證；治法：疏風清熱解毒，活血化痰散結；處方：普濟消毒飲加減，具體藥物為：黃連 3 g，金銀花 10 g，連翹 10 g，升麻 3 g，陳皮10 g，防風 6 g，白芷 6 g，當歸 10 g，皂角刺 6 g，浙貝母 10 g，炒白芍 10 g，赤芍 10 g，厚樸 10 g，焦山楂10 g，蒲公英 10 g，甘草 4 g。7 劑，1 劑/日，每劑煎100～150 mL 左右，分 3～5次口服。

2016年12月13日復診：患兒雙眼下瞼紅腫明顯消退，硬核未見明顯縮小，查體雙側瞼結膜充血較前減輕，下瞼發(fā)紅減輕，舌紅，苔薄黃，效不更方，前方繼服14劑。

2016年12月27日3診：患兒雙眼下瞼輕度發(fā)紅，兩側下瞼硬核均較前縮小，左眼縮小明顯，眼眵分泌較前減少，納食一般，大便每日1次，質稍硬，舌紅，苔薄白。上方去胡黃連、防風、白芍，加玄參10 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2017年1月10日4診：患兒雙眼下瞼皮色正常，兩眼下瞼硬核不顯，眼眵分泌正常，納寐正常，大便日2次，質軟；查體：雙眼下瞼結膜無明顯充血，皮色正常，左眼下瞼可觸及小米粒大小硬核，右眼下瞼未觸及硬核；咽部無充血，舌淡紅，苔薄白。經治療，患兒雙眼硬核基本消失，治療期間未見反復，病愈，考慮本病復發(fā)與脾胃虛弱相關，予后續(xù)調理脾胃功能，以健脾理氣，化痰散結為法，具體方藥如下：太子參10 g，炒白術10 g，茯苓10 g，生薏苡仁 15 g，藿香 6 g，佩蘭 6 g，當歸 6 g，赤芍 10 g，玄參10 g，浙貝母 10 g，六神曲 10 g，蘇梗 10 g，蒲公英10g，甘草 4g。14 劑，每日 1 劑，水煎服，100～150mL，分3～5次口服。

本例患兒及家屬依從性強，治療積極，故可充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，患兒前后服藥近2月，隨訪2月，病情告愈，未見復發(fā)。

2 討論

2.1 西醫(yī)對本病的認識 西醫(yī)認為本病可能由慢性結膜炎或瞼緣炎導致瞼板腺分泌阻滯引起，也可能與皮脂腺和汗腺分泌功能旺盛或維生素A缺乏，造成腺上皮組織過度角化，阻塞排出管道，腺體分泌物潴留形成無菌性慢性肉芽腫性炎癥有關。本病病程較長，多發(fā)于小兒或青壯年，有自愈的可能。對于本病的治療，早期可局部熱敷，較小的囊腫可進行病灶局部激素注射促進腫塊消散；對于不能自愈、腫塊較大影響外觀及視力者可手術治療[1]。有研究顯示本病誘發(fā)與飲食及生活衛(wèi)生習慣有關，如偏食肉類、愛揉眼、便秘、暴飲暴食、飲水少、性格暴躁等，和眼部的結、角膜病及過敏性疾病無明顯關系[2]，因此在預防方面，需養(yǎng)成小兒良好的飲食及生活衛(wèi)生習慣，做到均衡飲食，注意用眼衛(wèi)生。本病積極治療預后良好，若治療不及時延誤病情，可影響眼部外觀及視力。

2.2 中醫(yī)對本病的認識 胞生痰核病名見于《眼科知易》，后歷代醫(yī)家又稱其為脾生痰核、目疣、痰核等，如《目經大成·痰核》云“艮廓內生一核，大如芡實，按之堅而不痛，只外觀不雅，間亦有生于下瞼者，……翻轉眼胞，必有形跡，一圓一點，色紫或黃”。在中醫(yī)五輪學說，眼瞼為肉輪，在臟屬脾，故《審視瑤函》將眼瞼疾病歸之于中醫(yī)脾病[3]。對于本病的病機，《審視瑤函·脾生痰核癥》認為“凡是脾生痰核，痰火結滯所成”。在本病的治療方面，大部分醫(yī)家從脾虛痰蘊論治，劉鑫等[3]以健脾養(yǎng)胃、行瘀散滯為法，以四君子湯加減治療；祁寶玉教授自擬小兒散霰通用方治療本病[4]。郭建玲等[5]從“肝常有余”、“脾常不足”的生理特點及肝脾之間生理病理聯(lián)系，運用健脾養(yǎng)肝、疏肝健脾、補脾瀉肝法，擬歸芍六君子湯、柴芍六君子湯加減治療；徐榮謙教授則從小兒體稟少陽、“肝常有余”的生理特點出發(fā)，認為小兒情緒急躁易激惹，導致肝疏泄功能失常，少陽樞機不利，氣郁化火，肝經有熱，循經上犯，發(fā)為本病，故治療以清肝明目、散結消腫為法[6]。亦有醫(yī)家運用中醫(yī)外治法如外用膏藥、針刺等治療本病，如頡瑞萍應用兩樣膏治療本病收效良好[7]；李正祥自述針刺耳尖、耳垂放血并針刺脾俞治療本病療效頗佳[8]。

