• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    重癥醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀與未來(lái)

    2018-01-24 01:31:41秦英智
    天津醫(yī)藥 2018年6期
    關(guān)鍵詞:危重膿毒癥容量

    秦英智

    重癥醫(yī)學(xué)是研究任何損傷或疾病導(dǎo)致機(jī)體向死亡發(fā)展過(guò)程中的特點(diǎn)和規(guī)律,并對(duì)患者進(jìn)行救治的學(xué)科。該學(xué)科重點(diǎn)是對(duì)危重患者實(shí)施監(jiān)護(hù)、對(duì)器官功能低下或衰竭臟器實(shí)施器官支持,使患者在保證氧輸送和維持器官功能條件下贏得去除病因的時(shí)間。由于有完整的學(xué)術(shù)內(nèi)涵與自身特點(diǎn),重癥醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件、搶救危重患者不可替代的專業(yè)學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)科是年輕的學(xué)科,30多年來(lái)監(jiān)護(hù)、器官支持等臨床實(shí)踐的快速發(fā)展,已經(jīng)建立了重癥感染、重癥呼吸、重癥心臟、重癥腎臟和重癥神經(jīng)等10多個(gè)亞???。近年來(lái),隨著對(duì)疾病病理生理學(xué)研究的深入,機(jī)械通氣、血液凈化等臨床實(shí)踐的普及,數(shù)以萬(wàn)計(jì)的危重癥合并多器官功能失常(MODS)的患者得以救治,并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)前,科技手段與人工智能的應(yīng)用使臨床醫(yī)生可迅速獲得大量、深層次的患者機(jī)體信息,通過(guò)大數(shù)據(jù)分析了解到更真實(shí)的疾病發(fā)展過(guò)程,為制定實(shí)施個(gè)體化的救治方案,提供精準(zhǔn)搶救治療措施奠定了基礎(chǔ)。

    1 膿毒癥的研究

    重癥感染引起的膿毒癥仍是危重患者死亡的主要原因之一,其發(fā)病率與病死率仍居高不下。深入探討膿毒癥的發(fā)病機(jī)制,有效地評(píng)估和干預(yù)、早期診斷和防控感染是治療膿毒癥的關(guān)鍵。1991年首次提出膿毒癥共識(shí)(Sepsis 1.0),10年后發(fā)布第2次共識(shí)(Sepsis 2.0);2015年發(fā)布了第3次國(guó)際共識(shí)(Sepsis 3.0),重新定義了膿毒癥和膿毒性休克。

    目前Sepsis 3.0對(duì)膿毒癥的定義是由感染引起的宿主反應(yīng)調(diào)節(jié)失常,導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。新定義廢棄了全身性炎癥反應(yīng)與嚴(yán)重膿毒癥階段,將膿毒癥休克定義為膿毒癥的一個(gè)子集;反映了面對(duì)感染必須早期識(shí)別和宿主特異表達(dá)調(diào)節(jié)功能紊亂雙重概念。本質(zhì)上是更好地將患者分類并進(jìn)行臨床試驗(yàn)。新定義沒(méi)有改變?cè)\斷和早期的管理。然而,Sepsis 3.0并不完善,因?yàn)榇蟛糠中畔?lái)源于發(fā)達(dá)國(guó)家,qSOFA(quick SOFA)尚需臨床驗(yàn)證;同時(shí)臨床上存在過(guò)度診斷、過(guò)度使用廣譜抗生素和多重耐藥菌的發(fā)生,有惡化成本效益的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

    當(dāng)今,Sepsis 3.0對(duì)膿毒癥的早期診斷仍是國(guó)內(nèi)外所關(guān)注的話題,未來(lái)基因診斷結(jié)合現(xiàn)有生物標(biāo)志物的大數(shù)據(jù)分析是膿毒癥診斷的研究方向,以期做到及時(shí)、準(zhǔn)確診斷。對(duì)潛在膿毒癥早期診斷并及時(shí)干預(yù)以提高膿毒癥救治水平仍有很長(zhǎng)的路要走。

    2 急性腎損傷(AKI)與腎臟替代治療(RRT)的應(yīng)用

    膿毒癥導(dǎo)致的AKI是ICU常見(jiàn)的危重并發(fā)癥(發(fā)病率45%~70%);盡管血液濾過(guò)設(shè)備與治療方法明顯改善,但AKI患者的住院時(shí)間和病死率仍沒(méi)有明顯改善。AKI常合并器官功能失常,如心衰、呼吸功能衰竭等,需要血液濾過(guò)。目前尚無(wú)治療AKI的特效藥物,主要方法是腎支持,常采用RRT。

