硬膜外麻醉與全麻對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響

朱希良+吳鳳姣+劉國(guó)權(quán)+柳西好

[摘要] 目的 探究老年骨科患者手術(shù)治療應(yīng)用硬膜外麻醉與全麻在術(shù)后短期認(rèn)知功能恢復(fù)中的差異。方法 方便選擇該院2015年3月—2016年12月收治的86例老年骨科手術(shù)患者，根據(jù)麻醉方法不同分為硬膜外麻醉組和全麻組，每組患者43例，比較兩組患者術(shù)后12、24 h和72 h患者M(jìn)MSE精神狀態(tài)評(píng)分及認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況。結(jié)果 硬膜外麻醉組患者在術(shù)后12、24 h和72 h患者M(jìn)MSE精神狀態(tài)評(píng)分分別為（25.19±0.76）分、（28.95±0.15）分、（29.96±0.22）分，術(shù)后12 h和24 h的MMSE精神狀態(tài)評(píng)分顯著優(yōu)于全麻組患者（P<0.05）；硬膜外麻醉組患者在術(shù)后12、24 h和72 h的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為6.97%、9.30%、4.65%，在術(shù)后12、24 h認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著低于全麻組患者（P<0.05）。結(jié)論 老年骨科手術(shù)患者應(yīng)用硬膜外麻醉對(duì)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙影響小，麻醉安全性高，在麻醉方式的選擇上綜合評(píng)價(jià)患者病情及狀態(tài)后可優(yōu)先選擇硬膜外麻醉。

[關(guān)鍵詞] 老年骨科手術(shù)；硬膜外麻醉；全麻；認(rèn)知功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）11（c）-0073-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the difference of epidural anesthesia and general anesthesia in the treatment of short-term cognitive function after operation in elderly patients with orthopedic surgery. Methods 86 cases of orthopedic surgery patients in this hospital from March 2015 to December 2016 were conveniently selected， according to the different methods of anesthesia， they were divided into epidural anesthesia group and general anesthesia group， with 43 cases in each group， MMSE mental status score and cognitive dysfunction of the two groups of patients after 12，24 h and 72 h of operation were compared. Results The scores of MMSE in patients with epidural anesthesia were（25.19±0.76） points，（28.95±0.15） points， （29.96±0.22） points， 12 h and 24 h after operation of this groups was better than the total anesthesia group （P<0.05）. The incidence of cognitive dysfunction at 12， 24 h and 72 h after epidural anesthesia was 6.97%， 9.30% and 4.65% respectively. The incidence of cognitive dysfunction was significantly lower in the general anesthesia group than that in the general anesthesia group（P<0.05）. Conclusion Epidural anesthesia in elderly patients with orthopedic surgery has a small effect on short-term cognitive dysfunction after operation， and the safety of anesthesia is high. Epidural anesthesia can be preferentially evaluated after comprehensive evaluation of the condition of anesthesia.

[Key words] Elderly orthopedic surgery； Epidural anesthesia； General anesthesia； Cognitive function

老年人群隨著年齡增長(zhǎng)，體內(nèi)或骨骼內(nèi)鈣質(zhì)流失，骨質(zhì)疏松，在受到輕微的外力傷害時(shí)也會(huì)出現(xiàn)骨折，是骨科的主要患患者群，在老年骨折治療中，往往需要采用外科手術(shù)進(jìn)行修復(fù)固定治療[1]。然而，老年患者手術(shù)耐受性不高，伴隨有多種基礎(chǔ)性疾病，手術(shù)各環(huán)節(jié)均存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，容易出現(xiàn)各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間，對(duì)手術(shù)麻醉提出了更高的要求。麻醉藥物可改變患者的藥效動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)，其中患者手術(shù)過(guò)程中意識(shí)障礙的變化情況是最為顯著的[2]。老年患者在接受手術(shù)治療時(shí)，由于機(jī)體器官機(jī)能降低，耐藥力和受藥力下降，麻醉藥物可直接影響患者神經(jīng)中樞，不同的麻醉方式對(duì)患者術(shù)后短期認(rèn)知情況產(chǎn)生重要影響，若選擇或操作不當(dāng)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重的意識(shí)或認(rèn)知障礙，對(duì)患者的術(shù)后生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[3]。因此，如何選擇一種合適的麻醉藥物使用適宜的劑量在老年患者的手術(shù)麻醉中是至關(guān)重要的。該文將以該院2015年3月—2016年12月收治的86例患者作為案例，比較在全麻和硬膜外麻醉下患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的差異情況，為提高老年骨科手術(shù)麻醉效果提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的86例老年骨科手術(shù)患者，年齡60～89歲，平均年齡（73.27±4.08）歲，其中男性51例，女性35例。86例患者均經(jīng)影像學(xué)資料確診，其中脛骨骨折例，髖骨骨折例，肱骨骨折例，股骨骨折例，肩胛骨骨折例，所有患者均進(jìn)行手術(shù)治療。調(diào)閱86例患者手術(shù)記錄及病歷檔案，根據(jù)不同的麻醉方法進(jìn)行分組，分別標(biāo)記為全麻組和硬膜外麻醉組，每組患者43例，兩組患者在病情和基本情況方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

