張景岳“情志三郁”理論探析

饒 煉，劉煜德

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣州 510000)

明代之前，郁證多以《內(nèi)經(jīng)》之“五郁”及朱丹溪之“六郁”為主流思想，此時(shí)之郁多是以郁滯為病因病機(jī)特點(diǎn)的一類疾病之概括，是廣義上的郁證，如 “六郁”則為氣、血、痰、火、濕、食6種病理因素郁積體內(nèi)致病。然現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中所言郁證為情志郁證，是為狹義郁證，體現(xiàn)了情志與郁證產(chǎn)生的密切關(guān)系?！秲?nèi)經(jīng)》雖未提出情志郁證，卻是情志郁證最早的理論來源，在此基礎(chǔ)上張景岳在《景岳全書·郁證》專篇論述了“情志三郁”，明確了怒、思、憂可以致郁及其癥狀特點(diǎn)及治法方藥。張景岳“情志三郁”與《內(nèi)經(jīng)》有著深厚的淵源，本文對(duì)張景岳的“情志三郁”理論與《內(nèi)經(jīng)》的淵源、發(fā)生機(jī)理及特點(diǎn)談?wù)剛€(gè)人的認(rèn)識(shí)。

1 “情志三郁”理論淵源

1.1 《內(nèi)經(jīng)》“情志致病”

情志致病源于《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂……喜怒傷氣，暴怒傷陰，暴喜傷陽。[1]35”五臟產(chǎn)生喜怒悲憂恐5種情志，喜怒等情志變化可以傷氣，突然大怒損傷陰氣，突然大喜損傷陽氣。情志是人體精神狀態(tài)的一種體現(xiàn)，能夠影響機(jī)體的生理病理狀態(tài)。情志不調(diào)超過人所能承受的范圍則陰陽不和、臟腑失調(diào)、氣機(jī)不暢而發(fā)病?！端貑枴酚性疲骸案羧]絕，上下不通，則暴憂之病也。[1]192”“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也”[1]666?！秲?nèi)經(jīng)》有著完備而豐富的情志理論體系，將五志歸屬于五臟，認(rèn)識(shí)到情志對(duì)于疾病產(chǎn)生的重要作用，并詳細(xì)記載了五志過極產(chǎn)生臟腑病變的病機(jī)特點(diǎn)。雖未明確提出情志郁證，卻是張景岳情志郁證核心的理論來源之一，如怒郁之“大怒氣逆”，思郁之“思則氣結(jié)”等。但張景岳的情志郁證理論有繼承更有發(fā)展與創(chuàng)新，《景岳全書》論述郁證更有某一誘因?qū)е虑橹静凰?，傷及本臟及他臟相應(yīng)的癥狀特點(diǎn)，對(duì)于辨證更加清晰明朗。

1.2 “情志三郁”與《內(nèi)經(jīng)》“五郁”

“郁”最早記載于《內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣學(xué)說之“五郁”，張景岳的郁證開篇即對(duì)“五郁”做了大篇敘述?！拔逵簟笔恰扒橹救簟敝匾乃枷雭碓?，但兩者卻不是一脈相承的關(guān)系，“情志三郁”來源于“五郁”亦有別于“五郁?！?/p>

1.2.1 病因病機(jī)之異同 《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“五運(yùn)之氣……郁極而發(fā)，待時(shí)而作也……五常之氣，太過不及，其發(fā)異也。[1]543”五氣運(yùn)行，每運(yùn)各主一年，五運(yùn)之氣異常，太過或不及皆致氣郁，郁積到一定程度應(yīng)時(shí)而發(fā)，給自然界帶來相應(yīng)災(zāi)害，對(duì)于人體則產(chǎn)生相應(yīng)的病理改變。以此來看，《內(nèi)經(jīng)》“五郁”更多地是運(yùn)氣學(xué)說理論中的一種概念，五氣郁積過極，人體感受此郁極之氣而發(fā)病，病機(jī)癥狀因時(shí)而異，如土郁之病濕邪郁滯，脾為濕困，出現(xiàn)腹痛腸鳴、大便頻數(shù)甚至心痛脅脹滿、嘔吐霍亂、水飲發(fā)作等癥狀。張介賓論述“情志三郁”借用“五郁”這一概念，因兩者病機(jī)有相通之處“郁極而發(fā)病”，但同時(shí)病機(jī)卻不完全相同。情志郁證是為人體自身情志不調(diào)，五志郁極，氣機(jī)郁滯而使臟腑功能受損致病，是因郁而病，自內(nèi)而發(fā)。從病因上“五郁”致病可歸屬于外感邪氣，情志郁證則為內(nèi)傷七情。從“郁”病機(jī)特點(diǎn)來說，“五郁”不僅是氣機(jī)郁滯，木郁為肝氣郁滯、經(jīng)絡(luò)不通，火郁為熱邪郁結(jié)于內(nèi)，土郁為濕邪壅滯，金郁為燥為閉，水郁為寒邪內(nèi)盛，痹阻心脈、經(jīng)絡(luò)而為病。情志郁證主因情志不節(jié)，主要引起氣機(jī)不暢，“思則氣結(jié)”“怒則氣上”“悲則氣消”“憂則氣聚”，故“五郁”是“情志三郁”的思想啟蒙?！扒橹救簟备拍钜鄟碓从凇拔逵簟保C(jī)有相同之處卻又明顯不同，正所謂：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。[2]229”