    當(dāng)今RRT應(yīng)用的模式、劑量、時(shí)機(jī)尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。最近回顧性研究表明RRT可增加AKI進(jìn)展為慢性腎?。–KD)和終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn),因此對(duì)需要長(zhǎng)期透析或腎移植的患者需特別關(guān)注。今后應(yīng)對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制進(jìn)一步研究,以努力降低RRT病死率。研究表明膿毒癥導(dǎo)致AKI不僅涉及膿毒癥,同時(shí)包括各種原因?qū)е碌腁KI,包括微循環(huán)灌注異常、腎小管上皮細(xì)胞與代謝功能失常和炎癥變化等。因此臨床不僅關(guān)注診斷,更要關(guān)注AKI的發(fā)生及預(yù)后,提高患者的生存質(zhì)量。近年來(lái)AKI的相關(guān)診斷標(biāo)志物不斷豐富,如能將多種診斷標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用,對(duì)早期診斷AKI很有價(jià)值,但尚需進(jìn)一步研究。在AKI的治療方面RRT的時(shí)機(jī)仍需個(gè)體化,2016急性透析質(zhì)量倡議組織(ADQI)專家共識(shí)中雖然已經(jīng)有精準(zhǔn)的RRT方案,但仍需大樣本的研究加以印證。

    3 呼吸衰竭與機(jī)械通氣

    3.1 呼吸支持管理和機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷(VILI) 經(jīng)過(guò)20多年對(duì)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的研究,機(jī)械通氣是給予呼吸衰竭患者生命支持的有效手段。但由于機(jī)械通氣并不符合患者生理,同時(shí)因患者疾病存在異質(zhì)性,故機(jī)械通氣模式、設(shè)定參數(shù)尚未確定。目前對(duì)ARDS實(shí)施保護(hù)性通氣的研究證據(jù)僅限于小潮氣量(VT)、俯臥位通氣(PP)和肌松劑的應(yīng)用。VILI主要病理生理機(jī)制是壓力損傷和容量損傷,導(dǎo)致VILI的原因并非是氣道平臺(tái)壓過(guò)高和高VT,主要原因是跨肺壓(Ptp)或VT與功能殘氣量(FRC)的比值升高。此外,應(yīng)力與應(yīng)變導(dǎo)致的肺損傷可見(jiàn)于所有應(yīng)用機(jī)械通氣的患者,應(yīng)力反映肺膨脹壓力變化,應(yīng)變是VT或氣道壓差(?PAW)與FRC的比值確定的,反映肺容量變化(?V)。

    3.2 機(jī)械通氣過(guò)程中測(cè)定食管壓(Pes) 為準(zhǔn)確了解重癥ARDS患者的肺平臺(tái)壓,還需測(cè)定Pes。Pes可用于解析呼吸系統(tǒng)的膨脹壓,即肺和胸壁的彈性回縮壓。使用Pes替代胸膜壓(Ppl)是最近提出的,是用吸氣末屏氣(EITP)設(shè)定VT,用呼氣末屏氣(EETP)設(shè)定呼氣末正壓通氣(PEEP)的一種方法;跨肺驅(qū)動(dòng)壓是EITP與EETP的壓力差,是肺實(shí)質(zhì)損傷的重要指標(biāo)。肺泡過(guò)度膨脹更依賴肺膨脹的力量,而并非氣道平臺(tái)壓。以Pes為導(dǎo)向的EETP、EITP監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)重癥ARDS的機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置很有科學(xué)價(jià)值。近年來(lái)機(jī)械通氣從理念到臨床都有很大進(jìn)展,但仍不完善,尚需臨床大樣本的研究證實(shí)。

    3.3 體外氣體交換的應(yīng)用 近年來(lái)呼吸支持進(jìn)展很快,對(duì)機(jī)械通氣不能改善氧合的患者可應(yīng)用體外氣體交換裝置改善通氣與氧合,包括體外膜氧合(ECMO)、體外二氧化碳去除(ECCO2R),上述方法已被推薦為重癥ARDS患者的挽救性治療措施,而且臨床已經(jīng)取得一定效果。靜脈-靜脈ECMO(V-vECMO)作為機(jī)械通氣治療急性低氧性呼吸衰竭的挽救治療方法,其指征與時(shí)機(jī)尚無(wú)定論,目前仍以生理參數(shù)的惡化作為依據(jù)[如氧合指數(shù)(P/F index)<80 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa]。目前重癥ARDS患者使用ECMO缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù),同時(shí)ECMO有諸多合并癥,因此應(yīng)在全面評(píng)估利弊基礎(chǔ)上慎重考慮實(shí)施。

