微創(chuàng)內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床進(jìn)展

張興國(guó)

【摘要】 股骨粗隆間骨折是骨科的優(yōu)勢(shì)病種，微創(chuàng)內(nèi)固定是目前首選。微創(chuàng)治療手段包括釘板系統(tǒng)的微創(chuàng)化和髓內(nèi)固定系統(tǒng)兩種，髓內(nèi)固定系統(tǒng)形成獨(dú)立的治療和評(píng)價(jià)體系。目前改進(jìn)的PFNA-Ⅱ有廣泛的使用，臨床在重視分型治療和分級(jí)治療結(jié)合的同時(shí)，早期整體模式和程序化模式結(jié)合有良好的療效。本文綜述了股骨粗隆間骨折的臨床現(xiàn)狀和最新進(jìn)展，主要是微創(chuàng)內(nèi)固定的方向進(jìn)行探討，為該病的治療明確理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折； 微創(chuàng)內(nèi)固定； 臨床進(jìn)展

【Abstract】 Femoral intertrochanteric fracture is the dominant disease in department of orthopedics，and minimally invasive internal fixation is the first choice.The therapies include two technology：minimally invasive treatment of plate and nail system and intramedullary nailing systems.The intramedullary fixation system provides independent treatment and evaluation systems.At present，the improved PFNA-Ⅱ has a wide range of uses，in clinical practice，the combination of early whole model and programmed mode has good curative effect while emphasizing the combination of typing therapy and grading therapy.In the study，the clinical status and the latest progress of intertrochanteric fracture are summarized， and the direction of minimally invasive internal fixation is discussed，which is the theoretical basis for the treatment of intertrochanteric fracture.

【Key words】 Intertrochanteric fracture； Minimally invasive internal fixation； Clinical Progress

First-authors address：The TCM-WM Hospital in Tongzhou District of Beijing，Beijing 101100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.040

股骨粗隆間骨折又稱(chēng)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其與股骨頸骨折與股骨頭骨折統(tǒng)歸于股骨近端骨折、髖部骨折、髖部外科[1-3]，但股骨近端骨折存在缺血性壞死、髖內(nèi)翻畸形、骨折不愈合等晚期并發(fā)癥[4]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷精細(xì)化發(fā)展，微創(chuàng)內(nèi)固定成為該病的主要治療方式。關(guān)于股骨粗隆間骨折及其亞型不同年齡組的研究越來(lái)越多，形成流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、材料力學(xué)與操作技術(shù)研究、圍術(shù)期分級(jí)治療與管理、合并癥和并發(fā)癥應(yīng)對(duì)策略、程序化流程與指標(biāo)評(píng)價(jià)等獨(dú)立的治療體系[5-10]。

1 股骨粗隆間骨折的流行病學(xué)和損傷機(jī)制

股骨粗隆間骨折占髖部骨折65%[11]，發(fā)病率與年齡、性別、種族和國(guó)家相關(guān)，年齡大于80歲發(fā)生率更高，女性高于男性。由于人預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，到2050年粗隆間骨折的發(fā)病率將是現(xiàn)在的兩倍。股骨近端骨折流行病學(xué)表現(xiàn)為交通事故傷害、工傷事故等高能量損傷趨于下降[12]，低能量損傷導(dǎo)致以老年人群為主骨質(zhì)疏松性骨折明顯上升。年輕患者通常由高能量損傷引起，如摩托車(chē)車(chē)禍和高處跌落傷，這些患者經(jīng)常合并顱腦、頸椎和胸腹部的損傷。老年粗隆間骨折受傷原因多數(shù)是摔傷，年齡大容易摔倒的相關(guān)因素有視力弱、肌力降低、血壓不穩(wěn)定、反應(yīng)力低、血管疾病、骨與關(guān)節(jié)疾病。摔倒后有四個(gè)因素決定是否存在骨折：（1）摔倒的方向是髖部或接近髖部的部位著地；（2）保護(hù)反射必定不能減少摔倒的能量到一定程度；（3）髖部軟組織不能吸收足夠的能量；（4）髖部骨的力量不足。龔偉華等[2]提出年齡、頸干角、前傾角的增加與股骨粗隆間骨折發(fā)生率成正相關(guān)而與股骨頸骨折發(fā)生率成負(fù)相關(guān)。與其他骨折相比，解剖結(jié)構(gòu)特殊，發(fā)生骨折的剪力大，骨折部位血供破壞嚴(yán)重，嚴(yán)重影響生活和健康。另外高齡發(fā)病除了骨質(zhì)疏松之外，經(jīng)常合并多種慢性?xún)?nèi)科病，難以耐受手術(shù)，長(zhǎng)期臥床發(fā)生直接危及生命的肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。目前股骨粗隆間骨折各年齡組都要求減少手術(shù)創(chuàng)傷、早期良好復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、允許患者盡早離床活動(dòng)，減少并發(fā)癥，并盡早恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。