通過多年臨床經驗，李教授認為本病發(fā)病與脾胃積熱密切相關。生理方面，小兒為稚陰稚陽之體，形氣未充，易于感邪，感邪后易于化熱；小兒“脾常不足”，不能節(jié)制飲食，易于損傷脾胃。地域方面，南京地處南方、長江中下游地帶，環(huán)境濕熱，脾胃易于為濕邪所困；另外，近年來，小兒的飲食結構亦發(fā)生變化，人工喂養(yǎng)（牛奶、奶粉）代替母乳，偏食肉類、油炸食品，挑食等因素，使小兒偏于陽熱體質；綜上內外因素，使得小兒脾胃功能失調，蘊熱生痰，瘀熱互結，循脾胃經絡，流注胞瞼脈絡，漸生痰核。故治療上初起注重清脾胃積熱，化痰散結，后期注重健運脾胃，防其復發(fā)。亦有研究顯示本病的復發(fā)與脾胃虛弱有關[9]。

2.3 選方用藥分析 普濟消毒飲出自《東垣試效方》，卷9論述本方“治大頭天行，初覺憎寒體重，次傳頭面腫盛，目不能開，上喘，咽喉不利，口渴舌燥”；《醫(yī)方集解》分析本方：“此手太陰、少陰、足少陽、陽明藥也，芩、連苦寒，瀉心肺之熱為君，玄參苦寒，橘紅苦辛，甘草甘寒，瀉火補氣為臣，連翹、薄荷、鼠黏辛苦而平，板藍根甘寒，馬勃、白僵蠶苦平，散腫消毒定喘為佐，升麻、柴胡苦平，行少陽陽明二經之陽氣不得伸，桔梗辛溫，為舟楫，不令下行，為載也”。李教授認為用本方加減可治療上中焦實熱之證。結合本例患兒臨床癥狀，辨證為脾胃積熱兼風熱上攻之證，故可應用普濟消毒飲加減治療。方中黃連苦寒清瀉脾胃積熱，金銀花甘寒，善清熱解毒，兩者共為君藥；“結者散之”，然單用清熱解毒之品，則恐寒折脾胃，痰瘀難消，腫結不散，又以當歸、赤芍、白芍、陳皮、浙貝母辛散之品行氣化痰、活血通絡，共為臣藥；白芷、防風相配疏風通滯散結，使熱毒從外透解；皂角刺通行經絡，散結潰堅；蒲公英、連翹解毒消腫散結，均為佐藥；升麻升散陽熱之邪，寓“火郁發(fā)之”之意，并可載諸藥上行；甘草清熱解毒，調和諸藥；兩者共為使藥；方中升麻、當歸、黃連亦暗含清胃散清胃涼血之意。本方于清熱解毒、活血消痰中，佐以透表、行氣、升散之品，對本病初起療效顯著。一、二診之后患兒熱邪漸散，減少清熱藥，加重化痰散結之品，加用玄參，與浙貝母合用寓“消瘰丸”之意消腫散結。待病情轉愈后擬健運脾胃，調整脾胃功能鞏固病情。

在臨證加減上，若小兒伴有發(fā)熱，可加入柴胡、石膏清解少陽陽明之邪；若口干多飲、口氣重，可加用黃芩、六神曲清脾胃之熱，消食導滯；若目赤腫痛明顯，可酌加夏枯草、龍膽草等清瀉肝經火熱；若伴有咽部腫痛者，可加用板藍根解毒利咽；若患兒腫塊較大、紅腫不顯，可減少清熱解毒之品，加用海藻、昆布、牡蠣等消痰散結之品；若小兒舌尖紅，夜寐欠安，考慮心火偏盛，可加入淡竹葉清心火。

3 小結

中醫(yī)藥治療本病方法多樣，無論內服外用均可達到滿意療效，并可以減少病情復發(fā)。結合地域及小兒的生理病理特點，總結了李江全教授治療本病的思路，從脾胃積熱的病機出發(fā)，先清解后健運，標本兼顧，在臨床實踐中取得了良好的療效。此外還介紹了其他醫(yī)家治療本病的方法，希望能為臨床治療本病提供可資借鑒的資料及思路。

[1] 葛 堅.眼科學·眼瞼病[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:7.

[2] 官月秋,陳 婷.小兒霰粒腫發(fā)病的相關因素分析[A].第三屆全球華人眼科學術大會暨中華醫(yī)學會第十一屆全國眼科學術大會論文匯編[C].北京:2006.

[3] 劉 鑫,趙 迪,馬麗娜.小兒脾病淺談[A].第九屆全國中西醫(yī)結合眼科學術交流會暨第八次東北亞國際眼科學術會議[C].哈爾濱：2010.

[4] 王 雁,祁寶玉,周 劍.祁寶玉治療小兒霰粒腫經驗[J].北京中醫(yī)藥,2012,31(4):280-281.

[5] 郭建玲,余鳳慈,梁淑貞.從肝脾論治小兒霰粒腫的探討[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(18):67-68.

[6] 曹明璐,徐榮謙.單純中藥治療小兒瞼板腺囊腫驗案1則[J].北京中醫(yī)藥大學學報,2013,20(1):56-57

[7] 頡瑞萍.中藥外治兒童霰粒腫36例[J].中醫(yī)兒科雜志,2007,3(5):43-44.

[8] 李正祥.霰粒腫的針刺治療探討[J].陜西中醫(yī)學院學報,1995,18(2):24-24.

[9] 郭建玲,余鳳慈.小兒霰粒腫的復發(fā)與脾氣虛相關關系的探討[J].中醫(yī)藥學刊,2005,23(8):1530-1531.