糖尿病腎病患者血液透析中低血糖管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

曲立枝

（內(nèi)蒙古赤峰市赤峰學(xué)院第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

糖尿病腎病（DN）為糖尿病常見慢性并發(fā)癥，有復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，當(dāng)前尚未明確。若未及時(shí)診治DN患者會(huì)向腎病末期發(fā)展，導(dǎo)致尿潴留、動(dòng)脈高血壓及微量白蛋白尿等，甚至出現(xiàn)腎功能衰竭。調(diào)查稱[1]慢性腎功能衰竭主要致病因素為DN，其占比為27.7%。糖尿病患者多存在蛋白合成障礙、肥胖及水腫等現(xiàn)象，即使體型適中腎功能也會(huì)嚴(yán)重受損，為此臨床提出對(duì)DN患者應(yīng)盡早開展血液透析治療。但應(yīng)用無糖透析液時(shí)小分子溶質(zhì)葡萄糖會(huì)滲出，且大量保留大分子胰島素，故而導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]其發(fā)生率約為20%。但上述癥狀不明顯，導(dǎo)致治療被延誤，為此DN患者在接受血液透析治療時(shí)醫(yī)護(hù)人員需強(qiáng)化低血糖管理。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)為當(dāng)前臨床應(yīng)用廣泛的手段，注重環(huán)節(jié)與過程的質(zhì)量控制，可增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量。為具體探討PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在DN血液透析低血糖管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)選取患者72例，詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次研究對(duì)象來源于我院2015年8月至2016年8月收治的糖尿病腎病血液透析患者72例，隨機(jī)分組，對(duì)照組36例中20例為男性，16例為女性，年齡為45～78歲，平均（54.8±6.3）歲；觀察組36例中19例為男性，17例為女性，年齡為47～76歲，平均（55.4±7.2）歲。兩組在一般資料上對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 一般方法：兩組患者均接受血液透析治療，3次/周，透析時(shí)間每次應(yīng)＞4 h。應(yīng)用日機(jī)裝血透機(jī)，合理調(diào)節(jié)溫度，1.5 m2為透析膜面積，經(jīng)由血管內(nèi)瘺將血管通路建立出來，控制血流量為每分鐘250～300 mL，透析液應(yīng)用碳酸氫鹽無糖透析液，每分鐘500 mL為其流量。對(duì)照組患者開展常規(guī)低血糖管理，于血透前遵醫(yī)囑常規(guī)注射餐前胰島素，上機(jī)前護(hù)士需評(píng)估患者，飲食及消化道不適感為評(píng)估重點(diǎn)；血透期間對(duì)病情變化予以密切觀察，重點(diǎn)觀察有無低血糖癥狀。若患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)即刻應(yīng)用血糖儀對(duì)手指末梢血糖予以檢測(cè)，若血糖值不超過3.9 mmol/L靜注40～60 mL 50%葡萄糖注射液，且協(xié)助醫(yī)師處理。15 min后再次監(jiān)測(cè)患者血糖，對(duì)血糖值變化予以觀察。透析期間提供1碗蔬菜與1個(gè)肉包。觀察組采用PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，具體如下：

1.2.1 P（計(jì)劃）：對(duì)開始透析、透析2 h及完成透析時(shí)血糖予以監(jiān)測(cè)，開展數(shù)據(jù)分析，將血透期間血糖變化規(guī)律找出。而后將干預(yù)前后血液透析期間低血糖情況與發(fā)生次數(shù)等資料收集起來，以降低低血糖發(fā)生率，對(duì)PDCA管理模式的有效性予以驗(yàn)證。

