三鏡（腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡）聯(lián)合治療膽道結(jié)石的療效探究

王光新　李守衛(wèi)　何天佑

【摘要】 目的：分析研討三鏡（腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡）聯(lián)合治療膽道結(jié)石疾病的臨床療效。方法：隨機(jī)從2015年9月-2016年10月本院收治的膽道結(jié)石患者中，抽取80例納入此次研究，用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組研討，每組40例，對(duì)照組接受常規(guī)性腹腔鏡手術(shù)治療，研究組接受三鏡聯(lián)合治療，觀察治療狀況，如出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、生活質(zhì)量等，并進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：研究組手術(shù)成功率為97.50%，高于對(duì)照組的87.50%，研究組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為2.50%，低于對(duì)照組的12.50%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，低于對(duì)照組的22.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)比兩組患者研究組肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)比兩組患者SF-36評(píng)分，包含工作狀況、社會(huì)心理狀況、一般生活、醫(yī)療狀況、病情、體力狀況等，研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：臨床治療膽道結(jié)石疾病建議可給予三鏡聯(lián)合方式，包含腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡，此治療方式和單一性給予腹腔鏡治療所取得療效對(duì)比，術(shù)后恢復(fù)速度更快，并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得持續(xù)推廣。

【關(guān)鍵詞】 十二指腸鏡； 膽道鏡； 腹腔鏡； 膽道結(jié)石； 療效

Exploration of Clinical Effect of Combination of Three Mirrors（Laparoscope，Duodenal Mirror，Choledochoscope） in the Treatment of Biliary Calculi/WANG Guangxin，LI Shouwei，HE Tianyou.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：112-115

【Abstract】 Objective：To analyze and discuss the clinical effects of the combination of three mirrors（laparoscope，duodenal mirror，choledochoscope） in the treatment of biliary calculi.Method：80 patients with biliary calculi accepted treatments in our hospital from September 2015 to October 2016 were included in the discussion，and they were divided into two groups by random number method，40 cases in each group.The control group was received routine laparoscopic surgery，while the study group was treated with three mirrors.The treatment status，such as bleeding volume，operation time，complications and quality of life were observed.Result：The success rate of operation of the study group was 97.50%，which was higher than 87.50% of the control group，the laparotomy rate of the study group was 2.50%，which was lower than 12.50% of the control group，there were statistical significance（P<0.05）.The total incidence of complications of the study group was 10.00%，which was lower than 22.50% of the control group，there was statistical significance（P<0.05）.The anal exhaust time，hospitalization time and bleeding volume of the study group were lower than those of the control group，and the operation time was longer than that of the control group，there were statistical significance（P<0.05）.SF-36 scores including the work condition，social psychological condition，general life，medical condition，illness condition，physical condition，etc，the study group were higher than those of the control group，there were statistical significance（P<0.05）.Conclusion：The clinical treatment of biliary calculi can give the combination of three mirrors，including laparoscope，duodenal mirror，choledochoscope，the clinical effects of this treatment and single laparoscopic treatment are compared，and the postoperative recovery rate is faster and the complication rate is low，thus it is worthy of be continuously promoted.endprint

【Key words】 Duodenal mirror； Choledochoscope； Laparoscopy； Biliary calculi； Clinical effect

First-authors address：The Third Hospital of Wuhan，Wuhan 430060，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.028

臨床較為常見(jiàn)的一種疾病為膽道結(jié)石，此疾病發(fā)病率較高[1]。肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)存在多樣性變化，其解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜[2]，普外科各醫(yī)師所面臨的一個(gè)首要性問(wèn)題為術(shù)后膽道殘余結(jié)石。隨機(jī)從2015年

