探討精細(xì)護(hù)理模式在腫瘤內(nèi)科護(hù)理管理中的應(yīng)用效果

張華萍

【摘要】 目的：分析研討精細(xì)化護(hù)理模式在腫瘤內(nèi)科護(hù)理管理中的應(yīng)用效果。方法：隨機(jī)選取2015年1月-2017年1月期間本院腫瘤科的100例患者作為研究對(duì)象，并用分組討論的形式進(jìn)行研究，常規(guī)護(hù)理組50例，精細(xì)化護(hù)理組50例，觀察并分析兩組護(hù)理效果。結(jié)果：精細(xì)化護(hù)理組的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分高于常規(guī)護(hù)理組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：精細(xì)化護(hù)理模式能夠顯著提高腫瘤內(nèi)科護(hù)理管理質(zhì)量，改善護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理滿(mǎn)意度。

【關(guān)鍵詞】 精細(xì)化護(hù)理； 常規(guī)護(hù)理； 腫瘤內(nèi)科； 護(hù)理質(zhì)量

【Abstract】 Objective：To analyze and discuss the application effect of meticulous nursing mode in nursing management of internal medicine-oncology department.Method：100 cases in our hospital from January 2015 to January 2017 were randomly selected，and were studied by the form of group discussion.The routine nursing group of 50 cases，while the meticulous nursing group of 50 cases were treated with meticulous.Then，the nursing effects of two groups were observed and analyzed.Result：The nursing quality scores of the two groups were compared，the scores of each item in the meticulous nursing group were higher than those in the routine nursing group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：The meticulous nursing mode which can significantly improve the quality of nursing management in department of internal medicine-oncology，improve the relationship between nurses and patients，and improve the satisfaction of nursing.

【Key words】 Meticulous nursing； Routine nursing； Tumor internal medicine； Nursing quality

First-authors address：Central Hospital of Xiaogan City，Xiaogan 432000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.023

腫瘤是指機(jī)體在各種致瘤因子的影響下，使得局部組織細(xì)胞不斷增生，進(jìn)而形成的新生物。目前，我國(guó)的腫瘤發(fā)病率呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)，且多數(shù)腫瘤患者在就診時(shí)已經(jīng)處于晚期，喪失了最佳手術(shù)時(shí)期，而化療就成為了治療晚期腫瘤的重要手段[1-3]。腫瘤內(nèi)科的管理是醫(yī)院護(hù)理管理的重點(diǎn)，也關(guān)系著醫(yī)院的護(hù)理管理質(zhì)量，一旦護(hù)理不當(dāng)，就會(huì)直接影響患者的治療效果。精細(xì)化護(hù)理最初源于泰勒的“科學(xué)管理”理論，是一種管理理念和管理技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，通過(guò)運(yùn)用系統(tǒng)化、細(xì)化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的手段，使組織管理各個(gè)單元能夠高效、精確、協(xié)同的完成各項(xiàng)工作[4]。本研究對(duì)本院接診的100例腫瘤內(nèi)科患者進(jìn)行分組討論，旨在探討精細(xì)化護(hù)理模式在腫瘤內(nèi)科管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2015年1月-2017年1月本院腫瘤內(nèi)科接診的100例患者作為觀察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月；患者均接受化療治療；患者知曉本次研究目的及過(guò)程，患者自愿參加，并愿意積極配合[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)生存期不足6個(gè)月[6]。并按隨機(jī)分組法分為精細(xì)化護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組，每組各50例。精細(xì)化護(hù)理組男30例，女20例；年齡37.4～68.8歲，平均（53.1±5.4）歲；腫瘤類(lèi)型：胃癌13例，肺癌15例，肝癌9例，大腸癌13例；文化程度：初中及以下18例，高中及中專(zhuān)24例，大專(zhuān)及以上8例。常規(guī)護(hù)理組男28例，女22例；年齡37.1～68.3歲，平均（52.7±5.1）歲；腫瘤類(lèi)型：胃癌11例，肺癌16例，肝癌9例，大腸癌14例；文化程度：初中及以下17例，高中及中專(zhuān)22例，大專(zhuān)及以上11例。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組 患者采用常規(guī)護(hù)理，（1）健康教育和心理疏導(dǎo)：向患者講解自身疾病的相關(guān)知識(shí)，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，并幫助患者建立良好的生活習(xí)慣。積極主動(dòng)地關(guān)心、鼓勵(lì)患者，提高患者的治療信心。針對(duì)有不良心理的患者，給予心理疏導(dǎo)。（2）用藥護(hù)理：讓患者定時(shí)，正確服藥，并告訴患者服藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者做好心理準(zhǔn)備。（3）環(huán)境護(hù)理：保持病房?jī)?nèi)適宜的溫度和濕度，定時(shí)通風(fēng)，并保持病房?jī)?nèi)清潔，定期消毒。

