顳淺動(dòng)脈穿刺置管在嬰幼兒連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)中的實(shí)踐研究

劉敏燕+黃朝鴻+游榮楓

【摘要】 目的：探討顳淺動(dòng)脈穿刺置管在嬰幼兒連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)中的臨床意義。方法：選取本院收治的危重嬰幼患兒50例為研究對(duì)象，均行連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)置管方法的不同分為A組和B組，各25例，其中A組患兒給予顳淺動(dòng)脈穿刺置管，B組患兒給予同側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置，比較兩組患兒穿刺置管一次成功率、平均置管成功時(shí)間、局部按壓時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：A組患兒一次穿刺成功率為84.00%（21/25），明顯高于B組的44.00%（11/25），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組平均置管成功時(shí)間明顯短于B組，且拔管按壓時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組患兒置管過程中出現(xiàn)管道移動(dòng)或脫出發(fā)生率為4.00%，明顯低于B組的24.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：顳淺動(dòng)脈穿刺置管應(yīng)用于嬰幼兒連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)中，可提高穿刺成功率，節(jié)省穿刺時(shí)間，且易固定，降低穿刺并發(fā)癥，進(jìn)一步提高了護(hù)士工作效率，保證工作質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 顳淺動(dòng)脈； 嬰幼兒； 有創(chuàng)動(dòng)脈； 血壓監(jiān)測(cè)

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical significance of superficial temporal artery puncture and catheter in continuous invasive arterial blood pressure monitoring in infants and young children.Method：50 critically ill infants and young children in our hospital were selected as the subjects，they were continuously invasive arterial blood pressure monitoring，according to the different methods of catheterization，they were divided into superficial temporal artery group（group A） and radial artery group（group B），25 cases in each group.Group A received superficial temporal artery puncture，and group B received ipsilateral radial artery puncture.The success rate，average cathetering success time，local pressing time and complications were compared between the two groups.Result：The successful rate of puncture in group A was 84.00%（21/25），which was higher than 44.00%（11/25）of the group B，the difference was statistically significant（P<0.05）.The average cathetering time of group A was significantly shorter than that of group B，and the local pressing time of group A was significantly longer than that of group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of pipe movement or prolapse in group A was 4.00%，which was lower than 24.00% of group B，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The superficial temporal artery puncture in infants and young children for invasive arterial blood pressure monitoring，can improve the success rate of puncture，save the puncture time，fix and reduce the puncture complications，and further improve the working efficiency of nurses and ensure the quality of work.

【Key words】 Superficial temporal artery； Infants and young children； Invasive artery； Blood pressure monitoring

First-authors address：Ganzhou Maternal and Child Health Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.019

有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓是臨床常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，可持續(xù)動(dòng)態(tài)地顯示瞬間血壓變化，多應(yīng)用于重癥患者[1]。橈、肱、股、腋動(dòng)脈為常用穿刺部位，但嬰幼兒四肢動(dòng)脈細(xì)小，搏動(dòng)弱且不易捫及，穿刺點(diǎn)易滑動(dòng)不易固定，尤其是嬰幼兒易哭煩躁，易形成皮下血腫，增加了臨床操作的難度，從而不能及時(shí)建立有創(chuàng)測(cè)壓，影響病情評(píng)估和臨床治療，同時(shí)也加大護(hù)士工作壓力。為更好地開展有創(chuàng)測(cè)壓在危重幼兒中的臨床應(yīng)用，本研究選取50例嬰幼患兒為研究對(duì)象，探討顳淺動(dòng)脈穿刺置管在嬰幼兒連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)中的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年11月-2017年9月收治的危重嬰幼患兒50例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤3歲；行連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月肢體有外傷史；合并脈管炎以及穿刺部位感染；肢體偏癱。根據(jù)置管方法的不同將其分為顳淺動(dòng)脈組（A組）和橈動(dòng)脈組（B組），各25例。A組中男16例，女9例；年齡5～34個(gè)月，平均（17.3±2.8）個(gè)月；體重6～16 kg，平均（10.4±0.7）kg；疾病類型：燒（燙）傷8例，

先天性心臟病術(shù)后17例。B組中男14例，女

11例；年齡6～36個(gè)月，平均（18.0±2.5）個(gè)月；體重5～17 kg，平均（11.1±0.5）kg；疾病類型：燒（燙）傷9例，先天性心臟病術(shù)后16例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)患兒家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人知情同意，通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患兒均行連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，穿刺前常規(guī)準(zhǔn)備治療盤，碘伏，酒精，棉簽，膠布，肝素、生理鹽水、22GY型密閉式留置針、動(dòng)脈測(cè)壓套件1套，監(jiān)護(hù)儀及動(dòng)脈監(jiān)測(cè)電纜線1套等。

