老年患者區(qū)域麻醉神經(jīng)損傷解剖組織學(xué)因素

牛香蘭 霍小蕾 唐振山 秦志祥 賈晉太 李春雨

(長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院組織學(xué)與胚胎學(xué)教研室，山西 長(zhǎng)治 046000)

區(qū)域麻醉是目前老年患者臨床廣泛應(yīng)用的麻醉技術(shù),老年患者區(qū)域麻醉相關(guān)神經(jīng)損傷是患者、外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生等極為關(guān)注的問(wèn)題〔1～4〕。綜述和分析老年患者區(qū)域麻醉神經(jīng)損傷解剖組織學(xué)相關(guān)因素，有助于提高區(qū)域麻醉成功率和降低神經(jīng)損傷的發(fā)生。

1 老年患者區(qū)域麻醉神經(jīng)損傷解剖組織學(xué)基礎(chǔ)

周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)纖維集合在一起構(gòu)成神經(jīng)，分布于全身各器官和組織。周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)纖維是由神經(jīng)元的軸突外包神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞(施萬(wàn)細(xì)胞)構(gòu)成。根據(jù)包裹軸突的施萬(wàn)細(xì)胞是否形成髓鞘，神經(jīng)纖維分為有髓神經(jīng)纖維和無(wú)髓神經(jīng)纖維，神經(jīng)纖維是周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)和功能單位。周?chē)窠?jīng)包括軀體神經(jīng)和自主性神經(jīng)及與其有關(guān)的施萬(wàn)細(xì)胞和結(jié)締組織鞘都位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)軟膜層的周?chē)?，通過(guò)軟膜中樞神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)得以連續(xù)。老年患者周?chē)窠?jīng)施萬(wàn)細(xì)胞間的距離減少并伴隨其傳導(dǎo)速度的改變〔1〕。

周?chē)窠?jīng)有3個(gè)獨(dú)立結(jié)締組織鞘，即神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜和神經(jīng)內(nèi)膜。包裹在每一條神經(jīng)外面的不規(guī)則的結(jié)締組織稱(chēng)為神經(jīng)外膜。神經(jīng)外膜組織的數(shù)量變化很大，在鄰近接合部比較豐富，而環(huán)繞單根神經(jīng)纖維束神經(jīng)時(shí)比較少。神經(jīng)內(nèi)神經(jīng)纖維又被結(jié)締組織分割成大小不等的神經(jīng)纖維束，包裹每束神經(jīng)纖維的結(jié)締組織稱(chēng)為神經(jīng)束膜。神經(jīng)束膜的外層是結(jié)締組織，內(nèi)層則由多層扁平上皮細(xì)胞組成，稱(chēng)為神經(jīng)束膜上皮，上皮細(xì)胞之間有緊密連接，每層上皮都有基膜。根據(jù)神經(jīng)纖維束的大小和與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的距離決定神經(jīng)束膜內(nèi)層細(xì)胞的數(shù)量，10個(gè)同心圓細(xì)胞層(細(xì)胞套)環(huán)繞大的神經(jīng)纖維束，但是單一神經(jīng)束膜細(xì)胞層只環(huán)繞遠(yuǎn)端神經(jīng)細(xì)小分支，神經(jīng)束膜上皮是物質(zhì)進(jìn)出神經(jīng)的屏障結(jié)構(gòu)(血液-神經(jīng)屏障)。神經(jīng)纖維束內(nèi)的每條神經(jīng)纖維又有疏松結(jié)締組織包裹稱(chēng)為神經(jīng)內(nèi)膜。結(jié)締組織鞘支撐神經(jīng)纖維和與其有關(guān)的血管和淋巴結(jié)。神經(jīng)干和其主要分支是由并列的神經(jīng)纖維束構(gòu)成，不同神經(jīng)及同一神經(jīng)沿途不同水平神經(jīng)纖維束粗細(xì)、數(shù)量和方式都是不同的。粗的神經(jīng)(如坐骨神經(jīng))可含數(shù)十條神經(jīng)纖維束，細(xì)的神經(jīng)常僅有一條神經(jīng)纖維束構(gòu)成。供應(yīng)周?chē)窠?jīng)的神經(jīng)滋養(yǎng)血管來(lái)自相關(guān)區(qū)域動(dòng)脈的一系列分支，來(lái)自這些動(dòng)脈的分支進(jìn)入神經(jīng)外膜形成內(nèi)部交通支或吻合支，從這些叢里，血管斜穿入神經(jīng)束膜進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)膜成為小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，一支或多支動(dòng)脈、靜脈和淋巴血管與神經(jīng)束并排縱向走行。