1.2.2 精細(xì)化護(hù)理組 患者采用精細(xì)化護(hù)理，（1）精細(xì)化排班制度：精細(xì)化排班包括對(duì)科室、責(zé)任護(hù)理組、夜班的排班，將責(zé)任具體到每一位護(hù)理人員。（2）加強(qiáng)護(hù)理人員管理，提高其綜合素質(zhì)：院內(nèi)定期開(kāi)展講座，召集所有護(hù)理人員學(xué)習(xí)，授課內(nèi)容主要是腫瘤患者的護(hù)理專(zhuān)題培訓(xùn)。授課人員由資歷高，經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，同時(shí)還要聘請(qǐng)其他醫(yī)院的權(quán)威專(zhuān)家進(jìn)行授課。讓護(hù)理人員快速、全面地熟悉腫瘤內(nèi)科患者的護(hù)理方法，尤其是讓護(hù)理人員盡快掌握化療藥物的使用特點(diǎn)及不良反應(yīng)。同時(shí)，讓其掌握靜脈穿刺的技巧，并勤加練習(xí)。掌握化療藥物外滲后的處理方法。培訓(xùn)結(jié)束后，定期考核，糾正護(hù)理人員的護(hù)理問(wèn)題，并提高其專(zhuān)業(yè)技能以及安全觀念，讓精細(xì)化護(hù)理模式落實(shí)到實(shí)處。（3）化療準(zhǔn)備的精細(xì)化：化療前，整理患者的病例報(bào)告，了解患者化療前的藥物過(guò)敏史，化療藥物外滲史，有無(wú)靜脈炎等，根據(jù)患者的情況做出個(gè)性化護(hù)理方案。為患者建立巡視卡，記錄每次巡查、輸液、不良反應(yīng)情況。（4）化療過(guò)程的精細(xì)化：根據(jù)治療藥物的性質(zhì)合理選擇穿刺靜脈，穿刺過(guò)程要快、準(zhǔn)，在24 h內(nèi)不可重復(fù)穿刺同一靜脈。加強(qiáng)巡視，觀察患者尿量及尿液顏色，囑患者多飲水，促進(jìn)排尿，降低腎毒性。（5）不良反應(yīng)精細(xì)化管理，①醫(yī)院感染：護(hù)理人員穿刺過(guò)程中，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。每天必須更換敷料和紗布，每周更換透明敷貼和肝素帽。一旦出現(xiàn)污染情況，立即更換。保持輸液管道的通暢，若穿刺部位有紅腫、發(fā)熱、疼痛的情況，立即處理。在接觸患者穿刺部位時(shí)，一定要洗手，并向患者說(shuō)明管道留置情況，提高患者配合度。②藥物過(guò)敏：使用藥物治療前，必須了解患者的各項(xiàng)身體指標(biāo)情況，如肝功、腎功、血常規(guī)、尿常規(guī)情況，用藥前準(zhǔn)備好藥物過(guò)敏的搶救藥物及治療儀器。嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，靜脈輸液時(shí)控制好靜滴速度，并密切觀察患者的反應(yīng)。③靜脈血栓：使用化學(xué)藥物治療時(shí)，會(huì)損傷患者的血管內(nèi)皮，置入的導(dǎo)管會(huì)損傷血管內(nèi)膜，患者無(wú)自主活動(dòng)時(shí)，血流較慢，因此易出現(xiàn)血液瘀滯現(xiàn)象。在治療期間，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者使用抗凝劑，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床壓迫置管側(cè)肢，并讓患者適當(dāng)散步，或進(jìn)行小幅度運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成。（6）風(fēng)險(xiǎn)管理精細(xì)化：加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士、資歷低年輕護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)教育，讓患者了解腫瘤內(nèi)科病房常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素，如給藥錯(cuò)誤，護(hù)理以外，導(dǎo)管相關(guān)性感染，自殺等，提高護(hù)理人員的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。定期以小組討論的形式對(duì)各護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。（7）情緒管理精細(xì)化：積極主動(dòng)與患者交流，認(rèn)真觀察患者的情緒變化，針對(duì)有消極情緒的患者，給予關(guān)心、尊重，并開(kāi)導(dǎo)患者。著重看護(hù)有自殺傾向的患者，由專(zhuān)業(yè)的心理醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行心理治療。日常護(hù)理過(guò)程中，盡可能提高患者的生理舒適度，保證患者一定的生存質(zhì)量，鼓勵(lì)患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)患者治療信心，延長(zhǎng)患者生存周期。endprint

