急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生急性心力衰竭的臨床特點(diǎn)

王艷飛 解俊敏 董 斌 賈新未 潘煥軍 趙文萍

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河北 保定 071000)

急性心肌梗死(AMI)是嚴(yán)重威脅健康的疾病，具有發(fā)病突然、病死率高的特點(diǎn)〔1〕，盡管溶栓劑、β-受體阻斷劑、雙重抗血小板、他汀類和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物的應(yīng)用，提高了患者的生存率〔2〕。但是，2010年全球冠心病死亡人數(shù)仍占總死亡率的15%〔3〕。12 h內(nèi)對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)進(jìn)行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是國(guó)際上治療STEMI的首選治療方法〔4,5〕。PCI作為臨床急診救治AMI患者的措施已為大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)所支持。但部分患者急診行PCI后會(huì)出現(xiàn)心力衰竭加重的現(xiàn)象，影響患者血流動(dòng)力學(xué)并可能導(dǎo)致支架內(nèi)急性血栓形成，本文對(duì)AMI急診行PCI的患者進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年2月至2015年5月在河北大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科診斷為STEAMI〔6〕并住院治療的患者186例，心力衰竭加重患者32例，男18例，女14例；年齡36～72歲；合并2型糖尿病(T2DM)24例，高血壓8例，血脂異常30例，吸煙22例。術(shù)前心功能Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)3例。心電圖提示前壁心肌梗死6例，廣泛前壁心肌梗死11例，下壁心肌梗死5例，后壁心肌梗死4例，復(fù)合壁心肌梗死6例。

1.2冠狀動(dòng)脈病變數(shù)量的定義 左主干病變：左主干狹窄≥50%。單支病變：一支冠狀動(dòng)脈或其主要分支狹窄程度≥50%。雙支病變：兩支冠狀動(dòng)脈或其主要分支狹窄程度≥50%。三支病變：三支冠狀動(dòng)脈或其主要分支狹窄程度≥50%。

1.3觀察指標(biāo) 觀察AMI急診PCI術(shù)后心力衰竭加重患者的性別、年齡，合并T2DM、高血壓、血脂異常、吸煙、梗死血管閉塞時(shí)間、梗死血管的重要性、非梗死血管病變程度、側(cè)支循環(huán)、造影劑用量、邊支閉塞和損傷程度、再灌注損傷情況、緩血流及無(wú)再流等情況。

2 結(jié) 果

32例PCI術(shù)后急性心力衰竭加重患者，均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，年齡>55歲合并T2DM患者更易出現(xiàn)心力衰竭加重；<55歲患者梗死血管更易累及前降支并出現(xiàn)心力衰竭加重。32例PCI術(shù)后心力衰竭加重患者，梗死相關(guān)血管閉塞≥4 h 23例(71.88%)， 梗死相關(guān)血管為前降支19例(59.38%)，單支病變9例(28.13%)，雙支病變11例(34.38%)，三支病變7例(21.88%)，左主干病變5例(15.63%)，側(cè)支循環(huán)不良18例(56.25%)，造影劑≥200 ml 22例(68.75)%，存在邊支閉塞和損傷24例(75.00%)，發(fā)生緩血流或無(wú)再流17例(53.13%)，故梗死血管閉塞時(shí)間、梗死血管重要性、非梗死血管病變程度、側(cè)支循環(huán)不良、邊支血管閉塞和損傷等均可誘發(fā)急性心力衰竭。造影劑用量、血容量增加、再灌注損傷、緩血流、無(wú)再流也是引起急性心力衰竭的重要因素。

3 討 論

早期再灌注是AMI最有效的治療方法之一〔7〕。PCI主要采用微創(chuàng)方式通過(guò)球囊機(jī)械性擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈管腔，應(yīng)用支架改善狹窄血管的管腔直徑，以增加遠(yuǎn)端血流灌注，但機(jī)械性的擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致血管斑塊破裂、內(nèi)膜撕裂、斑塊碎屑脫落、微血栓形成，激活血小板凝血功能，并使病變部位血管的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)。研究提示血運(yùn)重建治療可以改善患者的左心室收縮功能，隨訪1年發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者心功能得到顯著改善〔8〕。有研究顯示，急診PCI術(shù)后會(huì)增加部分患者住院心力衰竭發(fā)生率〔9，10〕。但針對(duì)急診PCI術(shù)后24 h內(nèi)患者心衰加重的研究報(bào)道罕見。以下情況均可導(dǎo)致患者術(shù)后心力衰竭加重：精神緊張導(dǎo)致交感神經(jīng)激活；造影劑造成冠狀動(dòng)脈缺血疊加和血容量增加；介入器材對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的影響；支架和球囊導(dǎo)致邊支血管閉塞和損傷；術(shù)中器械損傷導(dǎo)致血栓形成及微循環(huán)的障礙〔11〕；血管開通后再灌注損傷和再灌注心律失常；緩血流和無(wú)再流；血栓被擠壓到血管遠(yuǎn)端或其他血管；梗死血管閉塞時(shí)間長(zhǎng)；梗死血管重要；非梗死血管病變重；梗死血管提供側(cè)支循環(huán)；非梗死血管已經(jīng)閉塞。本臨床回顧資料顯示PCI術(shù)后心力衰竭加重患者較多，可能與納入標(biāo)準(zhǔn)寬松有關(guān)。綜上，對(duì)AMI患者進(jìn)行PCI以開通冠狀動(dòng)脈恢復(fù)血流再灌注，術(shù)后發(fā)生心力衰竭加重的因素較多，術(shù)者一定要對(duì)有高危因素的患者采取針對(duì)性預(yù)防措施，積極治療臨床相關(guān)疾病，系統(tǒng)分析冠狀動(dòng)脈血管狹窄及病變情況，并在PCI操作中減少對(duì)冠狀動(dòng)脈及分支血管的副損傷，減少或避免PCI術(shù)后出現(xiàn)急性心力衰竭或心力衰竭加重，增加患者的臨床安全性。

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7周志宏,邢 波,林德洪.急診PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的預(yù)后影響因素〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2015;35(16):4543-6.

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