胸痛中心及區(qū)域協(xié)同體系對(duì)急性心肌梗死救治策略的改進(jìn)

劉璇綜述，李樹仁審校

近幾十年，得益于藥物溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等醫(yī)療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的救治工作有一定進(jìn)展。但從世界范圍來看，STEMI發(fā)病率仍不斷上升，死亡率居高不下，嚴(yán)重威脅人類的健康[1]。早期快速開通罪犯血管，恢復(fù)心肌血流灌注是治療STEMI的關(guān)鍵。建立胸痛中心及構(gòu)建區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)是早期診斷、縮短再灌注時(shí)間、改善預(yù)后、節(jié)約醫(yī)療資源的有效手段。本文主要就當(dāng)前胸痛中心及區(qū)域協(xié)同體系建設(shè)實(shí)踐情況以及目前存在的問題和改進(jìn)方法進(jìn)行綜述。

1 胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)及建設(shè)特點(diǎn)

1.1 美國：“胸痛中心”的概念起源于美國。最初美國胸痛中心著重于建立院內(nèi)快速診療通道，但這種方法并未能明顯減少急性心肌梗死患者的再灌注時(shí)間。經(jīng)過胸痛中心協(xié)會(huì)（SCPC）多次修訂，美國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)逐漸引入院前及院外管理內(nèi)容。該認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)注重救治流程的優(yōu)化和改進(jìn)，強(qiáng)調(diào)將急救醫(yī)療服務(wù)（emergency medical services，EMS）整合于救治過程當(dāng)中，要求EMS到達(dá)現(xiàn)場后盡快完成首份心電圖傳輸和患者分揀及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，并將明確診斷為STEMI的患者快速轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院。同時(shí)要求胸痛中心根據(jù)患者來院方式的不同建立相應(yīng)的處置流程，以減少中間環(huán)節(jié)的時(shí)間延誤。目前美國大部分胸痛中心的入門到球囊擴(kuò)張（Door-toballoon，D2B）平均時(shí)間已降至63 min。社區(qū)拓展作為認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的院外管理要素之一，要求EMS、社區(qū)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)等多方合作，加強(qiáng)公眾健康教育，提高公眾意識(shí)以期及早發(fā)現(xiàn)急性胸痛患者并及時(shí)使STEMI患者進(jìn)入救治流程。為了避免患者不必要的反復(fù)住院，認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)還包含了恢復(fù)期患者出院后的管理，包括早期隨訪和患者及家人教育。此外，第6版認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)將胸痛中心3個(gè)認(rèn)證層次納入其要素中，申請(qǐng)認(rèn)證為最高層次即心肺復(fù)蘇胸痛中心的醫(yī)院需要在直接PCI胸痛中心的基礎(chǔ)上同時(shí)具備應(yīng)對(duì)心臟驟停的一系列措施，尤其是亞低溫治療的能力[2]。

1.2 德國：與美國相比，德國建立的“胸痛單元”（chest pain units，CPU）則更為具體化，認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)更強(qiáng)調(diào)場地、設(shè)施等硬件的達(dá)標(biāo)。如CPU設(shè)立在有直接PCI能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診科，應(yīng)至少擁有4張心內(nèi)科醫(yī)師主管的監(jiān)護(hù)床位，并配備專用的心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、超聲心動(dòng)圖機(jī)和臨時(shí)起搏器等設(shè)備。CPU的整體目標(biāo)是快速鑒別診斷和處理病因未明的胸痛患者，因而救護(hù)車通常配有多個(gè)不同學(xué)科的臨床醫(yī)師，有較強(qiáng)的現(xiàn)場分揀和診斷能力，能夠在接觸患者后立刻進(jìn)行相應(yīng)院前救治。如果患者院前確診為STEMI，則要求盡可能繞行CPU直達(dá)導(dǎo)管室。而自行來院的胸痛患者要首先通過CPU的心內(nèi)科醫(yī)師評(píng)估，評(píng)估為高危的患者需在15 min內(nèi)從CPU轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室。2010年德國心臟病學(xué)會(huì)（DKG）制定了私人診所的相關(guān)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，使首診于私人診所的STEMI患者也能得到早期救治[3]。