9月-2016年10月本院收治的膽道結(jié)石患者中，抽取80例納入此次研究，用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組研討，每組40例，旨在分析三鏡（腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡）聯(lián)合治療膽道結(jié)石疾病的臨床療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)從2015年9月-2016年10月本院收治的膽道結(jié)石患者中，抽取80例納入此次研究，用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組研討，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)石數(shù)量<5枚；（2）未合并肝內(nèi)膽管狹窄或膽管結(jié)石，未合并嚴(yán)重性心肺疾病；（3）未合并腫瘤疾?。唬?）以往無(wú)腹部大手術(shù)或胃腸道重建手術(shù)；（5）患者均接受影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，結(jié)石直徑在1.5 cm以內(nèi)；（6）可耐受手術(shù)和內(nèi)鏡等此研究中所涉及到的治療方式，且不存在手術(shù)禁忌證[3-4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠、哺乳期患者；（2）不愿接受此次治療者；（3）智力和精神障礙者[5-6]。對(duì)照組：男23例，女17例，年齡36.2～63.4歲，平均（46.8±2.2）歲，BMI指數(shù)為（24.6±1.2）kg/m2，病程時(shí)間1～9個(gè)月，平均（4.3±0.3）個(gè)月；研究組：男24例，女16例，年齡36.3～63.5歲，平均（46.9±2.3）歲，BMI指數(shù)為（24.8±1.3）kg/m2，病程時(shí)間1.2～9個(gè)月，平均（4.4±0.3）個(gè)月。兩組患者基礎(chǔ)資料（病程時(shí)間、BMI、體質(zhì)量、年齡、性別比等）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組接受腹腔鏡手術(shù)治療，用美國(guó)Stryker公司所提供的腹腔鏡顯示系統(tǒng)和操作系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，患者呈足低頭高體位，給予其全麻處理后，順著臍窩下緣部位做1 cm橫切口，將氣腹針插入后，把戳殼10 mm旋轉(zhuǎn)性插入，并把戳殼10 mm置入到正中線劍突下部位，置入戳殼5 mm到右側(cè)肋緣下[7-8]，建立二氧化碳?xì)飧埂⒛懩覄?dòng)脈和膽囊管顯露出來(lái)，夾斷膽囊動(dòng)脈斷和膽囊管，膽囊順行切除，取出膽囊，用4-0可吸收線縫合漿肌層及膽囊黏膜。將操作器械取出，用創(chuàng)可貼把切口拉攏。按照術(shù)中狀況置入引流管。

研究組患者則接受腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡聯(lián)合治療，膽囊管分離后，遠(yuǎn)端膽囊管用金屬夾夾閉，切開(kāi)膽囊管前壁到膽總管邊緣部位，從劍突主操作孔置入纖維膽道鏡，并將其送到膽總管[9-10]，檢查其結(jié)石狀況。用網(wǎng)籃取石時(shí)盡量將結(jié)石取盡，分支膽道和左右肝管用生理鹽水進(jìn)行沖洗，將肝內(nèi)膽管中的絮狀物和泥沙沖凈，鏡下明確膽管中無(wú)殘留結(jié)石，確保膽總管暢通，十二指腸乳頭正常，膽囊管用結(jié)扎釘將其夾閉，然后切除膽囊并取出。手術(shù)過(guò)程中需嚴(yán)格止血，給予鼻膽管引流。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療過(guò)程中，需記錄患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生狀況、手術(shù)成功例數(shù)，記錄住院時(shí)間、排便時(shí)間、失血量等，并進(jìn)行對(duì)比分析。采用SF-36量表判定其術(shù)后3個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量狀況[11-12]，包含工作狀況、社會(huì)心理狀況、一般生活、醫(yī)療狀況、病情、體力狀況，分值為0～100分，評(píng)分越高則表明越良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率 研究組手術(shù)成功率高于對(duì)照組，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=7.2072，P=0.0072<0.05）

2.2 并發(fā)癥 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，低于對(duì)照組的22.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=5.7405，P=0.0016<0.05）

2.3 臨床指標(biāo) 研究組患者肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.4 SF-36評(píng)分 SF-36評(píng)分包含工作狀況、社會(huì)心理狀況、一般生活、醫(yī)療狀況、病情、體力狀況等，研究組各指標(biāo)均高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)逐步發(fā)展，各醫(yī)療設(shè)備和儀器均有較大改進(jìn)和完善，腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡等技術(shù)均在膽道外科中得到廣泛應(yīng)用，因此此類技術(shù)日益成熟，也在治療膽道結(jié)石疾病上有了新突破。目前外科醫(yī)師將腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡應(yīng)用到膽道結(jié)石疾病上，可進(jìn)一步明確結(jié)石部位、結(jié)石數(shù)量、大小、膽道有無(wú)狹窄、膽道中有無(wú)腫瘤等狀況，所以腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡逐步成為了臨床外科醫(yī)師的眼睛[13-14]，且術(shù)后恢復(fù)速度較快，降低了結(jié)石殘留率，對(duì)提升治療療效和患者生活質(zhì)量、滿意度等均存在有利作用。傳統(tǒng)治療方式存在術(shù)后恢復(fù)速度慢、創(chuàng)傷性大等缺陷，雖此研究中對(duì)照組采用腹腔鏡手術(shù)治療，但和三鏡聯(lián)合手術(shù)治療療效對(duì)比，仍然有較大提升空間。怎樣應(yīng)用三鏡聯(lián)合手術(shù)，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。膽囊管直徑為0.5 cm或以下，膽總管直徑為1 cm或以上者[15-16]，或合并肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病者，若膽管炎癥較輕微，膽總管處于通暢狀態(tài)，手術(shù)過(guò)程中，需確認(rèn)其是否有殘留結(jié)石，給予三鏡聯(lián)合治療其優(yōu)勢(shì)為可降低T管留置可能性，進(jìn)而則可降低因置T管所引發(fā)并發(fā)癥發(fā)生可能性，患者住院時(shí)間得到縮短。膽囊管直徑為0.5 cm或以上，膽總管直徑為1 cm或以上[17-18]，給予三鏡聯(lián)合治療，其優(yōu)勢(shì)為：手術(shù)過(guò)程中無(wú)需將膽總管切開(kāi)，以免出現(xiàn)置T管引發(fā)的并發(fā)癥，以及膽總管狹窄等；且手術(shù)過(guò)程中不會(huì)損傷到括約肌組織。目前臨床治療膽道結(jié)石疾病的研究方向主要為微創(chuàng)方式，雖給予三鏡聯(lián)合治療存在諸多技術(shù)優(yōu)勢(shì)，但現(xiàn)仍然處于發(fā)展與探索階段，三鏡技術(shù)還需臨床長(zhǎng)時(shí)間的總結(jié)和應(yīng)用將其發(fā)展到成熟階段[19-20]。綜上，臨床治療膽道結(jié)石疾病建議可給予三鏡聯(lián)合方式，包含腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡三者，此治療方式和單一性給予腹腔鏡治療所取得療效對(duì)比，術(shù)后恢復(fù)速度更快，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得持續(xù)推廣。endprint