2 不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的分型

股骨粗隆間骨折分型較多，張英澤[13]參照近5年文獻(xiàn)報(bào)道主要有Evans分型、Evans-Jensen分型、AO/OTA分型。Evans首先提出穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型，穩(wěn)定型骨折包括無(wú)移位型順轉(zhuǎn)子間骨折（Ⅰ型）和順轉(zhuǎn)子間骨折并小轉(zhuǎn)子骨折輕度移位，復(fù)位滿足支撐內(nèi)側(cè)皮質(zhì)（Ⅱ型）；不穩(wěn)定型骨折包括小轉(zhuǎn)子粉碎不能復(fù)位，無(wú)法滿足支撐內(nèi)側(cè)皮可質(zhì)（Ⅲ型），Ⅲ型結(jié)合大轉(zhuǎn)子骨折（Ⅳ型），逆轉(zhuǎn)子間骨折（Ⅴ型）。主要強(qiáng)調(diào)小轉(zhuǎn)子骨折能否復(fù)位重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性并支撐應(yīng)力傳導(dǎo)。王巖[14]沿用Evans分型，分順轉(zhuǎn)子間骨折（Ⅰ型）和逆轉(zhuǎn)子間骨折（Ⅱ型）。Ⅰ型又分4亞型，分別是骨折無(wú)移位（Ⅰa）、小轉(zhuǎn)子可復(fù)位（Ⅰb）、小轉(zhuǎn)子不可復(fù)位（Ⅰc）、小轉(zhuǎn)子合并大轉(zhuǎn)子骨折（Ⅰd）。Jensen和Michaelsen對(duì)Evans分型進(jìn)行改良，按照骨折兩部分（Ⅰ型）、三部分（Ⅱ型）、四部分（Ⅲ型）分型，Ⅰ型分無(wú)移位型（Ⅰa）和移位型（Ⅰb）；Ⅱ型分大轉(zhuǎn)子分離（Ⅱa）和小轉(zhuǎn)子分離（Ⅱb）；Ⅲ型累及大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子。Boyd-Griffin注意到X線冠狀面閱片的局限性，提出冠狀面、矢狀位、水平面的分型思維，他們認(rèn)為轉(zhuǎn)子間線矢狀位單一骨折為Ⅰ型；矢狀位轉(zhuǎn)子間線骨折合并冠狀面粉碎骨折為Ⅱ型；小轉(zhuǎn)子水平面的粉碎骨折為Ⅲ型；大于等于兩個(gè)平面上延伸股骨干近端骨折為Ⅳ型。1990年Muller借鑒轉(zhuǎn)子間骨折分型醫(yī)學(xué)史采用3亞型9分類(lèi)的OTA法。該分型可視為Evans分型、Evans-Jensen分型以及Boyd-Griffin分型衍生，以骨折斷端三維觀更精細(xì)提供部位發(fā)病的可能，單純以骨折圖像看比較繁瑣。但筆者以髂股韌帶內(nèi)側(cè)歧、外側(cè)歧及其配布的損害解釋AO骨折分型，感覺(jué)容易記憶。A1型是冠狀面內(nèi)收應(yīng)力致骨折，以轉(zhuǎn)子間線為基礎(chǔ)將骨折分3型：A1.1轉(zhuǎn)子間線骨折是雙歧止點(diǎn)近端骨折；A1.2轉(zhuǎn)子間線發(fā)生骨折線內(nèi)收并切割大轉(zhuǎn)子是外側(cè)歧及配布損害，A1.3轉(zhuǎn)子間線發(fā)生骨折線外展切割小轉(zhuǎn)子是內(nèi)側(cè)歧損害。A2型是冠狀面外展應(yīng)力致骨折，包括A2.1髂股韌帶內(nèi)側(cè)歧及配布損害不失穩(wěn)、A2.2髂股韌帶內(nèi)側(cè)歧及配布損傷并部分失穩(wěn)、A2.3髂股韌帶內(nèi)側(cè)歧及配布損害為主內(nèi)外側(cè)完全損害并完全失穩(wěn)。A3型是股骨粗隆軸狀位外旋應(yīng)力致骨折，A3.1髂股韌帶內(nèi)外側(cè)歧止點(diǎn)以遠(yuǎn)斷裂（小轉(zhuǎn)子尖可撕脫）、A3.2從髂股韌帶歧間斷裂、A3.3髂股韌帶內(nèi)側(cè)歧或骨配布完全斷裂。Evans法和Boyd-Griffin法針對(duì)X線片結(jié)果，缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)，主觀因素影響太大，沒(méi)有生物力學(xué)因素分析。但骨折不穩(wěn)定性妨礙骨折復(fù)位和骨折再移位的理念對(duì)于目前粗隆間骨折的手術(shù)治療仍有指導(dǎo)作用。OTA法能夠從三維解剖學(xué)三維思維指導(dǎo)臨床和評(píng)估預(yù)后，可以獲得相對(duì)準(zhǔn)確的臨床結(jié)果，但臨床上股骨粗隆間骨折發(fā)生多是綜合或連續(xù)的應(yīng)力，甚至包含剪切、垂直壓縮、分離等，單一的骨折分型難以概括全部骨折分類(lèi)。而Evans、Evans-Jensen、Boyd-Griffin分型臨床常用，簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)，是后來(lái)骨折分型的基礎(chǔ)。但對(duì)于不穩(wěn)定骨折小轉(zhuǎn)子受到波及[15]，內(nèi)側(cè)弓的完整性被破壞，大轉(zhuǎn)子粉碎、后側(cè)皮質(zhì)不完整等多種因素均影響著骨折的固定。endprint