1.3 中國：中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)主要包括基本條件與資質(zhì)、院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合、對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者的評(píng)估和救治、持續(xù)改進(jìn)、培訓(xùn)與教育這5大要素。認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)必備的6條關(guān)鍵指標(biāo)中有5條涉及院內(nèi)綠色通道，包括D2B時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至心電圖時(shí)間、心電圖診斷時(shí)間和導(dǎo)管室激活時(shí)間等，提示院內(nèi)綠色通道仍是我國胸痛中心建設(shè)的重點(diǎn)。目前全國已有500余家醫(yī)院通過認(rèn)證。與建設(shè)初期相比，各胸痛中心平均D2B時(shí)間在通過認(rèn)證后明顯縮短 [（79.9±23.9） min vs（95.1±33.2）min，P＜0.05]，院前心電圖傳輸及繞行急診和冠心病監(jiān)護(hù)病房比率均比認(rèn)證前明顯升高（47.4% vs 38.4%，34.6% vs 25.6%，P均＜0.05）[4,5]，可見認(rèn)證工作是促進(jìn)時(shí)間節(jié)點(diǎn)嚴(yán)格管理和救治流程標(biāo)準(zhǔn)化的有效措施。2018年再認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的頒布將對(duì)我國胸痛中心的持續(xù)改進(jìn)起推動(dòng)作用。

由于我國各地區(qū)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡、醫(yī)療資源分配不均的國情，建立依托于直接PCI醫(yī)院的區(qū)域協(xié)同救治體系就成為認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)。廣州、廈門等地區(qū)率先建設(shè)胸痛中心，其區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)已初具規(guī)模并取得良好的救治效果。但仍有許多地、縣級(jí)市缺乏建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)的經(jīng)驗(yàn)。國內(nèi)一項(xiàng)探討地級(jí)市醫(yī)院建立區(qū)域化協(xié)同救治STEMI的研究顯示，以直接PCI醫(yī)院為中心，聯(lián)合多家基層醫(yī)院建立實(shí)施區(qū)域化協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)后，STEMI患者首次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張（First medical contact-to-ballon，F(xiàn)MC2B）時(shí)間、D2B時(shí)間、轉(zhuǎn)診時(shí)間以及獲取知情同意時(shí)間均有縮短（P＜0.05）[6]?；鶎俞t(yī)院是胸痛診療的前線，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)更多中小型城市在基層醫(yī)院設(shè)立胸痛中心并形成新型區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)。中國胸痛中心認(rèn)證工作委員會(huì)針對(duì)沒有能力開展直接PCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu)專門制訂《中國基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》，旨在促進(jìn)基層醫(yī)院胸痛中心建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救治網(wǎng)絡(luò)全區(qū)域覆蓋。

2 胸痛中心及區(qū)域協(xié)同體系建設(shè)中存在的問題與策略的改進(jìn)

2.1 系統(tǒng)時(shí)間延遲:系統(tǒng)時(shí)間延遲是患者發(fā)病到再灌注治療過程中相對(duì)可控的部分，其中D2B時(shí)間是人們關(guān)注最多的指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)雖然D2B時(shí)間縮短與患者死亡率降低相關(guān)，但進(jìn)一步減少D2B時(shí)間卻不能使死亡率相應(yīng)下降。這可能與胸痛中心建立后接受直接PCI的高危且預(yù)后相對(duì)較差患者比例升高有關(guān)[3]。對(duì)于由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，D2B時(shí)間的縮短往往被基層醫(yī)院滯留時(shí)間和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間抵消[7]。近年來國外指南相對(duì)更加關(guān)注FMC2B時(shí)間[8,9]。D2B時(shí)間僅代表院內(nèi)救治效率，而FMC2B涵蓋的時(shí)間范圍更廣，反映救治系統(tǒng)整體的質(zhì)量?？s短FMC2B時(shí)間需要院前心電圖早期診斷、快速轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院、盡量減少院內(nèi)時(shí)間延遲等多個(gè)方面相結(jié)合，因此未來胸痛中心發(fā)展更加強(qiáng)調(diào)整個(gè)醫(yī)療體系內(nèi)部運(yùn)行通暢。