    3.4 機(jī)械通氣未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì) 機(jī)械通氣的應(yīng)用更趨符合患者對(duì)通氣、氧合的需求,呼吸監(jiān)護(hù)更容易發(fā)現(xiàn)患者病理生理的改變;機(jī)械通氣模式是以機(jī)器人閉環(huán)智能模式為主;VILI檢測(cè)更加科學(xué)化、人性化;信息化融入到機(jī)械通氣;精準(zhǔn)化、同質(zhì)化的機(jī)械通氣應(yīng)用水平;以Pes為導(dǎo)向的EETP、EITP監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)重癥ARDS參數(shù)設(shè)置有較強(qiáng)的科學(xué)性。改善困難脫機(jī)的管理理念;減輕重癥醫(yī)護(hù)人員的工作壓力。

    4 容量復(fù)蘇與血流動(dòng)力學(xué)

    4.1 危重患者血流動(dòng)力學(xué)變化與容量監(jiān)測(cè) 危重患者常發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,是導(dǎo)致MODS的重要原因。預(yù)測(cè)容量反應(yīng)容易了解血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因;心血管系統(tǒng)是密閉管路,一般情況下心輸出量(CO)等于靜脈回流量(VR),但在心功能低下及機(jī)械通氣條件下VR不等于CO。由于血流動(dòng)力學(xué)對(duì)容量復(fù)蘇的反應(yīng)具有不確定性以及液體負(fù)荷可帶來(lái)肺水腫的危險(xiǎn),若接受機(jī)械通氣的患者人-機(jī)協(xié)調(diào),VT適當(dāng),用呼吸變異指標(biāo)替代每搏量(SV)是床旁預(yù)測(cè)容量反應(yīng)能力的最佳選擇。存在自主呼吸的患者可采用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(PLR)等簡(jiǎn)單的方法來(lái)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)。此外,臨床上經(jīng)常面對(duì)的各種參數(shù)是靜態(tài)的,不能提供確鑿依據(jù)。而患者的身體狀況如呼吸狀況、應(yīng)用正性肌力藥物以及不同的監(jiān)護(hù)裝置均可影響血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測(cè)定,需要予以注意。

    4.2 功能性血流動(dòng)力學(xué) 因靜態(tài)性監(jiān)測(cè)指標(biāo)存在局限性,臨床上出現(xiàn)了新的評(píng)價(jià)循環(huán)容量的指標(biāo),即功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。它是以呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)心肺相互作用為基本原理,將心室每搏量的周期性變化程度為衡量指標(biāo),以此預(yù)測(cè)和評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)對(duì)液體負(fù)荷的反應(yīng)性,進(jìn)而通過(guò)循環(huán)容量狀態(tài)判斷血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)方式。功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)相應(yīng)的指標(biāo)稱為功能性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(FHP)。這些參數(shù)反映某一時(shí)間段內(nèi)血容量、血壓或血流速等靜態(tài)參數(shù)的變異情況,應(yīng)用動(dòng)態(tài)的參數(shù)能預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)液體治療的反應(yīng)性;然而,絕大部分FHP只能應(yīng)用于控制性機(jī)械通氣且無(wú)心律失常的患者。

    4.3 功能性血流動(dòng)力學(xué)局限性 功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)主要用于竇性心律患者,因?yàn)槿绻颊叽嬖谛穆墒С?,每次心跳時(shí)動(dòng)脈壓、SV、主動(dòng)脈血流會(huì)有很大的差異,也就無(wú)法測(cè)量這些變量因呼吸周期性變化產(chǎn)生的變化趨勢(shì)。而對(duì)于有自主呼吸或存在自主通氣動(dòng)作的患者,脈壓變化值(?PP)和右心房壓(RAP)都不能很好地預(yù)測(cè)患者的呼吸運(yùn)動(dòng),因?yàn)椴煌腣T也會(huì)影響這些參數(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值和預(yù)測(cè)閾值,?PP在VT至少為8 mL/kg時(shí)才可作為機(jī)械通氣患者的液體反應(yīng)性的可靠預(yù)測(cè)因子。另外,呼吸頻率(RR)對(duì)FHP也存在影響,在高RR(30~40次/min)時(shí),每搏量變異率(SVV)及其衍生參數(shù)的預(yù)測(cè)能力均明顯受到影響,但此時(shí)腔靜脈指數(shù)仍可以預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。需要注意的是,在開(kāi)胸手術(shù)中這些參數(shù)不能預(yù)測(cè)患者的液體反應(yīng)性,是因?yàn)樵陂_(kāi)胸條件下,胸內(nèi)壓不受機(jī)械通氣影響,相應(yīng)的這些參數(shù)也就失去了預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的能力。