1.3 觀察指標(biāo) 采用本院自擬護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估項(xiàng)目主要包括基礎(chǔ)護(hù)理、急救品管理、消毒隔離、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)、各班工作質(zhì)量、護(hù)士長(zhǎng)管理、健康教育知曉、“三基”考核，每個(gè)條目的總分為100分，評(píng)分越高，表明護(hù)理質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者分別采用常規(guī)護(hù)理和精細(xì)化護(hù)理后，精細(xì)化護(hù)理組的基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)分、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)評(píng)分、急救品管理評(píng)分、消毒隔離評(píng)分、各班工作質(zhì)量評(píng)分、護(hù)士長(zhǎng)管理評(píng)分、三基考核評(píng)分以及健康教育評(píng)分均明顯高于常規(guī)護(hù)理組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

精細(xì)化管理是1911年由國(guó)外著名管理學(xué)家泰勒提出一種科學(xué)管理辦法[7]，該管理辦法更能滿(mǎn)足企業(yè)管理的需要，在醫(yī)療領(lǐng)域中，也能保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療衛(wèi)生狀況。精細(xì)化管理以“精、細(xì)、準(zhǔn)、嚴(yán)”為核心理念，其公開(kāi)性較高，可操作性強(qiáng)，能對(duì)護(hù)理效果做出更接近實(shí)際的評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，激發(fā)護(hù)理人員的工作熱情，提高其護(hù)理質(zhì)量[8]。精細(xì)化護(hù)理中的“精”指將腫瘤內(nèi)科中的工作和管理做到位；“細(xì)”則是指細(xì)化所有的護(hù)理工作，如管理的細(xì)化，操作的細(xì)化；“準(zhǔn)”則是指準(zhǔn)確，要求腫瘤內(nèi)科中使用的藥物，一定要按要求使用；“嚴(yán)”則必須嚴(yán)格把控護(hù)理工作的各項(xiàng)環(huán)節(jié)，認(rèn)真落實(shí)相關(guān)制度。護(hù)理部要定期抽查腫瘤內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正，并對(duì)直接責(zé)任人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，適當(dāng)給予處罰，從而提高護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量。

精細(xì)化護(hù)理模式與常規(guī)護(hù)理模式不同，常規(guī)護(hù)理模式易忽視腫瘤內(nèi)科的一些護(hù)理環(huán)節(jié)[9]。而精細(xì)化護(hù)理模式能夠根據(jù)腫瘤內(nèi)科中易出現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)，制定嚴(yán)格的防范措施，對(duì)于高危環(huán)節(jié)，加強(qiáng)管理。研究表明，精細(xì)化護(hù)理模式能夠完善腫瘤內(nèi)科的各項(xiàng)管理制度，使腫瘤內(nèi)科的護(hù)理操作要求更加具體化，使其護(hù)理工作更符合規(guī)定[10-11]。精細(xì)化護(hù)理模式能夠提高患者化療安全，安全管理作為醫(yī)院管理的重點(diǎn)，精細(xì)化護(hù)理模式能夠發(fā)現(xiàn)腫瘤患者在化療護(hù)理過(guò)程中的不足，并進(jìn)行針對(duì)性的改進(jìn)，促進(jìn)其良好發(fā)展，從而提高腫瘤內(nèi)科的護(hù)理管理質(zhì)量，也充分體現(xiàn)了精細(xì)化護(hù)理的管理思想。