1.2.2 辨證論治之異同 《景岳全書·郁證》中“論《內(nèi)經(jīng)》五郁之治”占據(jù)了相當(dāng)大的篇幅，實(shí)則泄之，虛則補(bǔ)之，“五郁”致病多為實(shí)證，治之予“木郁達(dá)之、火郁發(fā)之、土郁奪之、金郁泄之、水郁折之”。但張介賓提出并非郁證均為實(shí)證。《景岳全書·郁證·論情志三郁證治》云:“自古言郁者, 但知解郁順氣, 通作實(shí)邪論治, 不無失矣。[2]229”“情志三郁”早期多為實(shí)證，宜泄宜折，后期臟腑受傷、正氣已損，虛證居多，治療不宜拘泥于五郁的泄折法，應(yīng)以補(bǔ)虛為本。如思郁“初病而氣結(jié)為滯者，宜順宜開；久病而損及中氣者，宜修宜補(bǔ)?！睆埥橘e認(rèn)識(shí)到郁證虛證，糾正了世人多以郁證即為實(shí)證的片面看法，在郁證早期沿用“五郁”治則，又補(bǔ)充了后期虛證的辨證論治。

2 “情志三郁”病機(jī)微探

2.1 怒郁

張景岳說：“怒郁者，方其大怒氣逆之時(shí)，則實(shí)邪在肝，多見氣滿腹脹，所當(dāng)平也。及其怒后，而逆氣已去，為中氣受傷矣，既無脹滿疼痛等證，而或?yàn)榫氲?，或?yàn)樯偈场2]229”大怒則肝氣上逆，初為實(shí)證，肝氣太盛，則乘脾土，脾胃受傷，運(yùn)化失調(diào)，水津失布，郁積于內(nèi)，阻滯氣機(jī)，發(fā)為郁證。怒導(dǎo)致的病機(jī)特點(diǎn)為肝氣上逆，《內(nèi)經(jīng)》有云：“怒則氣上……“怒則氣逆，甚則嘔血飧泄”[1]249，“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”[1]18。怒志失常氣機(jī)上逆，而郁則是郁積于內(nèi)。單獨(dú)從張景岳的論述及《內(nèi)經(jīng)》來理解，怒志太過更易致氣血上逆類疾病，并不直接導(dǎo)致郁證，后期傷及脾胃，運(yùn)化失常才會(huì)導(dǎo)致，但其實(shí)兩者是有密切病理聯(lián)系的，結(jié)合現(xiàn)代情緒理論研究有助于理解怒郁的產(chǎn)生機(jī)理。怒是遇到不合情理或者與自己意愿相違背的事情，是精神緊張程度逐漸加深的一種情緒體驗(yàn)。怒的表現(xiàn)形式主要有兩種，一是指向外界，向外宣泄怒意，表現(xiàn)為大聲責(zé)罵等，是為憤怒；一是指向自我，怒意憋悶于心，不滿情緒得不到排解，表現(xiàn)為心情沉悶，此為郁怒[3]46。憤怒多為肝火盛，肝氣上逆、氣血逆亂而致病，而郁怒以怒氣郁積于內(nèi)、心情壓抑為主，病機(jī)主要是肝氣郁滯。趙艷等[4]分析情志病患者憤怒、郁怒特質(zhì)的不同應(yīng)對(duì)方式，發(fā)現(xiàn)郁怒患者較憤怒患者更傾向于消極應(yīng)對(duì)。憤怒即會(huì)向外發(fā)泄，較郁怒將不快郁積于內(nèi)是為積極應(yīng)對(duì)，怒氣得到排解，宣泄有度則不會(huì)致病，怒氣太過則致氣血上逆，多成嘔血、煎厥、薄厥等，而郁怒之人初始即為壓抑怒氣，氣機(jī)郁滯，肝失條達(dá)，肝木乘脾，郁證始得。因此，怒郁與郁怒關(guān)系更為密切，多是源于郁怒。