參考文獻(xiàn)

[1]黎亮，周俊，趙鳳慶，等.三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石療效[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2016，18（4）：624-625.

[2]王斌鋒，王建華，馬苗苗，等.三鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性膽管結(jié)石的臨床應(yīng)用（附31例報(bào)告）[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2015，18（8）：635-637.

[3] Terada T，Terai T，Yamawaki T，et al.Marked diffuse dilations of the biliary tree associated with intrahepatic calculi，biliary sludges and a mucinous cyst of the pancreatic head in a 99-year-old woman[J].Pathology International，2003，53（8）：563-568.

[4]黃書明，陳圣開(kāi)，樊大明，等.三鏡聯(lián)合手術(shù)方案治療膽道結(jié)石患者的臨床療效及預(yù)后情況分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015，15（24）：4699-4701，4785.

[5]董寶利.多鏡聯(lián)合在膽道結(jié)石臨床治療中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2016，29（5）：594-595.

[6]張慶凱，尚東.多鏡聯(lián)合在膽道結(jié)石治療中的應(yīng)用[J].臨床肝膽病雜志，2017，33（4）：651-655.

[7]馬忠蘭.腹腔鏡手術(shù)治療老年膽道結(jié)石患者的護(hù)理心得[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（15）：256-257.

[8] Shapey I M，Jaunoo S S，Arachchilage K M，et al.Biliary tract imaging for retained calculi after laparoscopic cholecystectomy：Is risk stratification useful[J].Surg Laparosc Endosc and Percutan Tech，2012，22（5）：459-462.

[9]黃進(jìn)團(tuán)，林旭輝，曾玉友，等.腹腔鏡聯(lián)合腎鏡液電碎石儀在基層醫(yī)院膽道結(jié)石手術(shù)的運(yùn)用[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2014，14（4）：485-487.

[10]李晉忠，趙期康，黃坤全，等.經(jīng)纖維膽道鏡技術(shù)治療復(fù)雜的肝外膽道結(jié)石的臨床研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2014，20（4）：434-436.

[11] Patel S N，Rosenkranz L，Hooks B，et al.Holmium-yttrium aluminum garnet laser lithotripsy in the treatment of biliary calculi using single-operator cholangioscopy：A multicenter experience（with video）[J].Gastrointestinal Endoscopy，2014，79（2）：344-348.

[12]曹健.老年人膽道結(jié)石合并膽道感染的臨床分型及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（30）：30-31.

[13]汪雷，侯輝，吳春利，等.“三線一平面”解剖標(biāo)記在腹腔鏡膽道結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)普通外科雜志，2016，25（8）：1100-1104.

[14]馬國(guó)杰，丁兆武，鄒慧民，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽道結(jié)石的療效分析[J].中外醫(yī)療，2016，35（9）：70-71.

[15]楊海榮.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽道結(jié)石手術(shù)中的治療體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（9）：128-129.

[16]沈建梅.內(nèi)鏡下膽道結(jié)石取出術(shù)的配合[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（下旬刊），2014，24（3）：1393-1394.

[17]陳武強(qiáng)，何友釗，李建平，等.腹腔鏡規(guī)則性左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石[J].中國(guó)普通外科雜志，2014，23（8）：1034-1037.

[18]王力，許寧，孫敏，等.基層醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡下膽道探查術(shù)29例[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36（6）：153-154.

[19]苗江雨，郭炳勛，張靜，等.腹腔鏡再次膽道手術(shù)治療膽總管結(jié)石的有效性及安全性分析[J].中國(guó)普通外科雜志，2016，25（2）：197-201.

[20]樊春凱，馬明娟.磁共振胰膽管成像技術(shù)在膽道結(jié)石診斷中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2017，24（3）：278-279.

（收稿日期：2017-08-25） （本文編輯：程旭然）endprint