由于腫瘤內(nèi)科的護(hù)理工作難度大，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高，一旦護(hù)理不當(dāng)，就易引起醫(yī)療糾紛[12]。要求腫瘤內(nèi)科的護(hù)理人員必須具備較高的護(hù)理技能，另外還必須掌握化療藥物的管理方法，從而避免發(fā)生護(hù)理問(wèn)題，減少醫(yī)療糾紛。腫瘤內(nèi)科的精細(xì)化護(hù)理必須根據(jù)該科室的實(shí)際要求進(jìn)行，并遵循該科室內(nèi)的基本操作原則和方法，掌握腫瘤患者化療護(hù)理中的各項(xiàng)要求，方能進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量[13-14]。

本研究中，通過(guò)以下幾方面對(duì)患者進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理，其一，體現(xiàn)在排班制度上，傳統(tǒng)排班制度對(duì)于人力資源的分配并不理想，尤其是在換班階段，最易發(fā)生護(hù)理不良事件。而精細(xì)化管理負(fù)責(zé)科室內(nèi)所有護(hù)理人員的排班，并將責(zé)任具體到人，發(fā)生問(wèn)題，能夠追究責(zé)任，從而提高護(hù)理人員的工作積極性。其二，體現(xiàn)在加強(qiáng)人員管理，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。研究指出，腫瘤內(nèi)科的護(hù)理工作任務(wù)重、護(hù)理難度大、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高[15]，因此，護(hù)理人員必須具備良好的護(hù)理技能。本研究中，通過(guò)對(duì)護(hù)理人員定期培訓(xùn)，讓護(hù)理人員盡快掌握腫瘤內(nèi)科的護(hù)理重點(diǎn)和護(hù)理難點(diǎn)，從而提高護(hù)理人員的護(hù)理技能。通過(guò)定期考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并糾正。其三，體現(xiàn)在化療前的準(zhǔn)備，通過(guò)化療前的準(zhǔn)備，能夠在患者發(fā)生意外時(shí)，立即給予處理，并且能夠提高護(hù)理人員的護(hù)理安全意識(shí)。其四，化療過(guò)程的精細(xì)化管理及不良反應(yīng)管理，根據(jù)以往臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出腫瘤內(nèi)科常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題，根據(jù)上述問(wèn)題制定護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，從而降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其五，情緒化管理，由于腫瘤患者的情緒波動(dòng)較大，加上患者存在消極心理，對(duì)腫瘤的恐懼，對(duì)腫瘤帶來(lái)的疼痛不耐受，患者易出現(xiàn)自殺傾向[16-17]。通過(guò)關(guān)注患者情緒，了解患者顧慮，開(kāi)導(dǎo)患者，讓患者保持良好心態(tài)，從而提高治療信心。本研究通過(guò)上述一系列的精細(xì)化護(hù)理，結(jié)果表明精細(xì)化護(hù)理組的基礎(chǔ)護(hù)理、急救品管理、消毒隔離、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)、各班工作質(zhì)量、護(hù)士長(zhǎng)管理、健康教育知曉、“三基”考核評(píng)分均高于常規(guī)護(hù)理組。原因是，精細(xì)化護(hù)理不僅能夠?yàn)榛颊咛峁└?、更具有針?duì)性的護(hù)理，還能為患者針對(duì)腫瘤內(nèi)科常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題，進(jìn)行干預(yù)，因此，其護(hù)理質(zhì)量較常規(guī)護(hù)理更有效[18]。其六，通過(guò)定期量化考評(píng)以及素質(zhì)測(cè)評(píng)，根據(jù)護(hù)理人員的考評(píng)結(jié)果，制定相關(guān)獎(jiǎng)懲制度。通過(guò)該方式，能夠增強(qiáng)護(hù)理人員的工作積極性，提高護(hù)理人員的謹(jǐn)慎意識(shí)，從而提高其護(hù)理水平，實(shí)現(xiàn)技術(shù)和自我素質(zhì)的全面提高。最后，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)精細(xì)化的管理，保證護(hù)患雙方的權(quán)益。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)精細(xì)化管理，能夠讓患者掌握腫瘤內(nèi)科常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，盡早識(shí)別并進(jìn)行處理，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，保證護(hù)患雙方權(quán)益，對(duì)降低醫(yī)療糾紛事件也有一定意義。

