基于治未病理論探討阿爾茨海默病防治思路?

張 帥，韋 云，李 浩

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

治未病理論是中醫(yī)學(xué)獨特的預(yù)防醫(yī)學(xué)理論，隨著醫(yī)學(xué)模式從“疾病醫(yī)學(xué)”逐漸向“健康醫(yī)學(xué)”的轉(zhuǎn)變，中醫(yī)治未病的健康管理理念更加深入人心，成為健康醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點。

阿爾茨海默病(alzheimer’s disease, AD)是當(dāng)前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一項重大疑難疾病，面對AD患者的日益增多和全球無理想治療藥物的現(xiàn)狀，以及開發(fā)針對AD新藥的重重困難，人類應(yīng)該將治療AD的希望寄托于提早防治。最近有學(xué)者在《自然》雜志發(fā)文提出應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變思路，將AD治療的重點轉(zhuǎn)移到預(yù)防上[1]。

治未病理論對AD防治具有特殊意義，并將在AD防治中發(fā)揮重要作用。AD是一個連續(xù)發(fā)展的病理生理綜合征，其病程經(jīng)歷AD臨床前期、AD輕度認(rèn)知障礙階段(即AD癡呆前期)和AD癡呆階段3個時期[2]?；谥挝床±砟?，本文試從3個層面即健康人群未病先防、臨床前期欲病救萌、癡呆前期及早期既病防變，探討AD的防治思路。

1 未病先防

未病先防即健康人群無病養(yǎng)生、防患未然，如元·朱震享說:“與其救療于有疾之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先。[3]”

1.1 調(diào)養(yǎng)精氣神是預(yù)防AD的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)

精氣神學(xué)說是中醫(yī)學(xué)重要理論之一，在中醫(yī)養(yǎng)生及老年醫(yī)學(xué)中具有核心地位。道家提出“人有三寶精氣神”及“上藥三品，神與氣精”等觀點。精氣神是人所有精神意識、機體活動的內(nèi)在根本。精是生命活動的本原及物質(zhì)基礎(chǔ)，氣是生命機能的動力和能量運動，神是生命活動的主宰及外在征象[4]，三者相互關(guān)聯(lián)、密不可分。《素問·上古天真論》指出，深諳養(yǎng)生之道且身體力行的人，能使精滿氣足神旺，故可卻病延年，不良生活方式造成精氣神的過快損耗則是導(dǎo)致早衰的主要病因。而衰老是AD發(fā)生最重要的環(huán)節(jié)。AD病位在腦，腦為髓海，元神之府。腦髓內(nèi)蘊腦神，是精神意識活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，腦髓的化生充養(yǎng)有賴于精氣，與腎和脾胃相關(guān)聯(lián)，而以腎為根本[5]。人體精氣充沛、腦髓得養(yǎng)、神機靈活則智慧聰穎，精氣損耗尤其是腎虛精虧、腦髓消減、神機失用則成為AD發(fā)病的基礎(chǔ)。

《素問·生氣通天論》說:“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離絕，精氣乃絕?！睆恼{(diào)養(yǎng)精氣神出發(fā)，以聚精、養(yǎng)氣、存神為原則做好養(yǎng)生活動，是保障人體健康特別是從根本上預(yù)防AD等老年病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在精氣神理論基礎(chǔ)上運用中醫(yī)四診開展健康狀態(tài)辨識[6]及養(yǎng)生指導(dǎo)，是預(yù)防AD的重要方法。具體可從順應(yīng)自然、護腎保精、調(diào)攝精神、飲食起居、體格鍛煉、勞逸適度以及藥物預(yù)防等方面進行，重在宣傳教育健康人群改善生活方式，杜絕不良生活習(xí)慣，使精充氣足、形健神旺以卻病延年，從根本上預(yù)防AD。