    4.4 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用 血流動(dòng)力學(xué)有助于確定治療方向,通過(guò)生理指標(biāo)發(fā)現(xiàn)具體的治療目標(biāo),繼而選擇治療方法。通過(guò)相應(yīng)目標(biāo)值的連續(xù)變化,對(duì)治療方法進(jìn)行限定和定量調(diào)整。血流動(dòng)力學(xué)的其他參數(shù),如血壓、CO、動(dòng)脈血氧含量可直接反映機(jī)體某個(gè)部位發(fā)生的病理改變及程度,提示應(yīng)采取相應(yīng)的治療方法,但指標(biāo)不提示治療的強(qiáng)度以及要達(dá)到何種程度才能滿足組織的代謝需求。功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有效地將治療方法與滿足組織代謝要求結(jié)合起來(lái)。危重患者在機(jī)械通氣時(shí),有設(shè)定容量、壓力諸多干擾因素,單一的檢測(cè)容量指標(biāo)很難準(zhǔn)確評(píng)估前負(fù)荷,此時(shí)還需增加檢測(cè)反映組織代謝的指標(biāo)及混合靜脈血氧飽和度或中心靜脈氧飽和度;但現(xiàn)在評(píng)估容量反應(yīng)尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)確地評(píng)估危重患者的容量狀態(tài)時(shí)去除干擾因素是至關(guān)重要的。

    5 小結(jié)

    本文重點(diǎn)敘述ICU常見(jiàn)的難點(diǎn)問(wèn)題,重癥醫(yī)學(xué)涉及的難點(diǎn)問(wèn)題還有很多:如鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)用的意義與方法、營(yíng)養(yǎng)支持在危重患者的評(píng)估與實(shí)施、合理使用抗生素、無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用與管理、超聲在重癥患者的診斷價(jià)值等;其中很多研究尚在進(jìn)行中,很多問(wèn)題需多學(xué)科合作才能研究深化。本期重癥專題我們特邀國(guó)內(nèi)在相應(yīng)領(lǐng)域科研、臨床工作方面做出突出成績(jī)的部分專家闡述最新進(jìn)展,以饗讀者。

