從最新指南看良性陣發(fā)性位置性眩暈診療的臨床實踐*

劉博

自2006年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會和《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》編委會發(fā)布《良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign positional paroxysmal vertigo, BPPV)的診斷依據和療效評估》[1](以下簡稱2006版指南)指南以來，國內廣大臨床工作者逐漸對這種臨床最為常見的外周性前庭疾病有了基本的認識，進而表現出巨大的熱情和更多的關注。從全國范圍看，診療水平有了較大幅度提升，相關的臨床研究和診斷設備研發(fā)在逐漸開展；隨著人民健康意識的提高和醫(yī)學知識的普及，“耳石癥”已經成為與眩暈相關的最“流行”的疾病。

雖然我們對BPPV的診療水平有所提高，但在臨床工作中仍存在一些困惑和爭議，也存在對這種常見疾病的泛化和淺識現象；為此，修訂一部更符合臨床工作的實用指南非常必要。因此2017年，以2006版指南為基礎，參考2015年Barany學會前庭疾病分會委員會的《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷指南》[2]，結合循證醫(yī)學證據水平分級為依據的方法，以推薦強度為標準的新版指南《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南》[3](以下簡稱2017版指南)發(fā)布了。

1 與國際接軌同步修訂指南，規(guī)范專業(yè)術語和診斷流程

10年來，尤其是近3年以來，有關BPPV研究的中文論著有明顯增加趨勢，可見臨床醫(yī)生對此病的關注度越來越高。但在檢出率增高的同時帶來的問題卻是臨床診斷的準確性和治療的有效性上存在差異，因此，強調對BPPV的規(guī)范性診治極為重要。首先，2015年Barany學會的《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷指南》主要涉及BPPV的臨床診斷，包括位置試驗的檢查操作、各型BPPV的診斷標準，而且特別注重一些細節(jié)以及臨床注意事項的描述；其診斷標準既包括與體位變化相關的位置性眩暈或頭暈的持續(xù)時間，也包括位置誘發(fā)試驗時出現的特征性眼震，更為重要的是該指南強調在做出BPPV診斷時，必須要排除其他疾病的鑒別診斷要點[2]；基于此，才可將BPPV分為兩大類和八個亞型，繼而給出治療方向。因此，針對這種臨床最為常見的眩暈疾病給出非常明確的診斷流程和層次非常重要。由于眩暈患者的自我感覺不一致、就醫(yī)習慣不盡相同、對疾病的認識水平存在差異，因此患者的就診路徑比較分散，張祎[4]曾于2010年的研究中指出，BPPV患者的首診科室分布于神經內科、耳鼻喉科、骨科、綜合內科、普外科、心內科以及中醫(yī)科、眼科和社區(qū)醫(yī)院等，從發(fā)病到獲得確診的時間約為1～3個月，以耳鼻喉科為首診科室的患者只占40%。因此，2017版BPPV指南首先從規(guī)范定義入手進行修訂，以便促使相關學科的臨床醫(yī)師能從最基本的病史采集開始規(guī)范臨床的醫(yī)療行為和診斷程序。從定義不難看出，BPPV是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現的外周性前庭疾病，常具有自限性、易復發(fā)的特點。通過修改，強化了臨床醫(yī)生在病史問診中必須遵循的實質性內容和特定性的位置改變內涵。同年，美國耳鼻咽喉頭頸外科學會(The American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery，AAO)也發(fā)表了BPPV臨床應用指南(升級版)[5](以下簡稱2017版美國指南)。該指南是在2008年美國指南的基礎上，結合8年內的2項臨床實踐指南和20個系統(tǒng)評價以及27個隨機對照試驗進行的修訂，強調該指南適用于所有臨床醫(yī)生(有可能診斷和管理患者的醫(yī)生)。改版的目的是為了提高BPPV診斷的效率和準確率，以減少BPPV的復發(fā)并減少未明確診斷的不良事件出現，降低診斷費用；同時也是為了最大限度地減少不必要的復診，最大限度地提高患者的生活質量等等。2017版美國指南對有爭議的臨床問題進行了具體分析并強調循證依據，對一些不明確的論題暫不做討論；同時針對確診BPPV疾病給出了明確的處置流程圖，是一份適用于18歲以上患者的臨床應用指南，具有很強的臨床可操作性。同時針對在鑒別診斷中可能運用到的其他檢查技術給予了明確的描述，例如，對何時選擇影像學檢查、前庭功能檢查等給予了明確指導；特別指出對于治療失敗者要進行仔細的前庭功能評估、認真的鑒別診斷和其他必要的深入檢查。Kim等[6]曾于2014年指出，因位置變化可引起頭暈加重的疾病很多，例如：腦卒中、前庭神經炎、前庭性偏頭痛、梅尼埃病等臨床常見疾病，因此在鑒別診斷中一定要強調聽力學檢查，其意義在于排除(或伴發(fā)的)其他耳科疾病，如：梅尼埃病等。聽力學檢查中最基本的當屬純音測聽，因其特有的定量與定性特點，可為位置性眩暈的鑒別診斷提供重要的信息，在眩暈疾病診斷與鑒別診斷中屬十分重要的實驗室檢查項目。因此，只有對診療環(huán)節(jié)中的每一個細節(jié)都引起足夠的重視，既要了解疾病的相似點，也要了解不同特點；既要熟練掌握各種疾病的診斷標準，也要掌握聽力學的相關知識，才能甄別現象與本質的差異，達到確診的目的，防止誤判發(fā)生。加強診斷規(guī)范意味著遵循指南完成合乎規(guī)范的醫(yī)療行為，因此，從接診開始，塑造良好的臨床思維習慣無疑是十分重要的。我們在臨床診斷時不僅要依賴典型的臨床癥狀及特殊的體位檢查，也要結合潛伏期短及有疲勞性的前庭性眼震特點；要注重確定發(fā)病的側別、部位和誘因；由此，才可做到符合規(guī)范的準確診斷，才能給出合理的治療方案。總之，2017版BPPV診斷及治療指南較2006年版指南更具整體性，是與國際接軌的指南；是一份源于實踐、具備臨床可操作性的指南。注重位置性眩暈的鑒別診斷是臨床思維習慣養(yǎng)成的關鍵，借助其他實驗室檢查技術，綜合考量方能做出明確的診斷；同時，基于患者個體條件，規(guī)劃合理的治療方案才是最終落腳點。