1.2 改善體質(zhì)是預(yù)防AD的重要保障

體質(zhì)是人群及人群中的個體在先天遺傳和后天環(huán)境的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機能和心理狀態(tài)方面相對穩(wěn)定及固有的特質(zhì)，反映在生命過程中的某些形態(tài)特征和生理特性方面[7]。體質(zhì)稟賦于先天，受制于后天，針對不同體質(zhì)施以相應(yīng)的調(diào)節(jié)手段可以達到防治疾病的目的，這與中醫(yī)的個體化診療思想與現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念具有相通之處。

基因遺傳是AD的重要致病因素，對于顯性遺傳者，可從體質(zhì)角度指導(dǎo)養(yǎng)生與調(diào)治。歷代醫(yī)家已認(rèn)識到先天不足、年老體衰、久病損耗是導(dǎo)致癡呆的重要原因，以及痰濁、瘀血在癡呆發(fā)生中的重要作用，虛、痰、瘀等特殊體質(zhì)與AD發(fā)病存在著必然聯(lián)系。老年人具有臟腑虛損、氣血陰陽失調(diào)以及氣血津液運行不暢、代謝異常的生理病理特點，以虛、痰、瘀、郁為重要體質(zhì)特征[8]，尤其具有AD發(fā)病傾向。有必要針對包括老年人在內(nèi)的體質(zhì)虛者及痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)等AD易感體質(zhì)人群提早進行干預(yù)，充分發(fā)揮中藥、針刺、艾灸、拔罐、刮痧、熏蒸等多種治療手段的優(yōu)勢，以改善體質(zhì)避免AD致病因素的易感性和發(fā)病的傾向性。

2 欲病救萌

《素問·八正神明論》指出“上工救其萌芽”，指疾病雖尚未發(fā)生卻已出現(xiàn)某些預(yù)兆，或疾病正處于萌芽狀態(tài)時應(yīng)早篩查、早診斷、早干預(yù)，防微杜漸，及時將疾病控制在欲發(fā)狀態(tài)[9]。

大量證據(jù)表明，AD的病理生理過程開始于癡呆的臨床診斷之前很多年甚則數(shù)十年[10]，AD在出現(xiàn)臨床癥狀前要經(jīng)歷一個漫長的潛伏期。近年來，有學(xué)者提出主觀認(rèn)知下降(subjective cognitive decline，SCD)可能是AD的超早期臨床表現(xiàn)，認(rèn)為這部分人群正在經(jīng)歷著AD的臨床前期過程[11]。SCD是在腦內(nèi)存在了AD相關(guān)的病理生理改變后，大腦對認(rèn)知加工失代償?shù)某跗诒憩F(xiàn)，屬于臨床前期惟一出現(xiàn)臨床癥狀的階段。

基于治未病思想，應(yīng)對AD臨床前階段給予高度重視，旨在早期篩查發(fā)現(xiàn)未來有進展為AD風(fēng)險的目標(biāo)人群，盡早給予干預(yù)措施展開預(yù)防，進而延緩或逆轉(zhuǎn)其病程[12]。

2.1 從虛、痰、瘀調(diào)控危險因素

大量證據(jù)表明，血管危險因素參與了AD的病理生理過程。1項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，消除7大可控的血管危險因素及不良生活方式，癡呆的發(fā)生率將下降30%[13]。年齡是AD最重要的危險因素，年齡雖然不可控，但年齡的本質(zhì)為衰老。中醫(yī)認(rèn)為衰老歸因于腎虛夾實。女性為AD高危人群，女性性別的實質(zhì)主要在于更年期雌激素的缺乏，中醫(yī)認(rèn)為更年期生理病理特點為以腎虛為基礎(chǔ)的陰陽氣血失調(diào)。糖尿病、高血壓病、高脂血癥、動脈粥樣硬化和其他心腦血管病等是導(dǎo)致AD高發(fā)的基礎(chǔ)性疾病，這些疾病與AD的病機雖不盡相同，但不外乎虛、痰、瘀等。中醫(yī)認(rèn)為，上述AD危險因素的病機不離虛實兩端，強調(diào)以腎虛為基礎(chǔ)的正氣不足為本，痰濁、瘀血等病理因素為標(biāo)，調(diào)控高危人群危險因素可基于此病機認(rèn)識進行開展。腎、脾分別為人體先后天之本，補虛治本以補腎填精、健脾益氣為主；祛實治標(biāo)重視痰瘀并治，“氣順則痰消”“氣為血之帥”，補氣和理氣當(dāng)貫穿治療始終。