3 股骨粗隆間骨折的臨床治療技術(shù)

3.1 股骨近端防旋髓內(nèi)釘體現(xiàn)髖關(guān)節(jié)微創(chuàng)外科趨勢(shì) 大部分股骨粗隆間骨折需要住院接受外科手術(shù)治療。醫(yī)生可以選擇多種手術(shù)方法治療粗隆間骨折，但沒(méi)有一種內(nèi)固定完全滿意針對(duì)多種類(lèi)型的骨折，傷后1年的死亡率仍高達(dá)20%[16]，可見(jiàn)治療粗隆間骨折仍面臨多方面的挑戰(zhàn)，治療最重要的是用一種可靠的內(nèi)固定保證患者迅速地康復(fù)。越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為盡早手術(shù)治療并推行髓內(nèi)固定系統(tǒng)手術(shù)內(nèi)固定，髓內(nèi)固定系統(tǒng)具有中心性固定、力臂短等生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)，尤其在老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折治療時(shí)，因手術(shù)操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短而占優(yōu)勢(shì)，目前改進(jìn)的PFNA-Ⅱ能夠達(dá)到治療該病的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)和強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)，有利于早期自主鍛煉，已經(jīng)成為治療該類(lèi)骨折的首選固定方案[17]。

3.2 髓內(nèi)外固定微創(chuàng)技術(shù) 股骨粗隆間骨折微創(chuàng)技術(shù)分為兩種：第一種釘板系統(tǒng)的微創(chuàng)化。將傳統(tǒng)入路切口減小，深層操作主張減少剝離和組織切斷，潛行放置固定器材、微創(chuàng)鎖定螺釘。陳志剛等[18]稱(chēng)為小切口入路，DHS、LCP、PCCP、倒置LISS屬于此類(lèi)。第二種髓內(nèi)固定系統(tǒng)。該類(lèi)手術(shù)切口和深層操作與髓外固定不同，強(qiáng)調(diào)從臀中肌肌間隙經(jīng)大粗隆頂點(diǎn)周?chē)M(jìn)入髓腔，利用髓內(nèi)釘連接系統(tǒng)經(jīng)皮鎖釘，減少軟組織損傷、減少術(shù)中出血，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境干擾、影響較小，術(shù)后康復(fù)比開(kāi)放手術(shù)更早。減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。王立剛等[19]認(rèn)為此類(lèi)微創(chuàng)技術(shù)包含了專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的髓內(nèi)釘以及配套工具，更重要的是包含了經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)術(shù)和經(jīng)歷較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，更好的條件是C型臂X線透視經(jīng)驗(yàn)跟隨。γ釘、IMHS、PFN、PFNA-Ⅱ、Gamma3釘、Intertan、CM短重建屬于此類(lèi)。髓內(nèi)外固定治療老年股骨粗隆間骨折各具優(yōu)勢(shì)，具有明確的適應(yīng)證選擇。張劍鋒等[20]認(rèn)為DHS、PCCP適應(yīng)于穩(wěn)定的骨折，王煒等[21]髓內(nèi)系統(tǒng)內(nèi)固定更適合骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型骨折和合并癥較多的患者，解剖型鎖釘板適合骨質(zhì)疏松的粉碎骨折和逆粗隆間骨折。