    猜你喜歡
    危重膿毒癥容量
    臍靜脈置管在危重新生兒救治中的應(yīng)用
    俯臥位通氣對(duì)36例危重型COVID-19患者的影響
    血清IL-6、APC、CRP在膿毒癥患者中的表達(dá)及臨床意義
    膿毒癥的病因病機(jī)及中醫(yī)治療進(jìn)展
    膿毒癥早期診斷標(biāo)志物的回顧及研究進(jìn)展
    床旁介入超聲在老年危重患者中的初步應(yīng)用
    SnO2納米片容量異常行為的新解釋
    147例危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的臨床分析
    2015年上半年我國(guó)風(fēng)電新增并網(wǎng)容量916萬(wàn)千瓦
    風(fēng)能(2015年8期)2015-02-27 10:15:12
    2015年一季度我國(guó)風(fēng)電新增并網(wǎng)容量470萬(wàn)千瓦
    風(fēng)能(2015年5期)2015-02-27 10:14:46
    亚洲全国av大片| 久久国产精品大桥未久av| 久久久欧美国产精品| 90打野战视频偷拍视频| 在线观看一区二区三区激情| 国产深夜福利视频在线观看| 精品亚洲成a人片在线观看| 成年av动漫网址| 国产精品国产三级国产专区5o| 爱豆传媒免费全集在线观看| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 99精品久久久久人妻精品| 国产成人av教育| 高清av免费在线| 久久久国产一区二区| www.精华液| 99国产精品99久久久久| 国产精品1区2区在线观看. | 午夜激情av网站| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 亚洲av男天堂| 超色免费av| 欧美日韩成人在线一区二区| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 中文字幕人妻熟女乱码| 亚洲熟女精品中文字幕| 亚洲熟女精品中文字幕| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 亚洲中文字幕日韩| 久久久水蜜桃国产精品网| 免费人妻精品一区二区三区视频| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 丝袜脚勾引网站| 日韩视频在线欧美| 国产黄色免费在线视频| 久久热在线av| 亚洲专区中文字幕在线| 久久中文字幕一级| 色综合欧美亚洲国产小说| 国产在视频线精品| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 狠狠狠狠99中文字幕| 各种免费的搞黄视频| 一本大道久久a久久精品| 亚洲成人免费av在线播放| 亚洲av电影在线进入| 黄色片一级片一级黄色片| 国产99久久九九免费精品| 老汉色∧v一级毛片| 亚洲成av片中文字幕在线观看| 国产精品成人在线| 中国国产av一级| 一级a爱视频在线免费观看| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 国产人伦9x9x在线观看| 午夜视频精品福利| 黄色视频,在线免费观看| 精品一区二区三区四区五区乱码| 国产精品久久久久成人av| 91成人精品电影| 久久中文字幕一级| 各种免费的搞黄视频| av不卡在线播放| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 久久人妻福利社区极品人妻图片| 夫妻午夜视频| 亚洲精品国产区一区二| 精品久久久久久久毛片微露脸 | 9热在线视频观看99| 亚洲国产看品久久| 久久精品亚洲av国产电影网| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 久久99一区二区三区| 国产男女内射视频| 美女视频免费永久观看网站| 国产精品av久久久久免费| 99热网站在线观看| 又黄又粗又硬又大视频| 一区二区三区精品91| 色综合欧美亚洲国产小说| 曰老女人黄片| 99精品欧美一区二区三区四区| 国产av又大| 久久青草综合色| 亚洲精品国产av蜜桃| 一二三四社区在线视频社区8| 国产黄频视频在线观看| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 老熟女久久久| av网站免费在线观看视频| 久久久精品94久久精品| 黄色 视频免费看| 国产欧美亚洲国产| 首页视频小说图片口味搜索| 一级a爱视频在线免费观看| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 国产av又大| 91精品国产国语对白视频| 久久人人97超碰香蕉20202| 午夜福利免费观看在线| 亚洲avbb在线观看| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 亚洲久久久国产精品| 中文字幕人妻熟女乱码| 欧美性长视频在线观看| 精品乱码久久久久久99久播| 午夜老司机福利片| 免费日韩欧美在线观看| 1024香蕉在线观看| 人人妻人人澡人人看| 热re99久久国产66热| 国产视频一区二区在线看| 丝袜在线中文字幕| 欧美久久黑人一区二区| 男男h啪啪无遮挡| 搡老熟女国产l中国老女人| 超碰成人久久| 极品少妇高潮喷水抽搐| 国产精品自产拍在线观看55亚洲 | 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 国产在线一区二区三区精| 成年动漫av网址| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区 | 成人国语在线视频| 丁香六月欧美| 亚洲三区欧美一区| 国产又色又爽无遮挡免| 国产黄色免费在线视频| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 99国产精品一区二区三区| 老熟女久久久| 国产欧美日韩精品亚洲av| 波多野结衣一区麻豆| 黑人欧美特级aaaaaa片| 超碰成人久久| 亚洲精品国产av蜜桃| 精品一区二区三卡| 亚洲,欧美精品.| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 欧美日韩福利视频一区二区| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 欧美国产精品va在线观看不卡| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 成年动漫av网址| 国产亚洲精品久久久久5区| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 国产成人免费观看mmmm| 亚洲情色 制服丝袜| 高清视频免费观看一区二区| 麻豆国产av国片精品| 中文字幕av电影在线播放| 亚洲少妇的诱惑av| 天堂中文最新版在线下载| 国产片内射在线| 不卡一级毛片| 丝袜美腿诱惑在线| 久久国产精品人妻蜜桃| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 久久久国产成人免费| 91九色精品人成在线观看| 91字幕亚洲| 黄色视频不卡| 一级毛片电影观看| 极品少妇高潮喷水抽搐| 啪啪无遮挡十八禁网站| 99久久99久久久精品蜜桃| 欧美97在线视频| 亚洲美女黄色视频免费看| 亚洲av成人一区二区三| av视频免费观看在线观看| 成人黄色视频免费在线看| 咕卡用的链子| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 国产一区二区在线观看av| a 毛片基地| 国产一区二区三区综合在线观看| 日韩有码中文字幕| 高清在线国产一区| 欧美国产精品va在线观看不卡| 欧美av亚洲av综合av国产av| 99re6热这里在线精品视频| 天堂中文最新版在线下载| 国产成人啪精品午夜网站| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 亚洲av电影在线进入| 法律面前人人平等表现在哪些方面 | 80岁老熟妇乱子伦牲交| 国产麻豆69| 亚洲欧美清纯卡通| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 两人在一起打扑克的视频| 黑人操中国人逼视频| 男女无遮挡免费网站观看| 欧美日韩视频精品一区| 97人妻天天添夜夜摸| 亚洲国产日韩一区二区| 亚洲国产中文字幕在线视频| 成年av动漫网址| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 美国免费a级毛片| 1024香蕉在线观看| 久久这里只有精品19| 亚洲一区中文字幕在线| 亚洲男人天堂网一区| 国产又色又爽无遮挡免| 日韩有码中文字幕| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 亚洲国产日韩一区二区| 一级片'在线观看视频| 999久久久精品免费观看国产| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 成人三级做爰电影| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 亚洲中文av在线| 中文字幕色久视频| 老司机在亚洲福利影院| 久久精品人人爽人人爽视色| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 亚洲精品成人av观看孕妇| 十八禁网站免费在线| 午夜老司机福利片| 欧美日韩av久久| 在线精品无人区一区二区三| 99热网站在线观看| 亚洲精品成人av观看孕妇| 女人久久www免费人成看片| 日韩中文字幕视频在线看片| 亚洲专区中文字幕在线| 男女边摸边吃奶| 亚洲 欧美一区二区三区| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 中文字幕高清在线视频| 国产又色又爽无遮挡免| 桃花免费在线播放| 老汉色∧v一级毛片| 叶爱在线成人免费视频播放| 国精品久久久久久国模美| 国产精品久久久av美女十八| 午夜老司机福利片| 亚洲精品国产区一区二| 美女大奶头黄色视频| 我的亚洲天堂| 精品视频人人做人人爽| 热99re8久久精品国产| 欧美日韩精品网址| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 国产高清videossex| 成人国产一区最新在线观看| 亚洲五月婷婷丁香| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 国产精品久久久久成人av| 国产不卡av网站在线观看| 人人妻人人澡人人看| 欧美精品啪啪一区二区三区 | 国产97色在线日韩免费| 国产一级毛片在线| 永久免费av网站大全| 真人做人爱边吃奶动态| 欧美黄色片欧美黄色片| 老司机午夜福利在线观看视频 | 我要看黄色一级片免费的| 久久av网站| 国产区一区二久久| 动漫黄色视频在线观看| 电影成人av| 亚洲成人手机| 亚洲久久久国产精品| 国产精品 欧美亚洲| 十八禁高潮呻吟视频| 制服诱惑二区| 热re99久久精品国产66热6| 永久免费av网站大全| 