中藥外熏洗在肛腸病術(shù)后應(yīng)用

曾 華，方園園，田社清

（武漢市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，430014）

混合痔、肛瘺、肛裂、肛周膿腫是臨床上比較常見的肛腸疾病，多采用手術(shù)治療，隨著醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，越來越多的治療方式注重微痛，甚至無痛，盡可能縮短治療時間，減少復(fù)發(fā)。我科在術(shù)后運用中藥粉劑外熏洗，能有效緩解疼痛，促進(jìn)傷口愈合，減輕水腫，取得了滿意療效。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2016年7月－12月我科住院患者共109例，符合混合痔、肛瘺、肛裂、肛周膿腫等診斷，根據(jù)入院順序?qū)⑵浞譃?組，治療組57例，對照組52例，均行手術(shù)治療。治療組，男32例，女25例，年齡27～61歲，平均年齡（35.90±13.287）歲。病程最短3天，最長10年，平均病程（2.04±2.920）年。混合痔27例，肛瘺19例，肛裂2例，肛周膿腫9例，術(shù)后原始創(chuàng)面面積（7.26±3.848）cm2；對照組，男28例，女24例，年齡22～61歲，平均年齡（41.67±11.987）歲。病程最短3天，最長12年，平均病程（3.040±3.848）年。混合痔24例，肛瘺15例，肛裂3例，肛周膿腫10例，術(shù)后原始創(chuàng)面面積（7.45±4.385）cm2。2組資料具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合混合痔、肛瘺、肛裂、肛周膿腫等西醫(yī)診斷[1]及中醫(yī)辨證屬于風(fēng)、濕、燥、熱等證者[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～65歲；混合痔以外痔分界明顯者入選，行外剝內(nèi)扎術(shù)；肛瘺內(nèi)口位于齒線附近，以低位瘺為主，行切除術(shù)；肛裂反復(fù)發(fā)作，通過保守?fù)Q藥治療難以愈合，行原位切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)；肛周膿腫范圍僅局限于肛提肌以下，直腸黏膜下膿腫除外，行根治術(shù)；合并有精神疾病，嚴(yán)重心腦血管、肝腎功能疾病，肺結(jié)核、糖尿病、梅毒、艾滋病等疾病不在納入范圍。

2 治療方法

2組術(shù)前完善相關(guān)檢查及評估，術(shù)后根據(jù)分泌物培養(yǎng)及藥敏行抗感染1～3～5 d，止血針1～2 d，排便后熏洗坐浴，黃連膏紗條引流換藥。

2.1 治療組 采用中藥粉劑外熏洗坐浴。藥物五倍子30 g，苦參30 g，地膚子30 g，艾葉10 g，荊芥15 g，薄荷30 g，花椒15 g，由我院藥學(xué)基地提供，將其研磨打成細(xì)粉過篩80目，40 g/包/次，放入開水中，約1500 mL，趁熱熏洗，水溫40℃坐浴10～15 min，1次/d，7 d為1療程，共2個療程。

2.2 對照組 采用1:5000高錳酸鉀溶液趁熱熏洗，水溫40 ℃坐浴10～15 min。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.1 記錄術(shù)后排便疼痛評分。采用視覺模擬評分法（VAS）[3]。無疼痛0分；輕度疼痛1～3記1分；中度疼痛4～6記2分；重度疼痛7～8記3分；嚴(yán)重疼痛9～10記4分。如在2分及以上，記錄熏洗坐浴后疼痛緩解所需時間，記錄2次，取其均值。2個療程后，記錄排便疼痛評分。

3.2 記錄術(shù)后創(chuàng)緣水腫的例數(shù)及評分，治療7 d及14 d水腫評分情況[4]無水腫0分；輕度水腫，不影響活動記1分；明顯水腫，尚能活動，無明顯情緒改變記2分；嚴(yán)重水腫，活動受限，影響情緒記3分。

3.3 記錄原始創(chuàng)面面積（cm2），治療7 d及14 d創(chuàng)面面積（cm2） 取側(cè)臥位，用塑料薄膜放置創(chuàng)面，標(biāo)記大小，或利用標(biāo)尺對創(chuàng)面進(jìn)行長寬測量并拍照，收集創(chuàng)面數(shù)據(jù)，計算面積。創(chuàng)面愈合0分；創(chuàng)面≤5 cm2記1分；創(chuàng)面＞5 cm2，≤10 cm2記2分；創(chuàng)面＞10 cm2記3分。[(原始創(chuàng)面面積-測量創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積]×100% =創(chuàng)面縮小率。