1.2.2 D（實(shí)施）：①醫(yī)師將規(guī)范的胰島素減停方案制定出來，具體有以下3類：三餐前注射超短效或短效胰島素，血透前一餐餐前胰島素停用，此為A類；三餐前給予超短效或短效、睡前長(zhǎng)效或中效胰島素注射，將血透前一餐餐前胰島素停用，此為B類；早晚餐前給予混合胰島素注射，早餐前劑量減少1/3，此為C類。②將DN患者血透期間低血糖防治流程制定出來并落實(shí)：結(jié)合低血糖收集資料可知高發(fā)期為透析開始后2～3 h，為此明確透析2 h時(shí)為干預(yù)時(shí)間點(diǎn)。對(duì)照組透析2 h監(jiān)測(cè)血糖，均值為5.21 mmol/L，基于此且與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，實(shí)驗(yàn)組2 h便提前開展低血糖干預(yù)，結(jié)合患者實(shí)際可鼓勵(lì)進(jìn)食，若無法進(jìn)食則靜注50%葡萄糖，結(jié)合患者血糖對(duì)劑量予以明確。血透全程若患者發(fā)生低血糖反應(yīng)需即刻測(cè)量血糖，靜注40～60 mL 50%葡萄糖注射液且通知醫(yī)師。③進(jìn)食：報(bào)道稱[3]無糖透析液葡萄糖丟失量約為5.5 g/h，據(jù)此患者于透析2 h時(shí)應(yīng)合理進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)餐，如1瓶牛奶和1個(gè)肉包，同時(shí)在血透室需將方糖這一應(yīng)急食物準(zhǔn)備好，18～20 g為其含糖量。④強(qiáng)化透析期間健康宣教：對(duì)患者進(jìn)食情況予以密切關(guān)注，對(duì)不進(jìn)食、少言寡語及術(shù)后禁食者予以重點(diǎn)關(guān)注，避免出現(xiàn)無癥狀低血糖。病區(qū)護(hù)士對(duì)心力衰竭或高血鉀等需臨時(shí)透析者需交班于血透護(hù)士，予以重點(diǎn)關(guān)注。同時(shí)還需強(qiáng)化健康宣教，告知透析期間低血糖預(yù)防要點(diǎn)，叮囑隨身攜帶含糖食物，且將飲食指南手冊(cè)發(fā)放給患者，輔助將優(yōu)良的飲食習(xí)慣構(gòu)建出來。

1.2.3 C（檢查）：定期對(duì)護(hù)士新流程落實(shí)情況予以觀察，病區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)內(nèi)容為胰島素注射與培訓(xùn)，醫(yī)師定期檢查醫(yī)囑實(shí)施情況。

1.2.4 A（處理）：完成上述低血糖管理干預(yù)后對(duì)兩組透析期間低血糖發(fā)生率予以統(tǒng)計(jì)和比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：主要應(yīng)用軟件SPSS21.0對(duì)上述數(shù)據(jù)開展統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料表示方法為n（%），組間用卡方檢驗(yàn)開展比較，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組透析前均無低血糖現(xiàn)象。對(duì)照組透析開始2 h內(nèi)1例發(fā)生低血糖（2.7%），觀察組同樣為1例（2.7%），對(duì)比P＞0.05，χ2=0.23；透析2～4 h內(nèi)對(duì)照組5例發(fā)生低血糖（13.9%），觀察組1例（2.7%），對(duì)比P＜0.05，χ2=4.16；透析結(jié)束時(shí)對(duì)照組4例發(fā)生率低血糖（11.1%），觀察組0例，對(duì)比P＜0.05，χ2=4.05。

3 討 論

終末期DN患者在接受血液透析時(shí)低血糖發(fā)生高，其誘因多樣，研究稱[4-5]透析時(shí)維持DN患者血糖水平在6.1～7.0 mmol/L范圍內(nèi)可有效預(yù)防低血糖。DN患者腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性降低，機(jī)體被高血糖刺激后會(huì)將腎臟局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性提升，導(dǎo)致DN病情加重，且不利于為終末期DN患者殘余腎功能提供保護(hù)。單獨(dú)應(yīng)用含糖透析液雖然可在一定程度上防治低血糖，但儲(chǔ)存難度大且易被細(xì)菌污染，加之透析室低溫配置與瞬時(shí)配置的可操作性被限制，為此本組采用無糖透析液與透析時(shí)靜注葡萄糖聯(lián)合方案。同時(shí)采用PDCA模式開展低血糖管理，如輔助患者將優(yōu)良的飲食習(xí)慣構(gòu)建出來，透析前減少胰島素劑量或停用，透析2 h干預(yù)，護(hù)士密切關(guān)注，強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)等，以此控制低血糖發(fā)生情況，本組結(jié)果證實(shí)該管理模式效果優(yōu)良，可有效減少DN患者血液透析期間低血糖發(fā)生情況，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 張榮花,施玉明,詹月妹,等.糖尿病腎病透析日血糖變化特點(diǎn)與低血糖風(fēng)險(xiǎn)控制[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2016,7(18):44-46.

[2] 馬群華,周勤,李潔,等.FOCUS- PDCA模式在維持性血液透析的糖尿病腎病患者低血糖管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2016,32(12):901-904.

[3] 莊秀云,張蕾.糖尿病腎病患者血液透析中低血糖管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[J].糖尿病新世界,2016,19(18):92-93.

[4] 陳亞璞.糖尿病腎病患者血液透析中低血糖管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)觀察[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志,2016,1(1):52-53.

[5] 柴劍麗,吳春燕,王文娟,等.糖尿病腎病患者血液透析中低血糖管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(2):170-174.