盡管繞行非PCI醫(yī)院對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間＜120 min的患者是優(yōu)選的救治策略[8]，現(xiàn)實(shí)中仍有許多患者首診于非PCI醫(yī)院。對(duì)此一方面應(yīng)當(dāng)提高EMS院前診斷決策和快速轉(zhuǎn)運(yùn)的能力，加強(qiáng)EMS與胸痛中心和非PCI醫(yī)院之間的溝通和整合；另一方面，對(duì)于首診于非PCI醫(yī)院的患者應(yīng)最大限度縮短轉(zhuǎn)診醫(yī)院入門到出門（door-in to door-out，DIDO）時(shí)間。我國轉(zhuǎn)運(yùn)患者的DIDO時(shí)間高達(dá)190 min[10]，與國際標(biāo)準(zhǔn)差距較大，是轉(zhuǎn)運(yùn)患者再灌注時(shí)間延遲的重要原因。目前減少該時(shí)間延遲的經(jīng)驗(yàn)是：（1）加強(qiáng)基層醫(yī)院培訓(xùn)，提高非PCI醫(yī)院快速反應(yīng)能力；（2）增加遠(yuǎn)程心電圖傳輸速度和比例，減少診斷時(shí)間；（3）使用同一輛救護(hù)車運(yùn)送患者進(jìn)出轉(zhuǎn)診醫(yī)院以減少等待EMS啟動(dòng)時(shí)間[11]。

繞行急診是縮短院內(nèi)時(shí)間延遲和改善患者預(yù)后的重要措施。一項(xiàng)研究將12 581例STEMI患者分為非繞行急診組和繞行急診組，發(fā)現(xiàn)相較非繞行急診組，繞行急診組的患者首次醫(yī)療接觸到器械激活的中位時(shí)間更短（68 min vs 88 min，P＜0.0001），F(xiàn)MC到導(dǎo)絲通過時(shí)間可節(jié)省20 min且該指標(biāo)達(dá)標(biāo)（＜90 min）率更高（80.7% vs 53.7%；P＜0.0001），院內(nèi)死亡率更低（2.7% vs 4.1%；P=0.01）[12]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，缺乏院前心電圖診斷是導(dǎo)致大量STEMI患者沒有繞行CPU的主要原因，院前心電圖的獲取和診斷可增加繞行率，明顯減少時(shí)間延誤（如D2B時(shí)間）和院內(nèi)死亡率[13]。Brunetti等[14]將11項(xiàng)關(guān)于院前心電圖傳輸對(duì)救治時(shí)間影響的研究進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示，將院前心電圖傳輸后診斷為STEMI的患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)到PCI醫(yī)院，再灌注治療時(shí)間縮短了近一半（-38%/-40%，P＜0.001）。院前心電圖傳輸可以幫助早期診斷進(jìn)而合理繞行急診室，同時(shí)及時(shí)激活導(dǎo)管室從而有效縮短院內(nèi)時(shí)間延遲，介導(dǎo)轉(zhuǎn)運(yùn)患者快速介入治療。目前國內(nèi)許多胸痛中心采用微信群交流或發(fā)送心電圖等重要醫(yī)療信息，明顯減少D2B時(shí)間[（76. 5±18. 3）min vs (62. 3±13. 8) min，P＜0.01]，提高患者生存率[15]。

2.2 患者時(shí)間延遲:患者發(fā)病到首次醫(yī)療接觸（symptom onset to first medical contact，SO2FMC）時(shí)間一直是胸痛中心建設(shè)中易被忽視的時(shí)間段。魏騰飛等[16]研究顯示縮短SO2FMC時(shí)間可顯著減少D2B時(shí)間、FMC2B時(shí)間和總?cè)毖獣r(shí)間，降低患者近遠(yuǎn)期病死率和主要不良心腦血管事件(MACCE)發(fā)生率。由于患者有時(shí)無法準(zhǔn)確描述發(fā)病時(shí)間，加之心原性休克等病情較重患者在癥狀出現(xiàn)后相對(duì)較早就診[7]，SO2FMC時(shí)間并非衡量救治效率以及判斷預(yù)后的理想時(shí)間指標(biāo)。但大量患者對(duì)急性心肌梗死的認(rèn)識(shí)不足，或不能正確判斷急性心肌梗死的早期癥狀而導(dǎo)致救治工作延誤，因此SO2FMC仍具有一定提示作用。研究發(fā)現(xiàn)既往有心肌梗死病史或有冠心病家族史的STEMI患者，其發(fā)病到呼救或至醫(yī)院的時(shí)間更短[17]，提示應(yīng)當(dāng)加大社區(qū)健康教育的力度，通過媒體宣傳、公益廣告等形式向大眾普及急性心肌梗死的危險(xiǎn)性和早期識(shí)別和救治知識(shí)。除就診時(shí)間延誤，患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況及文化程度也是影響其接受直接PCI的因素[7]。家庭經(jīng)濟(jì)困難或無醫(yī)保保障的患者因難以承受昂貴的手術(shù)費(fèi)用而錯(cuò)失治療的最佳方案和時(shí)機(jī)，因此需開展相關(guān)醫(yī)療扶貧項(xiàng)目以幫助這部分患者。此外，加強(qiáng)醫(yī)患溝通和風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估，消除患者對(duì)手術(shù)的顧慮和誤解，對(duì)救治STEMI尤其危急重癥患者亦是至關(guān)重要[18]。

