結(jié)締組織型外痔創(chuàng)面的四種縫合方法比較

張倩妮　沈德海

【摘要】 目的：四種不同縫合方法對(duì)結(jié)締組織型外痔創(chuàng)面的療效與安全性比較。方法：選擇2013年1月-2016年12月年行結(jié)締組織型混合痔手術(shù)住院患者120例，應(yīng)用隨機(jī)平行對(duì)照的研究方法納入開窗引流、連續(xù)縫合、間斷縫合、近端間斷縫合加遠(yuǎn)端開窗引流這四組處理外痔切口。觀察所有入選患者術(shù)后出現(xiàn)感染、出血、疼痛以及墜脹情況。結(jié)果：四組創(chuàng)面出血、局部疼痛及墜脹情況評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其中發(fā)生顯著改善76例（63.3%），有效改善44例（36.7%），同時(shí)各組改善率水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。通過術(shù)后血常規(guī)和hs-CRP等臨床指標(biāo)觀察，無術(shù)后感染并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論：四種不同縫合方法對(duì)結(jié)締組織型外痔創(chuàng)面影響無差異。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)締組織型外痔； 縫合方法； 療效； 安全性

Comparison of Four Types of Suture for Connective Tissue External Wound/ZHANG Qianni，SHEN Dehai.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：061-065

【Abstract】 Objective：To compare the clinical efficacy and safety of four types of suture for connective tissue external wound.Method：From January 2013 to December 2016，120 inpatients of connective tissue type mixed hemorrhoids resection were enrolled.We applied the random parallel control method to allocate the patients into fenestration， continuous suture， suture proximal and distal interrupted suture plus fenestration of the four groups for the treatment of hemorrhoids incision. We observed the operative time，intraoperative bleeding， and postoperative infection， bleeding， pain， and swelling for the enrolled patients.Result：There was no significant difference between the four groups in wound bleeding，local pain and swelling（P>0.05）.There were significant improvement of 76 cases（63.3%），effective improvement occurred of 44 cases（36.7%），and there was no significant difference between the groups（P>0.05）.The infection index of postoperative blood routine and hs-CRP implied no occurrence of postoperative infection complications.Conclusion：There are no differences among the four different ways of suturing on connective tissue type external wound.

【Key words】 Connective tissue external； Types of suture； Clinical efficacy； Safety

First-authors address：Shanghai Xiangshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200020，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.015

結(jié)締組織型混合痔發(fā)病的病理生理學(xué)機(jī)制主要是由于肛緣局部炎癥和水腫后組織再生修復(fù)導(dǎo)致的，由于慢性炎癥的不斷刺激，肛門括約肌持續(xù)痙攣、增厚，最終導(dǎo)致了肛管緊束、彈性差，肛緣毛細(xì)血管壓力不斷增高，淋巴回流障礙，引起局部水腫。同時(shí)結(jié)締組織型混合痔一方面可引起間質(zhì)纖維母細(xì)胞增生和膠原纖維形成增多；另一方面由于淋巴液是細(xì)菌和真菌的良好培養(yǎng)基，又引起反復(fù)再生性炎癥。伴隨水腫和炎癥的不斷產(chǎn)生、消退，局部結(jié)締組織也不斷再生，最終導(dǎo)致結(jié)締組織型混合痔形成[1-3]。

目前結(jié)締組織型混合痔常用的手術(shù)方式主要有內(nèi)扎外切術(shù)，即Milligan-Morgan手術(shù)方法，其臨床特點(diǎn)主要是操作簡(jiǎn)單，對(duì)于單發(fā)或者相互之間孤立的內(nèi)痔治療效果較好[4]；但是目前臨床缺點(diǎn)主要是存在創(chuàng)面較大、術(shù)后肛門劇烈疼痛、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且容易發(fā)生肛門狹窄、便失禁等并發(fā)癥；同時(shí)手術(shù)后縫合不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致引流處多有炎性增生，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。