1.2.2 A組 患兒給予顳淺動(dòng)脈穿刺置管，具體方法：將患兒頭側(cè)一邊，去枕平臥，于外耳門前上方上行至顳部皮下觸摸顳淺動(dòng)脈，常規(guī)備皮消毒，操作者阻斷穿刺點(diǎn)血流使血管充盈隆起，在血管搏動(dòng)可視的情況下，右手持留置針在搏動(dòng)點(diǎn)與皮膚呈20°～30°的血管上方，向心方向水平刺入，見回血，壓平角度，退出針芯，判斷確定穿刺成功后貼膜固定留置針，連接有創(chuàng)測(cè)壓系統(tǒng)。

1.2.3 B組 患兒給予同側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，具體方法：患兒平臥，掌心向上，背屈橈腕關(guān)節(jié)，繃緊前臂皮膚，于距腕橫紋一橫指，距外側(cè)0.5 cm處觸摸搏動(dòng)點(diǎn)，常規(guī)消毒，操作者右手持留置針在搏動(dòng)點(diǎn)與皮膚呈20°～30°的順動(dòng)脈血流方向穿刺，見回血后送入軟管，退出針芯，判斷穿刺成功后貼膜固定留置針，再用繃帶及夾板固定橈腕關(guān)節(jié)，連接有創(chuàng)測(cè)壓系統(tǒng)。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理 （1）保持管道的固定、通暢。若發(fā)現(xiàn)密閉式輸液接頭內(nèi)有回血，則及時(shí)查看儀器各連接處有無松動(dòng)，并立即沖管處理；輸液接頭內(nèi)有血凝塊應(yīng)及時(shí)將血凝塊抽出，必要時(shí)拔管，禁止強(qiáng)行向體內(nèi)推注。（2）保證系統(tǒng)的準(zhǔn)確性。患兒體位變換或抽取血標(biāo)本后，需重新將壓力傳感器校零；（3）嚴(yán)格遵循無菌操作，置管部位敷貼每3天更換1次，如置管部位出現(xiàn)滲血、滲液則及時(shí)更換。置管期間保持局部清潔，若穿刺部位周圍變紅或變白，甚至發(fā)涼、紫紺則立即拔除，并用50%硫酸鎂外敷患處。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患兒穿刺置管一次成功率、平均置管成功時(shí)間、拔管后局部按壓時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒穿刺成功率比較 A組患兒一次穿刺成功率為84.00%（21/25）高于B組的44.00%（11/25），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=8.681，P=0.003）。

2.2 兩組患兒置管時(shí)間和拔管按壓時(shí)間比較 A組平均置管成功時(shí)間明顯短于B組，且拔管按壓時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組患兒置管過程中出現(xiàn)管道移動(dòng)或脫出發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P<0.05）；兩組患兒穿刺點(diǎn)出血及血腫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

血壓是反映機(jī)體的一個(gè)重要生命體征，目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的測(cè)壓方法為間接測(cè)量法，測(cè)量原則是通過電子換能器將動(dòng)脈搏動(dòng)的聲強(qiáng)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)而得出，具有實(shí)用、方便等優(yōu)點(diǎn)，但其靈敏度易受外界因素（情緒、手法等）干擾，存在一定的測(cè)量誤差，影響臨床對(duì)疾病的判斷。

連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)是將動(dòng)脈管插入至動(dòng)脈中，通過監(jiān)護(hù)儀連續(xù)顯示血壓的變化，為持續(xù)的動(dòng)態(tài)過程，具有準(zhǔn)確、直觀的特點(diǎn)，隨時(shí)都可獲取血壓值。同時(shí)患兒實(shí)行連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)可隨時(shí)取動(dòng)脈血做血?dú)夥治?，從而避免了患兒因采血困難導(dǎo)致的痛苦。嬰幼兒尤其是危重癥患兒，由于其年齡較小、循環(huán)血量少，機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)易發(fā)生改變，且本研究對(duì)象均為燒（燙）傷及先天性心臟病術(shù)后患兒，合并有丟失液體、創(chuàng)傷以及感染等因素，血壓波動(dòng)較大，因此監(jiān)測(cè)血壓以及糾正休克是臨床搶救的一個(gè)關(guān)鍵之處[2-4]。本研究采用連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，不僅可以直接觀察血壓水平，而且還能夠使患兒維持一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的血壓，從而為臨床搶救及治療提供可靠的依據(jù)。

