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    運(yùn)脾調(diào)胃方改善風(fēng)濕病胃腸反應(yīng)的臨床經(jīng)驗(yàn)

    2018-01-24 06:20:14
    中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2018年16期
    關(guān)鍵詞:抗風(fēng)濕風(fēng)濕病消化道

    1. 湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410007; 2 重慶市中醫(yī)院風(fēng)濕病科,重慶 400021

    風(fēng)濕性疾病泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的一組疾病[1],其發(fā)病機(jī)制是淋巴細(xì)胞對(duì)機(jī)體組織或細(xì)胞的病理性免疫應(yīng)答,從而導(dǎo)致組織的損傷[2-3]。由于其發(fā)病基礎(chǔ)是自身免疫性,因此治療上需使用免疫抑制劑。臨床上常用甲氨蝶呤、來氟米特等,這類藥物療效明顯,但胃腸道反應(yīng)也較為突出;另外風(fēng)濕病本身也可累及胃腸道出現(xiàn)胃腸不適,二者均可導(dǎo)致部分患者不能耐受抗風(fēng)濕藥物,甚至影響患者后續(xù)治療。因此,如何減輕風(fēng)濕病患者的消化道反應(yīng)是臨床亟待解決的問題。

    1 風(fēng)濕病胃腸反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制

    風(fēng)濕病和抗風(fēng)濕藥均可影響消化道,其中風(fēng)濕病引起胃腸道損害的機(jī)制主要為免疫復(fù)合物在胃腸道血管壁的沉積,從而導(dǎo)致缺血和微血栓形成而出現(xiàn)消化道反應(yīng)[4]??癸L(fēng)濕藥在治療風(fēng)濕病的同時(shí),也對(duì)消化道產(chǎn)生一些不良反應(yīng),其中常見的反應(yīng)有胃痛、反酸、噯氣、惡心、食欲不振等。如秦玉雪[5]觀察發(fā)現(xiàn)服用甲氨蝶呤的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中有84.93%出現(xiàn)不同程度的消化道癥狀。談超等[6]也觀察到抗風(fēng)濕藥的不良反應(yīng)以消化道反應(yīng)為主。 Segarra等[7]在對(duì)27名使用環(huán)孢素聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療進(jìn)行了5年隨訪,發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)1年治療后,胃腸道副作用的發(fā)生率高達(dá)33.3%,由此可見抗風(fēng)濕藥誘導(dǎo)的消化道反應(yīng)極其普遍。不同抗風(fēng)濕藥導(dǎo)致消化道反應(yīng)的誘發(fā)機(jī)制不同,如甲氨蝶呤導(dǎo)致的消化道黏膜損害與細(xì)胞因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子等多種因素有關(guān)[8];環(huán)磷酰胺可引起消化道黏膜的損傷,進(jìn)而使腸上皮嗜鉻細(xì)胞釋放5-羥色胺,作用于迷走神經(jīng)的5-羥色胺3受體,或通過興奮化學(xué)感受器傳遞遞質(zhì),作用于嘔吐中樞而引起消化道反應(yīng)[9];嗎替麥考酚酯進(jìn)入體內(nèi)水解為霉酚酸,經(jīng)膽汁排入腸道,代謝產(chǎn)物霉酚酸酰基葡萄糖苷酸通過誘導(dǎo)IL-1β、IL-6、IL-8等炎癥因子的釋放而引起消化道反應(yīng)[8]。

    2 風(fēng)濕病胃腸反應(yīng)的病因病機(jī)

    中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)濕病屬于“痹證”,是肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛的一類疾病,其病因主要為風(fēng)寒濕邪。正如《素問》言:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”,其中濕邪是風(fēng)濕病發(fā)病的重要因素。脾為后天之本,氣血生化之源,主肌肉四肢,清代吳鞠通《溫病條辨·濕》謂:“脾主濕土之質(zhì),為受濕之區(qū),故中焦?jié)褡C最多”。濕邪易困脾胃而引起胃腸道癥狀,其原因多為正氣不足(脾胃虛弱),濕困脾胃導(dǎo)致氣機(jī)升降失常,脾氣不升、胃氣不降,故見腹脹、嘔吐、痞滿等癥,因此風(fēng)濕病胃腸反應(yīng)的基本病機(jī)是脾虛不運(yùn),升降失調(diào)。早期濕邪較重,胃腸道癥狀較重,表現(xiàn)為惡心、嘔吐、脘痞、腹脹、腹痛、苔白膩、脈沉等。病程日久,或抗風(fēng)濕藥的應(yīng)用損傷脾胃氣陰,可出現(xiàn)腹痛隱隱、反酸、舌紅苔少,脈細(xì)數(shù)等。筆者跟師門診,臨床觀察發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕病患者胃腸道反應(yīng)多見,吳斌主任抓住基本病機(jī),以運(yùn)脾調(diào)胃方為基礎(chǔ),臨證化裁,有效改善胃腸道癥狀,并有助于患者完成抗風(fēng)濕藥物的治療療程,治療效果。