療效判定 參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定。療效指數(shù)（n）= [（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分]×100%。臨床痊愈：臨床癥狀全部消失，n=1；顯效：癥狀總積分減少明顯，75%≤n＜1；有效：癥狀總積分減少，25%≤n＜75%；無效：癥狀總積分減少不明顯，n＜25%。

3.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料符合正態(tài)分布，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（s ）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用卡方檢驗；等級資料采用非參數(shù)檢驗。2組通過SPSS 16.0軟件分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組臨床療效比較 療程結(jié)束后，治療組中臨床痊愈2例，顯效29例，有效23例，無效3例，總有效率94.74%，對照組臨床痊愈1例，顯效15例，有效27例，無效9例，總有效率82.69%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4.2 2組治療前后癥狀總積分比較 2個療程后，治療組較對照組臨床癥狀總積分減少明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組治療前后癥狀總積分比較

4.3 2組術(shù)后排便疼痛情況比較 通過熏洗坐浴，治療組疼痛在短時間內(nèi)緩解，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；隨坐浴時間延長，舒適度逐漸提高。2個療程后， 2組排便疼痛評分比較。見表2。

4.4 2組術(shù)后創(chuàng)緣水腫評分比較 多見于痔手術(shù)患者，1個療程后，治療組評分低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2個療程后，治療組占優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

4.5 2組術(shù)后創(chuàng)面縮小率比較 1個療程后，2組創(chuàng)面縮小率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2個療程后，治療組創(chuàng)面縮小率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

5 討論

肛腸病術(shù)后常見臨床癥狀為疼痛、水腫、出血、創(chuàng)面愈合延遲等，復(fù)雜多變且相互影響，選擇適宜的手術(shù)方式有利于減輕患者術(shù)后并發(fā)癥的痛苦。Angus J M Watson等[5]認(rèn)為相比于吻合器痔固定術(shù)，傳統(tǒng)痔切除術(shù)在術(shù)后24個月隨訪中生活質(zhì)量高，并發(fā)癥少。邊賢等[6]認(rèn)為線狀減壓切口、靜脈叢剝離，術(shù)中張力帶處理，是避免術(shù)后水腫的有效方法。David B. Stewart等[7]學(xué)者推薦內(nèi)括約肌側(cè)方切斷術(shù)是慢性肛裂外科治療的首選方法（1A）。張有生等[8]認(rèn)為肛周膿腫一次根治術(shù)是安全可靠的，可作為常規(guī)首選術(shù)式。

表2 2組術(shù)后排便疼痛情況比較

表3 2組創(chuàng)緣水腫評分比較

表4 2組術(shù)后創(chuàng)面縮小率比較

《瘍科心得集》云：“蓋瘍科之證，…在下部者，俱屬濕火濕熱，水性下趨故也。”下部疾病多夾雜濕邪，以寒濕、濕熱多見[2]，術(shù)后創(chuàng)面分泌物等刺激“五倍子湯”化裁，以清熱燥濕止癢，消腫止痛為治則擬方。方中五倍子收斂止血，收濕斂瘡，解毒消腫為君?！侗静萁?jīng)疏》：“五倍子…取其苦能殺蟲，酸平能斂浮熱，性燥能主風(fēng)濕、瘡癢膿水?！笨鄥⑶鍩嵩餄瘢瑲⑾x，止癢。地膚子清熱利濕，止癢。艾葉外用祛濕止癢，《名醫(yī)別錄》云：“主灸百病，可作煎，止下痢，下部瘡…生肌肉?！惫矠槌?。佐以荊芥，用于瘡瘍初期，其水煎外用可增強皮膚血液循環(huán)。薄荷與苦參，荊芥合用，能清除皮膚中濕熱與風(fēng)邪而止癢?；ń窞槭?，除濕，止痛，殺蟲止癢，諸藥合用，共奏清熱燥濕止癢，消腫止痛之功。

現(xiàn)代藥理學(xué)表明，五倍子[9]具有抗菌、抗病毒、收斂作用。苦參[10]能抑制炎癥反應(yīng)，降低炎性因子產(chǎn)生。地膚子[11]具有抗病原微生物、抗炎、抗過敏等作用。艾葉[12]有鎮(zhèn)痛、抗炎、促凝血和抗血小板聚集、抗菌抗病毒、抗氧化等作用。荊芥[13]有鎮(zhèn)痛、抗菌、抗過敏等作用。薄荷[14]有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗氧化等作用。花椒[15]具有麻醉、鎮(zhèn)痛、抗菌、抗氧化等多種作用。