髓內(nèi)固定優(yōu)越性：切口小、住院時(shí)間減少、不輸血、骨折斷端保護(hù)、植入物靠近中心、早日功能鍛煉、減少傷口不愈合等并發(fā)癥、住院消費(fèi)低、醫(yī)院級(jí)別要求低以及物理治療少、更小的切口和瘢痕、感染率更低、患者近期滿意度高。固定技術(shù)的發(fā)展使積極有效地手術(shù)治療老年髖部骨折成為可能，縮小了手術(shù)禁忌證。存在的問(wèn)題：小切口導(dǎo)致視野欠清，盲目地剝離損傷肌間動(dòng)脈或粗暴牽拉骨折復(fù)位丟失，植入物入點(diǎn)不明確[22-23]，開(kāi)口器、導(dǎo)針甚至髓內(nèi)釘經(jīng)常穿透股骨干內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，造成隱性出血增加[24-25]?；乇芸赡馨l(fā)生的問(wèn)題，片面宣傳髓內(nèi)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，缺乏骨折術(shù)中術(shù)后的對(duì)照以及遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，淡化手術(shù)適應(yīng)證選擇，忽視個(gè)性化面對(duì)發(fā)病人群。另外老年髖部骨折患者本身合并的內(nèi)科疾病存在患者殘疾和死亡的隱患[26]。創(chuàng)傷和手術(shù)應(yīng)激影響遠(yuǎn)比年齡因素直接[27]，髖部手術(shù)影響患者的睡眠、精神、飲食從而加重其基礎(chǔ)疾病，追求單純微創(chuàng)忽視患者診療過(guò)程中的心理、生理、精神等方面的微創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)。

4 股骨粗隆間骨折的研究進(jìn)展

4.1 股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定方式選擇原則 手術(shù)內(nèi)固定方式包括髓外固定和髓內(nèi)固定，前者適合穩(wěn)定型骨折，包括傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)、DHS、DCS、股骨近端解剖型鎖定（加壓）接骨板、微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS倒置使用）以及鎖定加壓接骨板（LCP）等?；瑒?dòng)加壓髓外固定系統(tǒng)主要特點(diǎn)是近側(cè)骨折端沿著固定裝置可以滑動(dòng)來(lái)獲得骨折繼發(fā)穩(wěn)定，實(shí)則對(duì)骨折端提供靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的加壓，如DHS、經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP）。楊輝等[15]認(rèn)為其主要是遵循4個(gè)原則：張力帶原則（骨骼偏心受力）、植入物置入張力側(cè)、植入物能夠承受張力、壓力側(cè)能夠承受壓力，最后一點(diǎn)由于直接相關(guān)骨折穩(wěn)定性顯得至關(guān)重要，也是髓內(nèi)外固定選擇的鑒別點(diǎn)。髓內(nèi)固定系統(tǒng)位于髓腔內(nèi)，力臂縮短，股干與頭頸間的彎曲力矩小，可有效抗短縮、抗旋轉(zhuǎn)，適于穩(wěn)定和不穩(wěn)定的粗隆間骨折。目前髓內(nèi)釘種類(lèi)各有優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證，建議合理使用。趙進(jìn)喜[28]認(rèn)為人工關(guān)節(jié)用時(shí)較長(zhǎng)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，建議個(gè)性化選擇手術(shù)方式。