    3 運(yùn)脾調(diào)胃方組方及化裁

    針對(duì)風(fēng)濕病的胃腸道癥狀,吳斌主任擬定運(yùn)脾調(diào)胃方,處方如下:黨參30 g ,炒白術(shù)15 g,茯苓 15 g,香附15 g,紫蘇葉15 g,大腹皮15 g ,姜半夏10 g,牡蠣30 g,隔山撬 30 g,六神曲15 g。由于本病病機(jī)為脾虛失運(yùn),升降失調(diào)所致,故方中黨參、炒白術(shù)、茯苓取四君子湯之意健脾助運(yùn);香附疏肝理氣,紫蘇行氣寬中,助脾氣升清;大腹皮下氣寬中,姜半夏降逆止嘔,兩藥合用,降胃氣;四藥配合,一升一降,相得益彰,配伍牡蠣抑酸止痛,隔山撬、六神曲消食化積。諸藥共奏運(yùn)脾調(diào)胃、升清降濁之功效。臨證加減吳斌主任主要從以下四方面切入。一是看舌苔厚薄:苔厚膩則以藿香20 g、白豆蔻10 g芳香化濕,苔少則以北沙參30 g、麥冬15 g益氣養(yǎng)陰,二是辨病位在脾、胃,以納差為主要表現(xiàn)者,病位在胃,加炒山楂15 g;若能食,食后腹脹,病位在脾,加健脾之山藥30 g、扁豆15 g。三是辨胃之和降:胃氣上逆則加用佛手15 g,砂仁10 g等。四是辨脾胃寒熱,胃痛喜溫喜按,偏寒者加高良姜15 g,黃芪30 g;口干口臭喜冷飲,偏熱者加石膏30 g,知母15 g。

    4 病案舉例

    4.1 病案1 患者徐某,女,75歲。因多關(guān)節(jié)腫痛5年,伴胃腸不適6月,于外院確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。服用甲氨蝶呤、來氟米特、雷公藤等藥物半年以上,因不能耐受藥物所致消化道反應(yīng),口服蘭索拉唑,療效欠佳,無法堅(jiān)持治療,關(guān)節(jié)腫痛反復(fù),于2018年2月22日來我院尋求中醫(yī)治療,現(xiàn)癥見:胃脘痞悶,納差,噯氣,四肢乏力,腹中腸鳴,大便稀溏,小便可,舌淡胖苔白膩,脈滑。辨證:脾虛夾濕證,處方:黨參30 g,炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,香附15 g,紫蘇葉15 g,姜半夏10 g,牡蠣30 g,隔山撬30 g,六神曲15 g,黃芪45 g,炒山楂15 g,藿香20 g,石榴皮15 g,豬苓15 g,車前子15 g。5劑,水煎服。

    二診:2018年3月1日?;颊呶鸽淦?、納差較前好轉(zhuǎn),仍有噯氣,食后腹脹,四肢乏力,腸鳴減少,大便仍偏稀,小便可,舌脈同前。濕邪漸去,脾運(yùn)待復(fù),守上方去藿香、豬苓,加山藥30 g,佛手15 g。5劑,水煎服。

    三診:2018年3月12日?;颊吒锌谏愿?,胃腸不適癥狀明顯好轉(zhuǎn),二便可,舌淡胖苔薄白,脈細(xì)。脾運(yùn)漸復(fù),胃郁化熱,上方去牡蠣、石榴皮、車前子,加蘆根15 g。5劑,水煎服。此后根據(jù)患者的不同兼證,以運(yùn)脾調(diào)胃方化裁,間斷調(diào)理,能堅(jiān)持服用抗風(fēng)濕藥物,類風(fēng)濕病情控制良好。