2.3 藥物溶栓治療:China-PEACE研究顯示，2001～2011年接受直接PCI治療的患者比例由10.2%升至27.6%，溶栓比例卻明顯下降，總體再灌注比例并未升高[19]。盡管非PCI醫(yī)院受技術(shù)水平等因素限制更傾向采取保守治療，但仍存在過分追求直接PCI而盲目轉(zhuǎn)運(yùn)，藥物溶栓應(yīng)用比例不足的問題。因此對(duì)于非PCI醫(yī)院明確再灌注方案和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)是救治策略的關(guān)鍵。Carrillo等[20]將早期就診（SO2FMC時(shí)間不超過120 min）于非PCI醫(yī)院的STEMI患者分為溶栓組和轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組，觀察發(fā)現(xiàn)雖然溶栓組診斷和系統(tǒng)延遲時(shí)間較短，但轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組患者30天死亡率更低（5.1% vs 7.7%，P=0.09），當(dāng)FMC至器械時(shí)間＜140 min時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組患者死亡率可顯著降低。可見發(fā)病時(shí)間較短的STEMI患者及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院臨床預(yù)后更好。對(duì)于預(yù)估系統(tǒng)延遲時(shí)間過長的患者，溶栓后早期行PCI的血管開通率明顯優(yōu)于直接轉(zhuǎn)運(yùn)行直接PCI（85.4%vs 18.7%，P＜0.001），兩組患者院內(nèi)及隨訪1個(gè)月不良事件（包括死亡、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、主要出血事件）發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[21,22]。該研究說明對(duì)于不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)行直接PCI的STEMI患者，溶栓可作為一種安全有效的替代再灌注策略。

3 河北省人民醫(yī)院胸痛中心建設(shè)經(jīng)驗(yàn)

我院于2016-01在心臟診治綠色通道基礎(chǔ)上，整合心血管內(nèi)科、急診科等多學(xué)科成立胸痛中心及胸痛中心委員會(huì)。胸痛中心成立以來，已有60余家醫(yī)院簽約成為網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院并通過專屬微信群進(jìn)行會(huì)診和轉(zhuǎn)診。為實(shí)現(xiàn)院前與院內(nèi)救治的無縫銜接，我院與120系統(tǒng)簽訂建點(diǎn)協(xié)議，保障救護(hù)車輛的合理調(diào)配。通過與EMS及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院建立微信群，及時(shí)傳遞院前心電圖協(xié)助指導(dǎo)臨床決策，我院STEMI患者院前心電圖傳輸比例和直達(dá)導(dǎo)管室比例都有明顯增加，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院平均DIDO時(shí)間可降至49 min。對(duì)于就診于我院的胸痛患者，院內(nèi)檢查及治療均秉承“胸痛優(yōu)先”原則，保證院內(nèi)綠色通道最大通暢。通過胸痛中心認(rèn)證后，我院STEMI患者平均D2B時(shí)間為56 min，平均FMC2B時(shí)間為109 min。

4 小結(jié)與展望

胸痛中心是多部門、多學(xué)科共同參與的綜合管理平臺(tái)，政策支持、區(qū)域協(xié)同、專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)參與和標(biāo)準(zhǔn)化流程是胸痛中心建設(shè)重要組成部分。胸痛中心的共同理念是通過整合醫(yī)療資源，建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)以縮短救治時(shí)間，改善患者預(yù)后。未來我國將加速胸痛中心建設(shè)，不斷優(yōu)化救治流程，加大培訓(xùn)力度，加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)控促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)，讓胸痛中心惠及更多患者。