4.2 分型治療和分級(jí)治療 針對(duì)骨折分型便于手術(shù)適應(yīng)證的選擇，利于交流和比較。同一亞型的骨折可能源于解剖生理、損傷機(jī)制、生物力學(xué)重復(fù)發(fā)生，結(jié)合患者體質(zhì)、醫(yī)院平臺(tái)數(shù)據(jù)和科研方法可以產(chǎn)生較為準(zhǔn)確的結(jié)論，具有說(shuō)服力。另外同一亞型更能準(zhǔn)確地比較不同材料、不同手術(shù)方式的優(yōu)劣。骨折分型由來(lái)已久，沿著科學(xué)的分型思維繼續(xù)演進(jìn)結(jié)合新材料、外科新要求、以及時(shí)代患者可能獲得豐碩成果。邱俊欽等[5]針對(duì)A3型轉(zhuǎn)子間骨折證實(shí)小切口結(jié)合股骨近端髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)越性。夏青等[29]通過(guò)對(duì)轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定四部分骨折選用股骨近端外側(cè)加壓型鎖定板治療，證實(shí)一種較好的內(nèi)植物材料選擇。對(duì)合并癥的分級(jí)評(píng)估可以相對(duì)準(zhǔn)確地把握患者體質(zhì)和手術(shù)的安全性，是多科協(xié)作的基礎(chǔ)。陳述祥等[30]通過(guò)骨質(zhì)疏松分級(jí)選擇股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定材料獲得較好的手術(shù)效果。孫中偉等[31]對(duì)老年患者進(jìn)行量化評(píng)分將年齡、骨折分型、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)機(jī)、復(fù)位指數(shù)、患者訴求、期望值、并發(fā)癥、醫(yī)生能力統(tǒng)一于術(shù)后功能活動(dòng)需求中。

4.3 整體模式和程序化模式 股骨粗隆間骨折的治療需要建立手術(shù)操作的程序化，科室管理的整體化以及單病種醫(yī)院管理的流程化模式，以期有效的處理優(yōu)勢(shì)病種。髖部骨折患者經(jīng)常合并多種疾病，圍術(shù)期需要?jiǎng)?chuàng)傷骨科與多學(xué)科醫(yī)生的共同參與診療，包括中醫(yī)手法正骨技術(shù)和中藥治療[32]。早期整體治療（Early total care，ETC）要求放棄單純骨折治療觀念[33]。顧杰等[34]應(yīng)用ETC模式可縮短術(shù)前時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間，減少住院期間并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)。劉粵等[35]應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作模式較傳統(tǒng)模式，可以明顯提高老年人的生活質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)后再骨折并發(fā)癥的發(fā)生。程序化臨床流程能夠從根本上節(jié)約手術(shù)時(shí)間、降低環(huán)節(jié)銜接紕漏，減低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，能夠從根本上降低病死率、并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。曲振濤等[36]報(bào)道肯定醫(yī)院流程化的效果，提出研究樣本的針對(duì)性和擴(kuò)大化深入研究方向。宋遠(yuǎn)征等[37]認(rèn)為優(yōu)化圍術(shù)期處理流程可有效減輕老年人應(yīng)激水平，改善生理，早期功能鍛煉，獲得快速康復(fù)。endprint

股骨粗隆間骨折治療原則是判斷骨折穩(wěn)定性，根據(jù)骨折分型、骨質(zhì)狀況及醫(yī)生自己的技術(shù)水平選擇合理的治療方案，微創(chuàng)內(nèi)固定是主流。目前趨勢(shì)是分級(jí)管理，針對(duì)患者和骨折分型進(jìn)行個(gè)性化處理，整體模式和程序化流程是有效的治療保障。

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（收稿日期：2017-06-22） （本文編輯：張爽）endprint