86例患者在入室后連接多功能監(jiān)護(hù)儀，對(duì)患者的常規(guī)心電圖、心率、無(wú)創(chuàng)血液等各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，開(kāi)放患者靜脈通道。全身麻醉：給予患者面罩呼吸，混合氣體為8%的七氟烷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172）和6 L/min的純氧，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，直至患者失去意志，睫毛反射消失[4]，給予患者靜脈注射芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）0.2 μg/kg和阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字 H2006 0869）0.15 μg/kg，3 min后進(jìn)行氣管插管，隨后立即機(jī)械通氣（氧流量為1.0 L/min，潮氣量為6 mL/kg，呼吸頻率為12次/min，呼吸比為2：1），術(shù)中需連續(xù)監(jiān)測(cè)患者呼氣末二氧化碳的分壓，根據(jù)患者意識(shí)及手術(shù)情況適當(dāng)給予舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)宇H20054171）[5]。

硬膜外麻醉：采用自控式硬膜外麻醉，取L2～3間隙用穿刺針硬膜穿刺，取0.15%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20060137）5 mL和0.4%舒芬太尼5 mL，后接入自控微量鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛內(nèi)加入0.08%羅哌卡因溶液和0.4%舒芬太尼100 mL，設(shè)定負(fù)荷量為5 mL，背景量為5 mL/h，在20 min內(nèi)連續(xù)自控給藥，直至患者手術(shù)結(jié)束停止給藥， 可根據(jù)患者手術(shù)進(jìn)展及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛泵注藥速度[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采集86例患者術(shù)后各時(shí)期MMSE評(píng)分及認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況等相關(guān)指標(biāo)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)， P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后12、24 h和72 hMMSE評(píng)分的比較

硬膜外麻醉組患者在術(shù)后12、24 h和72 h患者M(jìn)MSE精神狀態(tài)評(píng)分顯著優(yōu)于全麻組患者（P<0.05），兩組患者在術(shù)后72 hMMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后12、24 h和72 h認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況的比較

硬膜外麻醉組術(shù)后12、24 h認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著低于全麻組患者（P<0.05），兩組患者在術(shù)后72 h認(rèn)知功能障礙發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

老年患者由于年齡增長(zhǎng)和機(jī)體細(xì)胞的衰老，多數(shù)患者合并有高血壓、心血管疾病等，骨科手術(shù)創(chuàng)傷大，老年患者在骨折手術(shù)麻醉中導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙情況風(fēng)險(xiǎn)較高。硬膜外麻醉在硬脊膜外腔注入藥物，鎮(zhèn)痛藥物用過(guò)脊神經(jīng)根的傳導(dǎo)擴(kuò)散至神經(jīng)干，更適用于全身性手術(shù)操作，手術(shù)麻醉后頭痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)少。臨床有研究結(jié)果顯示[7-8]，經(jīng)硬膜外麻醉后的老年患者在術(shù)后6、12、24、72 h的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為30.23%、20.49%、13.95%、4.65%，均顯著低于全身麻醉患者，這與該次研究成果基本一致。該次研究結(jié)果顯示，硬膜外麻醉組患者在術(shù)后12、24 h和72 h患者M(jìn)MSE精神狀態(tài)評(píng)分分別為（25.19±0.76）分、（28.95±0.15）分、（29.96±0.22）分；術(shù)后12、24 h和72 h的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為6.97%、9.30%、4.65%；硬膜外麻醉組患者術(shù)后12 h和24 h的MMSE精神狀態(tài)評(píng)分和認(rèn)知功能障礙發(fā)生率均顯著優(yōu)于全麻組患者（P<0.05）。全麻下麻醉藥物進(jìn)入血液后直接阻滯心交感神經(jīng)，使副心交感神經(jīng)的興奮性相對(duì)增強(qiáng)，使患者機(jī)體內(nèi)靜脈回流減少引發(fā)心律失常。同時(shí)，麻醉藥物可對(duì)中樞系統(tǒng)造成直接抑制作用，能降低患者神經(jīng)興奮性，誘發(fā)患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙。硬膜外麻醉麻醉克服了全身麻醉起效較慢、鎮(zhèn)痛功能不全、肌肉松弛狀態(tài)較差、藥物劑量大等缺點(diǎn)。在硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛后，通過(guò)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用，使患者手術(shù)周?chē)鷧^(qū)域肌肉處于松弛的狀態(tài)，減輕疼痛感，在使用過(guò)程要可根據(jù)患者手術(shù)進(jìn)展情況及體征及時(shí)調(diào)整使用劑量和類(lèi)型，避免不良反應(yīng)的發(fā)生，極大提高了老年骨折手術(shù)患者的麻醉安全性。

綜上所述，老年骨科手術(shù)患者應(yīng)用硬膜外麻醉對(duì)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙影響小，麻醉安全性高，不對(duì)患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生不良影響，鎮(zhèn)痛效果確切，起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，在麻醉方式的選擇上綜合評(píng)價(jià)患者病情及狀態(tài)后可優(yōu)先選擇硬膜外麻醉，可在臨床外科手術(shù)中廣泛推廣。

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（收稿日期：2017-08-21）endprint