    按語:本例患者因難以耐受抗風(fēng)濕藥物副作用,出現(xiàn)一系列胃腸癥狀,無法堅(jiān)持抗風(fēng)濕治療,導(dǎo)致病情反復(fù)。初診考慮脾虛不運(yùn),水濕內(nèi)停;脾不升清,胃不降濁,故脘痞、納差、腹脹等;水濕內(nèi)停則大便稀、腹中腸鳴;結(jié)合舌脈辨證為脾虛夾濕證。故治宜益氣健脾,和胃滲濕。方以運(yùn)脾調(diào)胃方加減,加藿香芳香化濕;豬苓、車前子利水滲濕;石榴皮澀腸止瀉;炒山楂和胃消食;乏力明顯加黃芪益氣健脾。二診濕邪減輕,食后腹脹,脾運(yùn)待復(fù),故加山藥健脾,佛手和胃降逆。三診口稍干,既是脾氣漸復(fù),又兼有胃中郁熱,故加蘆根,胃腸功能逐漸恢復(fù)。本例患者中醫(yī)調(diào)理胃腸功能,西醫(yī)抗風(fēng)濕治療,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),從而較好地控制了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情。

    4.2 病案2 患者王某,女,48歲,因多關(guān)節(jié)疼痛4年余,伴胃腸癥狀3月,于外院確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。規(guī)律應(yīng)用甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺等藥物治療2年以上,因胃腸道副反應(yīng)于2017年9月7日來我院門診求助于中醫(yī)治療?,F(xiàn)癥見:胃脘隱痛,喜冷飲,呃逆,乏力,舌紅少苔,脈沉細(xì)。辨證:氣陰兩虛證。處方:黨參30 g ,炒白術(shù)15 g,茯苓 15 g,香附15 g,紫蘇葉 15 g,大腹皮15 g,姜半夏10 g,牡蠣30 g,隔山撬30 g,六神曲15 g,北沙參30 g,麥冬15 g,知母15 g。10劑,水煎服。

    二診:2017年9月21日?;颊咴V胃腸癥狀緩解,時(shí)有反酸,舌淡紅苔薄黃,脈細(xì)弦。守上方去麥冬,加炒梔子15 g,10劑,水煎服。

    三診諸癥緩解,患者以本方加減間斷服用,隨訪半年,病情穩(wěn)定。

    按語:本例患者病程日久,損傷脾胃氣陰,脾氣虛則運(yùn)化失調(diào),故見乏力、呃逆、食欲欠佳,肝胃陰虛則見反酸,舌紅少苔,故辨證為氣陰兩虛證,予以益氣養(yǎng)陰、健脾調(diào)胃治療,方以運(yùn)脾調(diào)胃方合參麥飲加減。前者調(diào)整脾胃氣機(jī),后者益氣養(yǎng)陰,一診后癥狀緩解,二診見反酸,脈細(xì)弦,為肝郁犯胃,予炒梔子清肝。二診諸癥好轉(zhuǎn),后以運(yùn)脾調(diào)胃方加減調(diào)理,病情穩(wěn)定。臨床上類似本例的氣陰兩虛證較為常見,多因抗風(fēng)濕類藥物損傷引起,也可因病程長(zhǎng)而耗氣傷陰。

    5 小結(jié)

    在目前風(fēng)濕病的治療中,免疫抑制劑不可或缺,然而其在發(fā)揮療效的同時(shí),也存在著多種副作用,其中消化道反應(yīng)較為常見。中醫(yī)認(rèn)為,免疫抑制劑屬于攻伐類藥物,在祛邪的同時(shí)易損傷人體正氣。脾胃為后天之本,氣血生化之源,人體的機(jī)能活動(dòng)有賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微的滋養(yǎng),脾運(yùn)化水谷精微的功能正常,臟腑、四肢百骸等均能受到濡養(yǎng),則生理活動(dòng)正常。故在治療當(dāng)中應(yīng)時(shí)刻注意顧護(hù)脾胃。吳鞠通認(rèn)為:“治中焦如衡,非平不安”。運(yùn)脾調(diào)胃方是調(diào)理中焦氣機(jī)升降的有效方劑,可明顯緩解免疫抑制劑胃腸道反應(yīng)。值得臨床進(jìn)一步研究。

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