2 區(qū)域麻醉神經(jīng)損傷的流行病學(xué)及機(jī)制

神經(jīng)損傷在區(qū)域麻醉后發(fā)生率較低，但可能帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后神經(jīng)損傷可能是由于一系列麻醉或非麻醉因素造成的。外科手術(shù)創(chuàng)傷、與患者體位相關(guān)的牽拉性神經(jīng)損傷和血腫或止血帶引起的壓迫損傷可能是神經(jīng)損傷的主要原因。研究表明區(qū)域麻醉是神經(jīng)損傷發(fā)生的基礎(chǔ)因素，只有10%的患者在外周神經(jīng)阻滯后發(fā)生圍術(shù)期神經(jīng)損傷，90%是由非麻醉因素造成;外周神經(jīng)阻滯相關(guān)神經(jīng)損傷總發(fā)生率約為1∶3 000〔5,6〕。麻醉引起的周?chē)窠?jīng)損傷相關(guān)機(jī)制還不清楚，可能與多種因素相關(guān)〔6〕。針尖穿刺到神經(jīng)內(nèi)可能導(dǎo)致機(jī)械性神經(jīng)損傷和神經(jīng)纖維的裂傷及神經(jīng)軸突破壞。區(qū)域麻醉藥物的神經(jīng)毒性在神經(jīng)內(nèi)注射相關(guān)損傷中扮演著重要的角色，神經(jīng)內(nèi)微結(jié)構(gòu)損傷的程度與區(qū)域麻醉藥物的濃度相關(guān)。神經(jīng)損傷的血管機(jī)制如動(dòng)脈閉塞引起的局部缺血也是因素之一。

3 基于臨床決策預(yù)防區(qū)域麻醉神經(jīng)損傷解剖組織學(xué)因素考量

精通解剖組織學(xué)知識(shí)是成功實(shí)施區(qū)域麻醉的前提，對(duì)于各種區(qū)域麻醉技術(shù)操作和技術(shù)選擇尤為重要，了解分析區(qū)域麻醉神經(jīng)損傷相關(guān)的應(yīng)用解剖組織學(xué)因素，有助于減少區(qū)域麻醉神經(jīng)損傷的發(fā)生。

3.1區(qū)域麻醉新理念定義的界定 區(qū)域麻醉是將局部麻醉藥注射到單個(gè)神經(jīng)或者神經(jīng)叢周?chē)?，而不是注射到神?jīng)內(nèi)。

3.2區(qū)域麻醉神經(jīng)損傷的病理解剖學(xué)特征 區(qū)域麻醉所致的神經(jīng)損傷包括以下因素：神經(jīng)的機(jī)械性創(chuàng)傷(例如穿刺針的神經(jīng)創(chuàng)傷，神經(jīng)內(nèi)或神經(jīng)束內(nèi)注射)，穿刺針意外刺入非目標(biāo)區(qū)域，局部麻醉藥的神經(jīng)毒性作用，用藥錯(cuò)誤(注射了錯(cuò)誤的藥物)所致的神經(jīng)損傷、神經(jīng)缺血、外周神經(jīng)的炎癥等；研究證實(shí)神經(jīng)內(nèi)注射治療藥物或其他藥物可引起周?chē)窠?jīng)損傷，病理變化可從輕微損害到嚴(yán)重的軸突和髓鞘退行性變不等，損傷程度與注射藥物類(lèi)型和劑量相關(guān)，而神經(jīng)束內(nèi)注射是造成神經(jīng)損傷的主要決定因素〔7,8〕。