因肛門周圍神經(jīng)分布廣泛，術(shù)后創(chuàng)面暴露及刺激，疼痛敏感，創(chuàng)傷導(dǎo)致巨噬細(xì)胞釋放大量炎性因子，介導(dǎo)創(chuàng)傷后炎性反應(yīng)，早期控制創(chuàng)傷炎癥是創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵[16]。中藥粉劑外熏洗坐浴，因其藥力和熱力雙重作用，刺激神經(jīng)末梢感受器，痙攣的括約肌松弛，局部的血液及淋巴循環(huán)改善，減少炎性因子釋放，緩解疼痛、減輕水腫[17]。季蔚青等[18]認(rèn)為中藥熏蒸治療的鎮(zhèn)痛作用可能與降低促炎性因子TNF-a，IL-6，上調(diào)抗炎性因子IL-10水平有關(guān)，從而減輕術(shù)后疼痛。鄭德等[19]認(rèn)為40 ℃溫度對于減輕術(shù)后疼痛、水腫的療效最佳。觀察發(fā)現(xiàn)，熏洗坐浴能使疼痛在短時間內(nèi)緩解，與劉艷君等[20]認(rèn)為坐浴5～10 min療效最佳的結(jié)論是一致的。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:500-510.

[2]李曰慶.中醫(yī)外科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002:240-272.

[3] Melzack R.The Mc Gill Pain Questionnaire：Major properties and scoring methods．Pain.1975(1):277-299.

[4]參照1975年河北衡水全國肛腸外科會議制度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)合臨床制定。

[5] Angus J M Watson, Jemma Hudson, Jessica Wood，et al.Comparison of stapled haemorrhoidopexy with traditional excisional surgery for haemorrhoidal disease (eTHoS):a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial[J].Lancet, 2016(388): 2375-85.

[6]邊賢,邊英新,趙慶茹等.混合痔術(shù)后肛緣水腫的原因及防治[J].結(jié)直腸肛門外科, 2013, 19(4):249-251.

[7] David B. Stewart; Wolfgang Gaertner; Sean Glasgow，et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures[J]. Diseases of the Colon & Rectum, 2017, 60(1):7-14.

[8]張有生，李春雨.實用肛腸外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2009:194-195.

[9]鄭蘭娟，羅艷萍，汪玉嬌,等.五倍子抗菌抗炎作用研究進(jìn)展[J].中國病原生物學(xué)雜志, 2011, 6(11):868-869.

[10]智信，陳曉.苦參堿藥理作用研究進(jìn)展[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2017, 40(1):124.

[11]蔣劍平，沈小青，范海珠.地膚子化學(xué)成分及藥理活性研究進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2011, 29(12):2704-2706.

[12]李真真，呂潔麗，張來賓,等.艾葉的化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展[J].國際藥學(xué)研究雜志, 2016, 43(6):1059-1066.

[13]于柳，王哲.藥對荊芥-防風(fēng)的現(xiàn)代研究現(xiàn)狀[J].中藥藥理與臨床, 2013, 29(5):151-153.

[14]溫亞娟，項麗玲.薄荷的現(xiàn)代應(yīng)用研究[J].中醫(yī)學(xué)報,2016, 31(12):1964.

[15]梁輝，趙鐳，楊靜,等.花椒化學(xué)成分及藥理作用的研究進(jìn)展[J].華西藥學(xué)雜志, 2014, 29(1):091-094.

[16]羅艷，張鑫麟，朱麗娟.熏洗療法促進(jìn)感染性創(chuàng)面術(shù)后愈合[J].吉林中醫(yī)藥, 2016, 36(4):372-375.

[17]邊界.痔瘡止痛浸膏熏洗坐浴護(hù)理肛腸疾病術(shù)后疼痛水腫[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2016, 32(3):541-543.

[18]季蔚青，李麗.中藥濕熱敷對肛腸病術(shù)后疼痛模型大鼠血清TNF-α、IL-6和IL-10影響的實驗研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2014, 32(4):858-859.

[19]鄭德,張巍,王佳瑩.坐浴溫度對痔手術(shù)后中藥熏洗療效的影響[J].山東醫(yī)藥, 2012, 52(24):1-3.

[20]劉艷君，王鸞.坐浴時間對混合痔患者術(shù)后切口的影響[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報, 2012, 26(5):319.