国产免费一区二区三区四区乱码| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 久久午夜综合久久蜜桃| 久热这里只有精品99| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 少妇 在线观看| a级片在线免费高清观看视频| 亚洲国产av影院在线观看| 手机成人av网站| 亚洲视频免费观看视频| 777米奇影视久久| 日韩欧美国产一区二区入口| 亚洲天堂av无毛| 精品福利观看| 欧美在线一区亚洲| 老司机亚洲免费影院| 老司机影院毛片| 黄色怎么调成土黄色| 久久精品国产亚洲av香蕉五月 | 日韩制服骚丝袜av| 久久人人97超碰香蕉20202| 成人手机av| 97精品久久久久久久久久精品| 免费观看av网站的网址| 日韩免费高清中文字幕av| 国产在线视频一区二区| 亚洲av男天堂| 午夜激情av网站| 亚洲男人天堂网一区| 日韩制服骚丝袜av| 亚洲熟女毛片儿| 欧美精品人与动牲交sv欧美| a 毛片基地| 精品免费久久久久久久清纯 | 久久久久久久精品精品| 男女床上黄色一级片免费看| 淫妇啪啪啪对白视频 | 大码成人一级视频| 天天影视国产精品| 狂野欧美激情性xxxx| 亚洲精品一区蜜桃| 老司机午夜十八禁免费视频| 精品人妻1区二区| 制服诱惑二区| 老司机亚洲免费影院| 日本五十路高清| 国产精品久久久久久精品古装| 免费观看av网站的网址| 青春草亚洲视频在线观看| 91字幕亚洲| 18在线观看网站| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 精品人妻在线不人妻| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 亚洲专区国产一区二区| 五月开心婷婷网| 国产亚洲欧美精品永久| 成年av动漫网址| 欧美在线一区亚洲| 看免费av毛片| 两个人免费观看高清视频| 亚洲专区中文字幕在线| 国产伦人伦偷精品视频| 看免费av毛片| 日本欧美视频一区| 18在线观看网站| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 视频区欧美日本亚洲| 亚洲色图综合在线观看| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 久久综合国产亚洲精品| 亚洲成av片中文字幕在线观看| 两个人看的免费小视频| 国产欧美日韩精品亚洲av| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 国产一区二区三区综合在线观看| 窝窝影院91人妻| 一二三四社区在线视频社区8| 久久久久久久久免费视频了| 国产欧美日韩精品亚洲av| 人人澡人人妻人| 免费在线观看完整版高清| 精品人妻在线不人妻| 亚洲av男天堂| 天天影视国产精品| 午夜久久久在线观看| 亚洲国产看品久久| 国产精品欧美亚洲77777| 欧美黑人精品巨大| 国产精品一区二区在线不卡| 99re6热这里在线精品视频| 黄色a级毛片大全视频| 国产欧美日韩一区二区三 | 国产精品熟女久久久久浪| 日本a在线网址| 免费日韩欧美在线观看| 美女大奶头黄色视频| 精品福利观看| 国产成人影院久久av| 水蜜桃什么品种好| a在线观看视频网站| 亚洲熟女毛片儿| 成人手机av| 亚洲精品国产区一区二| 黄色片一级片一级黄色片| 丝瓜视频免费看黄片| 热99re8久久精品国产| 日韩欧美国产一区二区入口| 亚洲精品乱久久久久久| 欧美在线黄色| 免费av中文字幕在线| 考比视频在线观看| 91老司机精品| 国产亚洲欧美在线一区二区| 人妻人人澡人人爽人人| 永久免费av网站大全| 午夜激情av网站| 1024视频免费在线观看| 妹子高潮喷水视频| 黄色片一级片一级黄色片| 乱人伦中国视频| av片东京热男人的天堂| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 国产男人的电影天堂91| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 国产激情久久老熟女| 人妻 亚洲 视频| 欧美少妇被猛烈插入视频| 亚洲精品一二三| 我的亚洲天堂| 一个人免费在线观看的高清视频 | 黄色视频不卡| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 久久人妻熟女aⅴ| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 精品福利永久在线观看| 国产亚洲一区二区精品| 免费在线观看黄色视频的| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 国产97色在线日韩免费| h视频一区二区三区| 正在播放国产对白刺激| 亚洲国产日韩一区二区| 搡老熟女国产l中国老女人| 亚洲精品中文字幕一二三四区 | 国产不卡av网站在线观看| 久久久久久久久免费视频了| 国产精品.久久久| 午夜91福利影院| 亚洲精品中文字幕一二三四区 | 蜜桃在线观看..