3.3基于區(qū)域麻醉臨床決策的周?chē)窠?jīng)界定與考量 每一條周?chē)窠?jīng)都是由神經(jīng)組織和非神經(jīng)組織兩部分組成。神經(jīng)組織是指神經(jīng)纖維及其集合成束的神經(jīng)纖維束。非神經(jīng)組織是指神經(jīng)內(nèi)結(jié)締組織(神經(jīng)的一部分)，按照與神經(jīng)的內(nèi)在關(guān)系又被分為神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜。其中神經(jīng)內(nèi)膜定義為神經(jīng)束內(nèi)一系列纖細(xì)、支撐著軸突的膠原纖維；神經(jīng)束膜為一種由膠原纖維和扁平上皮細(xì)胞組成的高度特異化的屏障結(jié)構(gòu)(血液-神經(jīng)屏障)，圍繞在每一個(gè)神經(jīng)纖維束周?chē)簧窠?jīng)外膜又分為內(nèi)部和外部神經(jīng)外膜，內(nèi)部神經(jīng)外膜為在神經(jīng)束之間主要由細(xì)胞(脂肪細(xì)胞)組成的結(jié)締組織，外部神經(jīng)外膜為覆蓋在整個(gè)神經(jīng)外膜周?chē)囊环N富含纖維的更致密的組織。根據(jù)以上分類(lèi)，神經(jīng)外膜盡管不具備神經(jīng)束膜那樣的特異性，但是它是神經(jīng)最外層的屏障。神經(jīng)外膜對(duì)于神經(jīng)而言就像是皮膚對(duì)于人體的作用〔9〕。此外，神經(jīng)外膜周?chē)?、神?jīng)外膜的結(jié)締組織與局部神經(jīng)外結(jié)締組織緊密相連，遍布全身。

3.4基于解剖組織學(xué)視角的區(qū)域麻醉臨床決策考量 首先，神經(jīng)外膜及神經(jīng)最外層的屏障受到的任何侵害都可以定義為神經(jīng)內(nèi)滲透。這種侵害的程度范圍較大，從單純神經(jīng)外膜損傷到穿透至神經(jīng)束。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，此定義對(duì)于神經(jīng)損傷而言是片面的，它僅僅是對(duì)神經(jīng)完整性進(jìn)行闡述，未涉及神經(jīng)的毒性影響。其次，每一個(gè)神經(jīng)周?chē)即嬖谝粋€(gè)神經(jīng)周?chē)臻g。這些(可擴(kuò)張)空間是神經(jīng)外膜和沿神經(jīng)走行的神經(jīng)結(jié)締組織相互貼合并行的結(jié)果。它構(gòu)成了沿神經(jīng)走行的一個(gè)平行間隙。這個(gè)潛在的間隙有利于神經(jīng)生長(zhǎng)，且為神經(jīng)提供足夠的彈性空間來(lái)適應(yīng)肌肉的活動(dòng)，且無(wú)需過(guò)度伸展。由于是潛在的間隙，因此正常情況下通過(guò)常規(guī)技術(shù)或者目前的超聲技術(shù)都不容易觀察到。由于此間隙內(nèi)阻力較小，因此注入局部麻醉藥后容易使間隙擴(kuò)大。這個(gè)潛在間隙的擴(kuò)大即“神經(jīng)周?chē)h(huán)湖”或“甜甜圈”效應(yīng)〔10〕。這些神經(jīng)周?chē)⑸涞南嚓P(guān)現(xiàn)象與神經(jīng)水腫的現(xiàn)象不同，可用于神經(jīng)內(nèi)注射超聲檢查的依據(jù)。盡管上述神經(jīng)結(jié)構(gòu)和神經(jīng)周?chē)g隙的描述普遍適用于任何外周神經(jīng)，但對(duì)于神經(jīng)叢麻醉和坐骨神經(jīng)的特殊部位的應(yīng)用還需對(duì)這些結(jié)構(gòu)周?chē)M織有更清楚的了解。