綜上所述，精細(xì)化護(hù)理模式能夠在腫瘤內(nèi)科的護(hù)理管理中取得理想的應(yīng)用效果，該護(hù)理模式是以預(yù)防為主，重視細(xì)節(jié)控制，促進(jìn)護(hù)理管理的重要手段，對(duì)于提高護(hù)理質(zhì)量具有重要價(jià)值。筆者認(rèn)為，精細(xì)化護(hù)理模式在腫瘤內(nèi)科中取得顯著成效，可將其應(yīng)用于臨床的其他科室，并進(jìn)行大力推廣，讓更多患者從中獲益，提高醫(yī)院的整體護(hù)理水平，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]劉勤.精細(xì)化護(hù)理在腫瘤患者化療中的效果探析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（21）：3570-3571.

[2]劉洋，齊玲.精細(xì)化護(hù)理在腫瘤患者外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)導(dǎo)管護(hù)理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（35）：4575-4576.

[3]董敏.精細(xì)化管理在腫瘤科護(hù)理工作中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（13）：93-94.

[4]姚晚俠，姚聰，郭明賢，等.精細(xì)化管理在腫瘤患者化療護(hù)理安全管理中的效果[J].護(hù)理學(xué)，2014，3（1）：14-18.

[5]張曉蓮.精細(xì)化管理在腫瘤患者化療護(hù)理管理中的運(yùn)用研究[J].心理醫(yī)生，2016，22（24）：185-186.

[6]李丹鳳.精細(xì)化管理應(yīng)用于腫瘤患者化療護(hù)理管理中的效果評(píng)價(jià)[J].黑龍江醫(yī)藥，2016，29（6）：1250-1251.

[7]葛文娥.精細(xì)化護(hù)理管理體系的構(gòu)架與實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（12）：154-155.

[8]王翠玲.強(qiáng)化過(guò)程控制和精細(xì)化管理保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[J].護(hù)理研究，2006，20（11）：1016-1017.

[9]廖容，王瓊?cè)A.實(shí)施精細(xì)化管理提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[J].護(hù)理管理雜志，2005，5（3）：58-59.

[10]陳湘玉，謝瑋偉，王毅，等.精細(xì)化管理保障優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)持續(xù)改進(jìn)[J].護(hù)理管理雜志，2010，10（9）：615-616.

[11]王建榮.精細(xì)化管理在確保護(hù)理安全中的作用[J].護(hù)理研究，2007，21（27）：2511-2512.

[12]向嵐.運(yùn)用精細(xì)化管理確保護(hù)理質(zhì)量與安全[J].護(hù)理研究，2009，23（4）：355-356.

[13]郭金鳳，梁麗珍，梁海英.精細(xì)化管理在護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2005，19（27）：2524-2524.

[14]沈芳芳，陳詠梅.精細(xì)化管理理念在醫(yī)院護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2010，8（4）：346.

[15]夏旭峰，邊秀蘭.精細(xì)化管理思路在門(mén)診護(hù)理質(zhì)量管理中的運(yùn)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（20）：248-249.

[16]汪暉.精細(xì)化管理促進(jìn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)建設(shè)[J].中國(guó)護(hù)理管理，2015，15（8）：905-907.

[17]周惠芳，黃彩芬，趙華殿，等.精細(xì)化管理在臨床護(hù)理安全管理中的應(yīng)用研究[J].右江醫(yī)學(xué)，2013，41（5）：739-742.

[18]逄錦波，周桂蘋(píng)，劉紅光.精細(xì)化管理在二級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)理工作中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2005，19（6）：552-553.endprint