目前結(jié)締組織型外痔術(shù)后常規(guī)的縫合方式有開窗引流、連續(xù)縫合、間斷縫合、近端間斷縫合加遠(yuǎn)端開窗引流四種方法處理外痔切口[6]。針對(duì)結(jié)締組織型外痔，切口采取完全敞開式，還是完全閉鎖式，目前尚無定論。完全敞開式的傳統(tǒng)手術(shù)存在創(chuàng)面大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后多有創(chuàng)面滲血且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)，患者對(duì)此多覺不便。而完全閉鎖式手術(shù)多采用連續(xù)縫合或間斷縫合，存在傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，若形成膿腫，則需二次手術(shù)或?qū)е聜谟喜涣?。而采用近端間斷縫合+遠(yuǎn)端開窗引流處理外痔切口，雖縮小創(chuàng)面，但亦保留引流，仍有一定的創(chuàng)面滲血，且引流處多有炎性增生。本研究以外痔的一期愈合為目標(biāo)，探索一種療效顯著、患者滿意的結(jié)締組織型外痔最優(yōu)縫合方法，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究是一個(gè)單中心、前瞻觀察性研究，旨在探索四種不同的縫合術(shù)對(duì)結(jié)締組織型外痔的療效。此次研究共納入2013年1月-2016年12月于本院肛腸科行手術(shù)治療結(jié)締組織型混合痔患者120例，年齡35～52歲，病程1～13年。個(gè)人資料主要包括年齡、性別、體重、入院日期、出院日期以及合并的慢性內(nèi)科疾病和外科疾病。所有入選患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì)制定的結(jié)締組織型混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)為年齡在30歲以下，60歲以上；妊娠或哺乳期婦女；合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者。

此項(xiàng)研究通過了本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有納入研究的患者均簽署知情同意書。在納入研究的患者先行內(nèi)痔結(jié)扎，再行梭形小切口修切，然后分別采用開窗引流、連續(xù)縫合、間斷縫合、近端間斷縫合+遠(yuǎn)端開窗引流等四種不同的縫合方法處理結(jié)締組織型外痔創(chuàng)面，所有患者術(shù)后采用可吸收縫合線進(jìn)行縫合，術(shù)后第一天創(chuàng)面，第七天拆線。入選的患者按照隨機(jī)平行對(duì)照方法隨機(jī)進(jìn)入上述四組，每組的樣本量為30例，由SAS軟件產(chǎn)生隨機(jī)編碼表，按患者的就診順序發(fā)給相應(yīng)的編號(hào)，病例編號(hào)連續(xù)，在采用治療方法時(shí)按編號(hào)依次實(shí)施。

1.2 方法 其中開窗引流方法是指梭形小切口修切，不進(jìn)行縫合，從而實(shí)現(xiàn)引流通暢；連續(xù)縫合是指在第一針縫合后打結(jié)，繼而用該縫線縫合整個(gè)創(chuàng)口，結(jié)束前的一針，將重線尾拉出留在對(duì)側(cè)，形成雙線與重線尾打結(jié)；間斷縫合指每縫一針單獨(dú)打結(jié)；近端間斷縫合+遠(yuǎn)端開窗引流是指在傷口近端采取間斷縫合技術(shù)，而在遠(yuǎn)端開設(shè)敞開創(chuàng)口。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察所有入選患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后出現(xiàn)的出血、疼痛以及墜脹情況，其中創(chuàng)面出血、局部疼痛和墜脹情況采用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（表1）。通過計(jì)算改善率評(píng)估不同的縫合方法對(duì)預(yù)后的影響，改善率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為顯效：改善率≥60%；有效：60%<改善率≤30%；無效：改善率<30%。同時(shí)記錄有無裂開等術(shù)后并發(fā)癥。

記錄患者術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比以及高敏C反應(yīng)蛋白（high sensitive C-reactive protein，hs-CRP），其中當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>9.5×109、中性粒細(xì)胞百分比>75%或者h(yuǎn)s-CRP>10 mg/L時(shí)定義為有炎癥反應(yīng)。

研究者對(duì)患者在出院時(shí)進(jìn)行治療效果、醫(yī)藥費(fèi)用等的滿意度評(píng)定，填寫滿意度評(píng)估，分為滿意和不滿意。通過電子病歷系統(tǒng)收集并記錄患者住院天數(shù)和總費(fèi)用。