3.5基于體表解剖標(biāo)志的神經(jīng)阻滯定位 傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯依靠體表解剖標(biāo)志定位，這些體表標(biāo)志只是穿刺針尋找靶神經(jīng)的始點(diǎn)〔10〕。穿刺針試探性穿刺的目的是尋找最佳阻滯點(diǎn)，在此處穿刺針針尖距離靶目標(biāo)神經(jīng)很近。解剖上的最佳阻滯點(diǎn)基于穿刺針與靶目標(biāo)神經(jīng)的解剖關(guān)系；功能上的最佳阻滯點(diǎn)基于神經(jīng)對(duì)機(jī)械刺激或電刺激的反應(yīng)。解剖標(biāo)志的臨床應(yīng)用具有局限性，因?yàn)槿伺c人之間有變異。另外，傳統(tǒng)的解剖標(biāo)志的測(cè)量有時(shí)很復(fù)雜，需要測(cè)量直線(xiàn)距離、等分直線(xiàn)距離，受患者身高或體形影響很大。如果存在解剖變異、肥胖或體位不理想，穿刺相當(dāng)困難。

3.6區(qū)域麻醉易感定位和神經(jīng)刺激定位技術(shù)的臨床解剖組織學(xué)因素考量 感覺(jué)異常的引出是個(gè)全或無(wú)的現(xiàn)象，正如穿刺針觸及或未觸及神經(jīng)一樣。在實(shí)施周?chē)窠?jīng)阻滯時(shí)，注射局部麻醉藥前常常通過(guò)誘發(fā)異感或神經(jīng)刺激技術(shù)來(lái)定位神經(jīng)。異感是對(duì)神經(jīng)的機(jī)械性刺激所致，患者描述在被刺激的神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)一種“過(guò)電”樣或“電擊”樣感受〔7〕。因此，異感不僅可以提示穿刺針已經(jīng)十分接近神經(jīng)，而且還可將其作為再進(jìn)一步推進(jìn)穿刺針就會(huì)機(jī)械性接觸神經(jīng)的警示性信號(hào)。神經(jīng)刺激器技術(shù)是通過(guò)神經(jīng)刺激反應(yīng)確定穿刺針與神經(jīng)之間關(guān)系的客觀方法，與誘發(fā)異感明顯不同，異感總是存在患者的主觀性。

Selander等〔11〕認(rèn)為，異感技術(shù)能夠增加發(fā)生神經(jīng)阻滯后神經(jīng)病的危險(xiǎn)。實(shí)際上，與非異感技術(shù)比較，采用異感技術(shù)時(shí)發(fā)生神經(jīng)損傷的概率明顯增加。異感技術(shù)的主要缺點(diǎn)是可給患者造成較強(qiáng)的不適感；另外，與神經(jīng)刺激技術(shù)相比，異感技術(shù)的掌握也更困難。

3.7超聲可視化定位和神經(jīng)阻滯成功的解剖組織學(xué)超聲影像學(xué)特征 超聲定位神經(jīng)阻滯是近年來(lái)區(qū)域麻醉領(lǐng)域中最具劃時(shí)代意義的事件，使盲法穿刺時(shí)代進(jìn)入到可視化時(shí)代。早期因超聲成像技術(shù)本身的局限性，在超聲下觀察神經(jīng)是一件比較困難的事情。隨著超聲成像質(zhì)量的不斷改進(jìn)，目前用于外周神經(jīng)成像的超聲儀具有多種優(yōu)化設(shè)置，超聲可視化定位使神經(jīng)阻滯這種傳統(tǒng)的區(qū)域麻醉技術(shù)有了新的生命力，可以控制導(dǎo)致神經(jīng)損傷的多因素中的若干環(huán)節(jié)。現(xiàn)代超聲儀不僅可以用于觀察淺部神經(jīng)(如臂叢神經(jīng)等)，還可用于引導(dǎo)深部的神經(jīng)(如坐骨神經(jīng)、腰骶叢等)，甚至還能觀察到表淺的神經(jīng)(如皮神經(jīng))；確認(rèn)穿刺針和神經(jīng)的關(guān)系、穿刺針類(lèi)型、注藥壓力、注射藥物的成分、阻滯目標(biāo)神經(jīng)的解剖組織學(xué)特征〔10〕。