2 基于指南，注重BPPV患者軀體疾病的治療和生活質量的改善

由于BPPV患者可能存在前庭功能障礙，導致其平衡感覺信息輸入不足以及前庭脊髓輸出信息異常等存在。不同學者對良性陣發(fā)性位置性眩暈對平衡能力的影響持不同觀點。Girolamo等[7]認為后半規(guī)管BPPV患者的平衡功能降低，而水平半規(guī)管BPPV不影響姿勢穩(wěn)定性；而Celebisoy等[8]則認為水平半規(guī)管BPPV患者的靜態(tài)平衡功能基本正常，但動態(tài)平衡功能降低；劉波等[9]發(fā)現：后半規(guī)管BPPV患者的姿勢穩(wěn)定性在視覺和/或本體覺受到干擾時低于正常人。因此，當患者在視覺和本體覺受干擾時，平衡能力變差，在眩暈發(fā)作間期會有姿勢不穩(wěn)或站立、行走受限等，故BPPV患者要注意避免跌倒損傷的發(fā)生。

近年，我們在關注從恐怖性姿勢性眩暈(phobic postural verligo,PPV)到持續(xù)性姿勢、知覺性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness,PPPD)概念的演變，由于其發(fā)生的誘因多樣，可能發(fā)生在重病初愈時，也可能發(fā)生在極度緊張或器質性前庭損傷之后，因此針對復位后出現的短暫身體不適、不穩(wěn)感和自主神經癥狀，必須給予準確的功能評價和耐心的解釋工作；更為重要的是，為避免BPPV患者復位后出現可能的PPPD問題，特別是為避免老年人罹患耳石癥后繼發(fā)的PPPD和跌倒損傷，更需要首診醫(yī)生準確評價并對患者進行耐心詳盡的診療指導與解釋，減輕對復發(fā)等不可預知問題的焦慮。所以，首診醫(yī)師做出正確而恰當的系統(tǒng)性診治計劃和隨訪計劃是相當重要的。

基于以上原因，2017版美國指南[5]邀請了一位患者參加修訂方案的討論，更注重患者教育及共同決策和公眾評論，提出耳石復位術后的體位保持，等等；同時更強調關注患者的綜合管理，盡量消除不良事件。在治療中要進行“患者偏好”分析，要考慮包括不良反應、治療成本、治療時間和頻次，宗教信仰，個人欲望等綜合因素；更強調隨訪和患者教育的重要性，強調醫(yī)師應該具備的臨床能力的綜合考量。希望通過不懈的努力，對良性陣發(fā)性位置性眩暈能有一個全面的、立體的和恰當的認識，減少臨床工作中的漏診和誤診，使患者能得到規(guī)范的治療，獲得良好的預后，回歸正常的生活狀態(tài)。

回想2012年6月在廣西南寧召開的第八次全國聽力學及嗓音言語醫(yī)學暨第五次全國人工聽覺技術學術會議上，曾經圍繞著“規(guī)范BPPV診斷與治療，避免誤診與漏診”主題進行了圓桌討論[10]。與會人員達成的共識是明確的：對于疑似BPPV患者、反復發(fā)作的患者或手法復位治療效果不佳的患者要防止誤診，充分發(fā)揮其他檢查的作用，進行綜合性分析和診斷。2018年7月在內蒙呼和浩特第十一次全國聽力學及嗓音言語醫(yī)學暨第八次全國人工聽覺技術學術會議上[11]，再次圍繞“前庭相關疾病與典型病例討論”的主題，強調加強BPPV規(guī)范化診治的意義以及臨床醫(yī)師需要關注和解釋的重點和要點問題。

總之，我們已經認識到前庭疾病對前庭功能所產生的影響，而診斷本身不能提供患者的功能轉歸信息。因此，對于臨床常見的BPPV，接診醫(yī)師決不能簡單地以BPPV對待所有位置性眩暈；相反要對BPPV這個診斷明確、治療手段簡單而有效的外周性眩暈疾病給與足夠的重視，時刻銘記鑒別診斷的重要性。同時，要密切關注因其可能導致的功能損害和動態(tài)平衡能力下降，避免繼發(fā)出現的跌倒損傷[12]；更要密切關注疾病對日?；顒拥钠渌撁嬗绊?，關注患者對未來未知事件發(fā)生的恐懼心理。特別是對老年患者，在復位后更要給出正確的康復指導和日常生活方式的建議，做到醫(yī)病也醫(yī)心。