1.4 術(shù)后隨訪 所有入選的患者分別在術(shù)后第3、7、14天和第4周設(shè)立4個(gè)觀察點(diǎn)，觀察有無疼痛、水腫、滲血、感染、裂開等不良反應(yīng)，同時(shí)根據(jù)創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)記錄患者創(chuàng)面愈合時(shí)間和愈合率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將患者信息輸入Excel數(shù)據(jù)庫，采用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示；連續(xù)性的變量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用近似t檢驗(yàn)（如不符合正態(tài)分布則采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)）。定性資料組間比較采用 字2檢驗(yàn)，兩組等級(jí)資料的比較采用非參數(shù)Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，兩組以上等級(jí)資料的比較采用非參數(shù)Kruskal-Walls H秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組臨床資料比較 本研究共納入結(jié)締組織型混合痔患者120例，分為四組（A組為采用開窗引流縫合，B組為連續(xù)縫合，C組為間斷縫合，D組為近端間斷縫合加遠(yuǎn)端開窗引流術(shù)后縫合），平均年齡（47.5±9.7）歲，其中女72例（60.0%）。四組患者年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 臨床療效觀察 在納入研究的四組患者中，各組術(shù)前、術(shù)后創(chuàng)面出血、局部疼痛及墜脹情況評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其中發(fā)生顯著改善76例（63.3%），有效改善44例（36.7%）。同時(shí)各組改善率水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），通過術(shù)后血常規(guī)和CRP指標(biāo)的未發(fā)生術(shù)后感染的并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后隨訪 通過術(shù)后1～4周的隨訪，在納入研究的120例患者中，治愈110例（91.67%），顯效10例（8.33%），術(shù)后無一例患者出現(xiàn)疼痛、水腫、滲血、肛門感染、裂開、直腸狹窄等術(shù)后并發(fā)癥。通過門診復(fù)診所有患者均未發(fā)生肛門潮濕、術(shù)后出血、局部硬塊、感染潰瘍等并發(fā)癥。

3 討論

痔是最常見的肛腸疾病，占各類肛腸疾病的1/3，中外學(xué)者對(duì)它的病因及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了大量臨床研究，分別有肛墊下移和靜脈曲張學(xué)說等，另外長(zhǎng)期飲酒和食入大量刺激食物使肛門局部充血，肛周感染引發(fā)靜脈炎致靜脈失去彈性而擴(kuò)張，營(yíng)養(yǎng)不良可使局部組織萎縮無力，也是重要誘因[7]。而混合痔是直腸上下靜脈叢共同曲張的靜脈團(tuán)塊[8]。痔內(nèi)外靜脈叢曲張、擴(kuò)大，相互溝通吻合，括約肌間溝消失使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者稱為混合痔。肛緣周圍均有外痔，使整個(gè)突起之痔呈環(huán)狀，為環(huán)狀混合痔，是痔瘡發(fā)展的最后階段[9]。目前我國(guó)中醫(yī)藥管理局已經(jīng)將其列為肛腸科16種難治病之一，而最有效的方法就是通過手術(shù)徹底治愈痔疾，既能夠縮短治愈時(shí)間，又可以最大限度地保護(hù)肛門功能。結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔屬于重度難治性混合痔范疇[10]。這類疾病絕大多數(shù)合并有直腸黏膜松弛，肛管皮膚外脫（即脫肛），長(zhǎng)時(shí)間可導(dǎo)致皮膚炎性纖維化變硬。同時(shí)結(jié)締組織型外痔，其發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制主要是由于炎癥因子不斷刺激，最終導(dǎo)致肛緣局部皮膚纖維化、結(jié)締組織增生而成[11]。這種外痔臨床特征為肛緣皮膚松弛、冗長(zhǎng)、肥大，皮下結(jié)締組織增生，可為單個(gè)或多個(gè)，痔核之間界限不清，常成環(huán)狀或半環(huán)狀脫出[12]。目前的臨床調(diào)查研究結(jié)果顯示，這類痔的發(fā)病特點(diǎn)通常以女性患者多見，此類外痔內(nèi)無曲張靜脈，血管甚少[13]。endprint