超聲定位可視化操作可提高多種區(qū)域麻醉技術(shù)的質(zhì)量。在高分辨率超聲的輔助下，能清楚分辨上、下肢多個(gè)水平的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，有助于改善阻滯質(zhì)量，減少并發(fā)癥?？梢暬僮鬟€能輔助觀察穿刺針的位置和局部麻醉藥的擴(kuò)散，及時(shí)調(diào)整穿刺針位置，改善藥物分布；清晰顯示靶目標(biāo)神經(jīng)阻滯周?chē)牟煌M織結(jié)構(gòu)的超聲影像，通過(guò)彩色多普勒信號(hào)還可顯示周?chē)难?，避免誤傷臟器和誤入血管。利用空間復(fù)合成像可以改善神經(jīng)邊緣和穿刺針的成像，沿著神經(jīng)走行的徑路滑動(dòng)超聲探頭可提高小神經(jīng)的成像〔12,13〕。

理論上講局部麻醉藥注射成功的標(biāo)志應(yīng)該是局部麻醉藥將神經(jīng)纖維完全包繞。目前研究發(fā)現(xiàn)以前認(rèn)為阻滯成功的金標(biāo)準(zhǔn)“環(huán)月征”預(yù)示阻滯成功的概率約為90%。神經(jīng)阻滯成功的超聲影像學(xué)特點(diǎn)包括：神經(jīng)邊緣能更清晰分辨(超聲短軸平面)；局麻藥沿神經(jīng)纖維長(zhǎng)軸方向有良好的擴(kuò)散(超聲長(zhǎng)軸平面)；可見(jiàn)外周神經(jīng)與鄰近組織包繞在同一血管神經(jīng)鞘內(nèi)；局部麻醉藥注射后外周神經(jīng)的回聲將會(huì)增強(qiáng)〔10,12〕。

3.8以預(yù)防區(qū)域麻醉神經(jīng)誤損傷為導(dǎo)向的監(jiān)測(cè)技術(shù) 周?chē)窠?jīng)阻滯期間的監(jiān)測(cè)分為兩個(gè)階段，包括穿刺針置入過(guò)程的引導(dǎo)(經(jīng)皮電刺激，超聲)和避免神經(jīng)內(nèi)注射〔注射時(shí)患者主訴疼痛(如果出現(xiàn))神經(jīng)刺激、注射阻力分析〕。無(wú)論是經(jīng)皮電刺激還是超聲定位都對(duì)避免神經(jīng)內(nèi)注射沒(méi)有幫助。經(jīng)皮電刺激可以幫助穿刺針大致定位，卻不能估計(jì)神經(jīng)與穿刺針的關(guān)系。而超聲可以實(shí)時(shí)指導(dǎo)穿刺針在皮下的位置，但是除了技術(shù)要求、費(fèi)用和儀器的不方便以外，圖像的分辨率不足以分辨穿刺針刺入神經(jīng)內(nèi)。多數(shù)操作者會(huì)注射少量的藥液以確定針頭位置。但是即使0.2～0.5 ml的注射劑量，如果注射進(jìn)入神經(jīng)束，就足以造成神經(jīng)損傷〔14,15〕。