| 我的亚洲天堂| 老司机影院毛片| av不卡在线播放| 亚洲精华国产精华精| 性色av一级| 99热国产这里只有精品6| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 高清av免费在线| 热99久久久久精品小说推荐| 国产99久久九九免费精品| 精品久久久久久久毛片微露脸 | 亚洲av电影在线进入| 我要看黄色一级片免费的| 久久久久久久久久久久大奶| 欧美日韩黄片免| 99久久国产精品久久久| 啦啦啦免费观看视频1| 黑人猛操日本美女一级片| 人妻一区二区av| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 俄罗斯特黄特色一大片| 黄色视频在线播放观看不卡| 欧美精品一区二区免费开放| 99国产极品粉嫩在线观看| 亚洲国产欧美在线一区| 黄片小视频在线播放| 日日夜夜操网爽| 国产精品av久久久久免费| 欧美日韩av久久| 亚洲av国产av综合av卡| 国产精品99久久99久久久不卡| 亚洲中文av在线| 黄色视频,在线免费观看| 精品少妇久久久久久888优播| 欧美午夜高清在线| 欧美少妇被猛烈插入视频| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 亚洲全国av大片| 国产欧美日韩一区二区精品| 亚洲熟女毛片儿| 久久精品亚洲av国产电影网| 韩国高清视频一区二区三区| 免费人妻精品一区二区三区视频| 丰满饥渴人妻一区二区三| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 脱女人内裤的视频| a级片在线免费高清观看视频| 美女扒开内裤让男人捅视频| 国产又爽黄色视频| 狂野欧美激情性xxxx| 国产精品久久久人人做人人爽| 精品国内亚洲2022精品成人 | 超碰97精品在线观看| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 久久久久久久久免费视频了| 久久中文字幕一级| 一边摸一边做爽爽视频免费| 精品国产一区二区久久| 亚洲国产看品久久| 免费在线观看日本一区| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 69精品国产乱码久久久| 国产成人系列免费观看| 国产精品一区二区免费欧美 | 97精品久久久久久久久久精品| 中文字幕人妻熟女乱码| 欧美97在线视频| 淫妇啪啪啪对白视频 | 国产免费视频播放在线视频| 成年美女黄网站色视频大全免费| 激情视频va一区二区三区| 少妇人妻久久综合中文| 午夜免费观看性视频| 日日夜夜操网爽| 久久精品国产亚洲av高清一级| 国产亚洲一区二区精品| 最新在线观看一区二区三区| 久久天堂一区二区三区四区| 亚洲av片天天在线观看| 1024视频免费在线观看| 老熟女久久久| 国产高清videossex| 久久精品人人爽人人爽视色| av免费在线观看网站| 欧美日韩福利视频一区二区| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 日日夜夜操网爽| 国产福利在线免费观看视频| 欧美 日韩 精品 国产| 91麻豆av在线| 久久久水蜜桃国产精品网| 国产精品熟女久久久久浪| 久久九九热精品免费| 免费黄频网站在线观看国产| 久久久久久久久免费视频了| 黄频高清免费视频| 日韩一区二区三区影片| 欧美精品一区二区免费开放| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| 在线精品无人区一区二区三| 国产精品偷伦视频观看了| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 老司机影院成人| 亚洲av日韩在线播放| 一边摸一边做爽爽视频免费| 亚洲天堂av无毛| 国产日韩欧美亚洲二区| 国产成人欧美在线观看 | 国产精品欧美亚洲77777| 亚洲中文av在线| 国产精品99久久99久久久不卡| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 国产av一区二区精品久久| 亚洲中文日韩欧美视频| 18禁黄网站禁片午夜丰满| avwww免费| 男男h啪啪无遮挡| 1024视频免费在线观看| 极品少妇高潮喷水抽搐| 久久综合国产亚洲精品| 狠狠狠狠99中文字幕| 老司机靠b影院| 午夜激情久久久久久久| 女人久久www免费人成看片| av免费在线观看网站| 老司机午夜十八禁免费视频| 国产91精品成人一区二区三区 | 亚洲欧美色中文字幕在线| 精品国产乱子伦一区二区三区 | 12—13女人毛片做爰片一| 国产亚洲欧美精品永久| 性高湖久久久久久久久免费观看| 少妇 在线观看| 桃花免费在线播放| 91精品三级在线观看| 国产老妇伦熟女老妇高清| 精品国产乱码久久久久久小说| 久久精品国产亚洲av香蕉五月 | 啦啦啦在线免费观看视频4| 中文字幕人妻丝袜制服| 欧美 日韩 精品 国产| 国产精品 欧美亚洲| 亚洲性夜色夜夜综合| 妹子高潮喷水视频| 亚洲avbb在线观看| 视频区欧美日本亚洲| 亚洲欧美激情在线| 欧美黄色淫秽网站| 亚洲国产日韩一区二区| 国产精品免费视频内射| 十分钟在线观看高清视频www| 国产欧美日韩精品亚洲av| 老司机在亚洲福利影院| 亚洲av男天堂| 国产欧美日韩精品亚洲av| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 色婷婷av一区二区三区视频| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 欧美激情久久久久久爽电影 | 国产成人免费无遮挡视频| 免费看十八禁软件| 欧美av亚洲av综合av国产av| 丁香六月欧美| 十八禁人妻一区二区| 国产日韩欧美在线精品| 91精品国产国语对白视频| 超色免费av| 男人添女人高潮全过程视频| 国产成人精品久久二区二区免费| 国产精品成人在线| 一区福利在线观看| 黑人操中国人逼视频| 制服诱惑二区| 两个人免费观看高清视频| 亚洲欧美清纯卡通| 操出白浆在线播放| 亚洲,欧美精品.| a级毛片黄视频| 操美女的视频在线观看| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 少妇 在线观看| av又黄又爽大尺度在线免费看| 久久久国产精品麻豆| 久久久久久免费高清国产稀缺| √禁漫天堂资源中文www|