2.2 思郁

張景岳曰：“又若思郁者，則惟曠女嫠婦,及燈窗困厄，積疑在怨者皆有之。思則氣結(jié)，結(jié)于心而傷于脾也?！彼加舻漠a(chǎn)生主因思則氣結(jié)，“思”既指思考、思維的認(rèn)知過程，也指思考未果引起的情志改變、情緒狀態(tài)。喬明琦認(rèn)為七情之思為思慮，即對(duì)所思問題未解決時(shí)的焦慮不安及憂愁情緒狀態(tài)[3]49。人的思維活動(dòng)是在脾的物質(zhì)基礎(chǔ)支持與心的主導(dǎo)下進(jìn)行，思則心有所存，心神凝聚，氣留而不行，故氣結(jié)。若所思得以解決，心情舒暢，則氣結(jié)自解，但所思未果則產(chǎn)生焦慮、憂愁的消極情緒，氣結(jié)不得開解，心脾氣滯、脾郁神傷而成郁證。

2.3 憂郁

張介賓說：“又若憂郁病者……多以衣食之累，利害之牽，及悲憂驚恐而致郁者，總皆受郁之類。[2]229”介賓以為憂郁多因生活受累、心系利益得失所誘發(fā)，悲驚恐3種情志失調(diào)亦可產(chǎn)生憂郁，且可累及五臟。究其病機(jī)，《靈樞·本神》：“愁憂者，氣閉塞而不行。[5]91”愁憂過度就會(huì)使上焦氣機(jī)閉塞而不得暢行，致肺氣郁閉。肺為相傅之官，主氣司呼吸，調(diào)節(jié)一身氣機(jī)，愁憂傷肺，氣機(jī)宣降失常，郁滯不暢。張介賓認(rèn)為五臟皆可傷于憂，而非獨(dú)肺，五志互通為病，“憂”志為病，傷及心肺肝脾，臟腑氣機(jī)郁滯，則余四臟之志不伸發(fā)為郁證，表現(xiàn)為心情低落、憂愁，對(duì)事情失去興趣，不喜參與活動(dòng)。但對(duì)于驚恐情志失常亦歸結(jié)于憂郁的病因之中，張介賓未詳細(xì)論述，筆者存留疑慮，本文稍作探討。

關(guān)于驚、恐情志致病的記載，《景岳全書·論情志三郁證治》：“驚則氣亂，恐則氣下，必傷肝腎。[2]229”《張氏醫(yī)通·驚》：“驚則氣亂，郁而生火生涎，涎與氣搏，變生諸證。[6]189”《類證治裁·郁癥》：“恐郁，陽消精怯。[7]118”可見，古人對(duì)于驚恐情志致病的病機(jī)皆源于《內(nèi)經(jīng)》：“驚則氣亂，恐則氣下”，驚恐過度常致氣機(jī)逆亂，傷及心腎易成癲狂癇證?！鹅`樞·口問》：“大驚卒恐則血?dú)夥蛛x，陰陽破散”[5]250，臨床表現(xiàn)多以精神失常為主，病機(jī)為氣機(jī)逆亂、蒙蔽神機(jī)，而郁證則多是以心情抑郁為主要表現(xiàn)，以氣機(jī)郁滯為主要病機(jī)，神志大多正常。是以情志郁證為情志病中的重要組成部分，驚恐過度所致病癥是為情志病，但不宜歸為郁證。

3 結(jié)語

張景岳“情志三郁”理論開啟了情志郁證的先河，其郁證的論治思想一直沿用至今，對(duì)于現(xiàn)代郁證亦有很大指導(dǎo)意義?！扒橹救簟崩碚摵诵乃枷雭碓从凇秲?nèi)經(jīng)》情志致病理論及“五郁”學(xué)說，情志致病理論構(gòu)成了“情志三郁”學(xué)說病機(jī)的核心部分，“五郁”是“情志三郁”的概念來源，但兩者并不是繼承關(guān)系，世人對(duì)于兩者的理解也處于混沌狀態(tài)。本文從病因病機(jī)及辨證論治梳理了“情志三郁”與“五郁”的關(guān)系，并結(jié)合現(xiàn)代情緒心理學(xué)，具體探討了“情志三郁”的產(chǎn)生機(jī)理，結(jié)合中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更好的理解情志郁證。中醫(yī)經(jīng)典理論豐富而精粹，在運(yùn)用的時(shí)候我們需認(rèn)真研究理解，真正發(fā)揮它的指路明燈作用。