目前關(guān)于如何正確監(jiān)護(hù)和記錄神經(jīng)阻滯操作尚未達(dá)成一致意見(jiàn)。如何預(yù)防與周?chē)窠?jīng)阻滯相關(guān)神經(jīng)內(nèi)注射和神經(jīng)損傷的爭(zhēng)論多數(shù)集中在神經(jīng)定位技術(shù)方面，例如異感技術(shù)和神經(jīng)刺激技術(shù)等。迄今尚無(wú)證據(jù)表明某種技術(shù)較其他技術(shù)更安全，有時(shí)神經(jīng)損傷甚至發(fā)生在熟練操作者實(shí)施外周神經(jīng)阻滯時(shí)。有資料〔16〕顯示患者主訴刀刺樣疼痛和注射壓力高均可能暗示存在局部麻醉藥神經(jīng)內(nèi)注射，有可能增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此許多臨床醫(yī)師反對(duì)在過(guò)度鎮(zhèn)靜和麻醉狀態(tài)下實(shí)施周?chē)窠?jīng)阻滯操作。

3.9基于臨床決策的穿刺針斜面設(shè)計(jì) 研究〔17〕顯示，在周?chē)窠?jīng)阻滯操作中，采用短斜面穿刺針(如斜面角度30°～45°)較長(zhǎng)斜面銳利穿刺針損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)較小。穿刺針設(shè)計(jì)的理念主要是依據(jù)Selander等〔17〕的研究，與標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)斜面(12°～15°)穿刺針相比，短斜面(45°)穿刺針刺穿神經(jīng)束的危險(xiǎn)較小，建議在神經(jīng)阻滯操作中應(yīng)用短斜面的穿刺針。而另一項(xiàng)研究則持相反意見(jiàn)，Rice等〔18〕在實(shí)驗(yàn)中分別采用短斜面和長(zhǎng)斜面穿刺針人為刺破大鼠坐骨神經(jīng)的最大神經(jīng)束，當(dāng)穿刺針刺入神經(jīng)時(shí)，短斜面穿刺針造成的神經(jīng)損傷程度更嚴(yán)重(顯微鏡下觀察長(zhǎng)斜面穿刺針產(chǎn)生平齊切面，而短斜面穿刺針產(chǎn)生毛糙的切面)，提示短斜面穿刺針較長(zhǎng)斜面穿刺針可引起更嚴(yán)重的機(jī)械性神經(jīng)損傷。然而這一項(xiàng)研究卻忽略了臨床操作者的主觀感受，即短斜面穿刺針在臨床操作時(shí)不易刺入非固定性神經(jīng)這一事實(shí)，表明在臨床實(shí)際操作中短斜面穿刺針一般來(lái)講不易刺破神經(jīng)。

4 對(duì) 策

臨床決策是根據(jù)臨床專(zhuān)業(yè)理論、經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)科學(xué)的最新進(jìn)展，針對(duì)專(zhuān)業(yè)實(shí)際情況，經(jīng)過(guò)調(diào)查研究和科學(xué)思維，充分評(píng)價(jià)不同方案的風(fēng)險(xiǎn)及利益之后選取的一個(gè)最好方案，取其最優(yōu)者進(jìn)行實(shí)踐的過(guò)程；基于臨床決策預(yù)防老年患者區(qū)域麻醉神經(jīng)損傷的策略需熟悉并掌握外周神經(jīng)的解剖組織學(xué)結(jié)構(gòu)、走行分布、比鄰關(guān)系，解剖定位，從根本上依靠超聲可視化技術(shù)獲得理想圖像，清晰顯示目標(biāo)和周?chē)Y(jié)構(gòu)，做到持續(xù)可視化定位針尖及刺入過(guò)程,實(shí)時(shí)看到局麻藥的擴(kuò)散情況；必要時(shí)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀,使區(qū)域麻醉造成的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)降至最低〔19〕。

綜上，以老年患者區(qū)域麻醉臨床實(shí)踐為導(dǎo)向，臨床決策時(shí)，充分考慮區(qū)域麻醉神經(jīng)損傷的解剖組織學(xué)相關(guān)因素，利用當(dāng)代區(qū)域麻醉的最新設(shè)備和技術(shù)，優(yōu)化并發(fā)癥防治對(duì)策，進(jìn)一步提高老年患者區(qū)域麻醉的安全性和有效性。

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