目前臨床對(duì)其治療多采用通便，保持肛周清潔，經(jīng)常用溫水坐浴，減少肛門部摩擦，防止發(fā)炎引起腫脹疼痛，如經(jīng)常發(fā)炎影響工作和活動(dòng)時(shí)，應(yīng)及早手術(shù)切除。隨著吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)在臨床上的逐步應(yīng)用，臨床試驗(yàn)也證實(shí)其治療環(huán)狀混合痔具有更大的價(jià)值，其懸吊固定作用可以使絕大部分外痔拉入肛內(nèi)，而肛外殘留外痔或皮贅很小，只做縱形或橫形小塊的切除，再加修整縫合就可達(dá)到治療目的，這樣就盡可能地保留了肛管內(nèi)的正常皮膚，使得肛管保存了足夠的伸展性和彈性，避免術(shù)后肛管瘢痕、肛管狹窄，有效增加了肛門美觀性和患者滿意度，更重要的是手術(shù)時(shí)肛管移行區(qū)得到了保護(hù)。目前其他常用的手術(shù)方式有內(nèi)扎外切術(shù)，即Millian-Morgan法[14]，其實(shí)質(zhì)是將痔在解剖學(xué)上予以切除，痔復(fù)發(fā)率較低。長(zhǎng)期以來，結(jié)締組織型外痔一直是肛腸學(xué)科的治療關(guān)注點(diǎn)[15]，目前針對(duì)結(jié)締組織型外痔，切口采取完全敞開式還是完全閉鎖式，目前尚無定論。完全敞開式的傳統(tǒng)手術(shù)存在創(chuàng)面大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后多有創(chuàng)面、滲血且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)，患者對(duì)此多覺不便，有所抱怨。而完全閉鎖式手術(shù)多采用連續(xù)縫合或間斷縫合，雖然愈合時(shí)間短，但存在傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，若形成膿腫，則需二次手術(shù)或?qū)е聜谟喜涣?。而采用近端間斷縫合+遠(yuǎn)端開窗引流處理外痔切口，雖縮小創(chuàng)面，但亦保留引流，仍有一定的創(chuàng)面滲血，且引流處多有炎性增生[16]，患者滿意度并不高。因此，探索外痔的一期愈合仍是治療過程中的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

本研究將結(jié)締組織型混合痔手術(shù)患者作為研究對(duì)象，先行梭形小切口修切，然后分別采用開窗引流、連續(xù)縫合、間斷縫合、近端間斷縫合加遠(yuǎn)端開窗引流四種方法處理結(jié)締組織型外痔切口，觀察創(chuàng)面愈合情況及愈合時(shí)間。查閱相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，雖有部分手術(shù)方式的比較分析，但未查見將四種方法同時(shí)進(jìn)行客觀比較分析的文獻(xiàn)報(bào)道。同時(shí)在手術(shù)過程中外痔切口的形狀和長(zhǎng)短直接影響到術(shù)后肛門的疼痛、皮橋水腫和創(chuàng)口愈合。切口形狀應(yīng)呈梭形向外放射狀，長(zhǎng)短視剝離痔核大小而定，對(duì)較大的痔核，切口盡量向肛緣外延長(zhǎng)，這樣不僅有利于創(chuàng)面引流，避免皮橋水腫，愈合后瘢痕呈縱形，不會(huì)形成環(huán)狀狹窄，因此在所有納入研究的患者中切口保持一致。