臨床對(duì)于穿刺動(dòng)脈的選用原則是即使由于插管引起局部動(dòng)脈阻塞，其遠(yuǎn)端也不會(huì)發(fā)生缺血性損害[5]。本研究選取顳淺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈進(jìn)行對(duì)比，其中橈動(dòng)脈為有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的常用動(dòng)脈，血壓精確可靠，其有效性已被臨床證實(shí)。顳淺動(dòng)脈發(fā)源于頸外動(dòng)脈，分布廣泛，并與鄰近的面動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈等動(dòng)脈分支形成廣泛的吻合，即使形成血栓也不會(huì)引起組織缺血，具有安全可行性[6-7]。其次顳淺動(dòng)脈屬于大動(dòng)脈的終支，管徑上屬于中小動(dòng)脈，對(duì)動(dòng)脈血壓的影響較小，可準(zhǔn)確反映動(dòng)脈血壓的變化[8-9]。郭建軍等[10]通過對(duì)橈動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈血壓進(jìn)行同步監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示兩者均準(zhǔn)確反映了患兒動(dòng)脈血壓的變化，證明特殊情況下顳淺動(dòng)脈可代替橈動(dòng)脈來進(jìn)行有創(chuàng)測(cè)壓。

動(dòng)脈置管的穿刺成功率和置管時(shí)間是有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)操作的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，A組患兒一次穿刺成功率為84.00%，明顯高于B組患兒的44.00%（P<0.05）；A組平均置管時(shí)間明顯短于B組（P<0.05）。針對(duì)于嬰幼患兒，橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱，不易定位，加之嬰幼兒手掌小，腕部皮下組織松弛，增加了操作難度[11]。但是顳淺動(dòng)脈血管相對(duì)較粗直且固定，大部分嬰幼兒顳淺動(dòng)脈隆起，肉眼可見血管走向，并可觸及搏動(dòng)，易于穿刺[12]。此外嬰幼兒好動(dòng)易哭鬧，配合性差，需至少兩名護(hù)理人員配合才能完成橈動(dòng)脈穿刺置管，而經(jīng)顳淺動(dòng)脈穿刺置管只需一名護(hù)理人員即可完成，在一定程度上減輕了護(hù)理人員的工作量。本研究結(jié)果顯示，A組拔管后按壓時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組（P<0.05），這與嬰幼兒頭部皮膚薄，血管豐富有關(guān)，因此選擇顳淺動(dòng)脈穿刺置管時(shí)，拔管后要延長(zhǎng)按壓時(shí)間，以免發(fā)生局部血腫[13]；A組患兒置管過程中出現(xiàn)管道移動(dòng)或脫出發(fā)生率為4.00%，明顯低于B組的24.00%（P<0.05），探其原因，考慮可能與患兒動(dòng)脈血管細(xì)，影響血液供應(yīng)有關(guān)，因此臨床盡量選擇大動(dòng)脈[14]。此外橈動(dòng)脈有創(chuàng)測(cè)壓需上固定肢體，患兒需長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)固定姿勢(shì)，護(hù)士在測(cè)壓期間必須經(jīng)常觀察指端血運(yùn)，防止繼發(fā)性損害。而經(jīng)顳淺動(dòng)脈不限制患兒頭部活動(dòng)，固定簡(jiǎn)單，進(jìn)一步減輕了護(hù)理人員的工作量[15-17]。endprint

此外，在針對(duì)嬰幼兒的護(hù)理工作中，需做到監(jiān)護(hù)儀的及時(shí)觀察和護(hù)理，如有創(chuàng)血壓波形異常的情況發(fā)生，需考慮是否存在管道折疊、管道內(nèi)氣泡、血凝塊堵塞、穿刺針位置不當(dāng)及心律失常等因素，針對(duì)存在問題給予沖洗或更換管道、調(diào)整穿刺針位置等相應(yīng)處理[18-19]。同時(shí)要嚴(yán)格預(yù)防感染的發(fā)生，操作過程中，嚴(yán)格遵循無菌原則，盡量使用一次性器具，對(duì)于重復(fù)使用的換能器必須經(jīng)嚴(yán)格滅菌處理。穿刺部位置管部位敷貼每3天更換1次，如有漏血、滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換無菌膜[9]。需從自動(dòng)測(cè)壓管內(nèi)抽血化驗(yàn)時(shí)，導(dǎo)管接頭處應(yīng)用碘伏消毒。待患兒循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)及早拔管，避免感染的發(fā)生。

綜上所述，顳淺動(dòng)脈穿刺置應(yīng)用于嬰幼兒連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)中，可提高穿刺成功率，節(jié)省穿刺時(shí)間，且易固定，降低穿刺并發(fā)癥，進(jìn)一步提高護(hù)士工作效率，保證工作質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-10-13） （本文編輯：董悅）endprint