創(chuàng)面水腫、疼痛與出血是環(huán)狀混合痔術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著患者創(chuàng)面的愈合，中醫(yī)認(rèn)為，混合痔術(shù)后疼痛緣自腸道受損后糞便通過染毒而濕熱蘊(yùn)結(jié)，兼之術(shù)后脈絡(luò)損傷，濕熱滯留、氣滯血瘀的“不通則痛”，又兼手術(shù)耗傷氣，氣血運(yùn)行不暢所致的“不榮則痛”。而術(shù)后肛門緣水腫、便血等并發(fā)癥則是因金刃所傷，經(jīng)脈阻斷，或外感濕邪，凝滯經(jīng)絡(luò)，濕熱下注，淤血阻絡(luò)所致。西醫(yī)則認(rèn)為，其疼痛緣于肛管及肛周神經(jīng)末梢非常豐富，水腫則源于炎性反應(yīng)和血液、淋巴液回流障礙。其中，術(shù)后末梢神經(jīng)纖維暴露易受刺激，以及切口創(chuàng)傷刺激后乙酰膽堿、兒茶酚胺、緩激肽等血管活性物質(zhì)的大量釋放，可引起肛門括約肌收縮、毛細(xì)血管前括約肌痙攣、動(dòng)靜脈吻合開放和血管通透性增加等改變[17]。上述因素所致術(shù)后肛緣水腫和疼痛相互影響，若是術(shù)后縫合不當(dāng)會(huì)增加創(chuàng)面水腫、疼痛與出血等并發(fā)癥。環(huán)狀混合痔術(shù)后水腫、疼痛、出血以及感染等并發(fā)癥的防治以內(nèi)服中西藥、中藥熏洗、中藥坐浴等方案為主，已取得較好的效果，而縫合技術(shù)用于混合痔手術(shù)效果尚少有報(bào)道[18]。在本研究中，應(yīng)用創(chuàng)面出血、局部疼痛和墜脹情況采用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)估患者術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)四種不同縫合方法對(duì)并發(fā)癥的影響無差異。其可能原因是目前應(yīng)用的內(nèi)扎外切術(shù)可避免切口間黏膜組織損傷過多，減少大面積組織創(chuàng)面及滲出，最大限度地保留肛管齒線區(qū)域皮膚黏膜，降低術(shù)后肛門狹窄和滲液的發(fā)生率，利于術(shù)后快速恢復(fù)[19]。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)在四組中，其圍手術(shù)期出血的比例無差異，其可能原因是與目前采用的手術(shù)方式有關(guān)，減少了血管內(nèi)皮功能的損傷。在本研究中，筆者應(yīng)用白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比以及高敏C反應(yīng)蛋白等客觀指標(biāo)評(píng)估四種不同縫合技術(shù)對(duì)炎癥的影響，結(jié)果顯示這四種不同縫合技術(shù)對(duì)炎癥指標(biāo)的影響不存在差異性。白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及高敏C反應(yīng)蛋白能明顯地反應(yīng)體內(nèi)炎癥因子對(duì)受損以及炎癥組織的趨化作用[20]，同時(shí)也驗(yàn)證了評(píng)分系統(tǒng)在結(jié)締組織型外痔的應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，四組患者無論是住院時(shí)間、費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在隨訪結(jié)果顯示，四組患者中沒有出現(xiàn)疼痛、水腫、滲血、肛門感染、裂開、直腸狹窄等術(shù)后并發(fā)癥，所有患者均未發(fā)生肛門潮濕、術(shù)后出血、局部硬塊、感染潰瘍等并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，開窗引流、連續(xù)縫合、間斷縫合、近端間斷縫合+遠(yuǎn)端開窗引流等四種不同的縫合方法處理結(jié)締組織型外痔創(chuàng)面對(duì)于疼痛、水腫、滲血、肛門感染、裂開、直腸狹窄等術(shù)后并發(fā)癥均無影響。

本研究將結(jié)締組織型混合痔手術(shù)患者作為研究對(duì)象，先行梭形小切口修切，然后分別采用開窗引流、連續(xù)縫合、間斷縫合、近端間斷縫合+遠(yuǎn)端開窗引流四種縫合方法處理結(jié)締組織型外痔創(chuàng)面，觀察創(chuàng)面愈合情況及愈合時(shí)間。并結(jié)合患者主觀感受，將舒適度、滿意度納入評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)應(yīng)用白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及hs-CRP等指標(biāo)評(píng)價(jià)體內(nèi)炎癥因子的水平，綜合分析評(píng)估了這四種方法的優(yōu)勢(shì)和不良，結(jié)果發(fā)現(xiàn)未存在差異。但是由于本研究納入研究的樣本量過小，其臨床療效和安全性的比較還有待于大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證，同時(shí)隨訪時(shí)間過短。

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（收稿日期：2017-08-15） （本文編輯：程旭然）endprint