2.2 從毒論治生物標(biāo)記物

實驗室檢測結(jié)果是“癥”概念的延伸和擴展，拓展了中醫(yī)治療的臨床范疇，對疾病的早期預(yù)防及治療具有重要意義[14]。AD的病理生理改變早于癥狀出現(xiàn)，目前認(rèn)為β淀粉樣蛋白(amyloid β peptide, Aβ)沉積是造成該病的元兇，仍然是最理想的靶點之一。Aβ沉積的出現(xiàn)會改變大腦中的新陳代謝，進而會導(dǎo)致tau蛋白的聚積和炎癥反應(yīng)的出現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，AD的發(fā)展進程中存在一個關(guān)鍵節(jié)點，一旦越過此點，包括tau蛋白在內(nèi)的多種病理過程就會同時發(fā)生，這時即使清除Aβ沉積也難以阻止疾病的進展[1]。提早干預(yù)Aβ等生物標(biāo)志物，可能有助于阻止AD大腦病理進程。

Aβ、tau等病理產(chǎn)物具有神經(jīng)元毒性，能夠敗壞形體，損傷腦髓，屬于中醫(yī)“內(nèi)生濁毒”范疇[4]。王永炎院士提出毒系臟腑功能和氣血運行失常使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時排出，蘊積體內(nèi)過多而生成[15]。AD臨床前期人群正氣已顯不足，臟腑功能失常，影響津液及血的運行、代謝，致津停為痰，血滯為瘀，痰瘀互結(jié)正氣不足，使痰瘀包括Aβ等生理病理產(chǎn)物增多或不能及時清除，以及現(xiàn)代社會來自環(huán)境、飲食、心理等引起熱化的因素越來越多，促使病邪在體內(nèi)蘊結(jié)化熱釀毒為害，毒損腦絡(luò)、損傷腦髓，導(dǎo)致神機失用為AD發(fā)生的重要病理機轉(zhuǎn)。因此，扶正基礎(chǔ)上的解毒通絡(luò)是針對Aβ、tau等病理標(biāo)記物的關(guān)鍵治法。

臨床前階段為AD的早期預(yù)防提供了絕好的機會，從治未病角度講，降低、杜絕各類可控危險因素，調(diào)控生物標(biāo)記物等是AD欲病救萌階段的關(guān)鍵措施。在改善生活方式的基礎(chǔ)上辨證施治，采取推拿、針灸等非藥物療法及適當(dāng)加服藥物等手段對高危人群提早干預(yù)，將有效降低AD等癡呆的發(fā)生率。

3 既病防變

既病防變是指在疾病發(fā)生的初期，應(yīng)及時積極治療，防止傳變惡化。

AD早期表現(xiàn)以認(rèn)知功能障礙為特征，隨著病情的發(fā)展，患者會出現(xiàn)日常生活能力下降，精神行為異常，給患者本人和家庭帶來嚴(yán)重困擾?？紤]到人口老齡化的加速與AD高患病率、高經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及目前無特效藥物的局面，對AD癡呆前期(即AD輕度認(rèn)知障礙階段)和癡呆早期階段患者進行積極干預(yù)，延緩或阻止病情進一步發(fā)展刻不容緩，成為目前醫(yī)療處置的重點。輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment，MCI)是介于正常老化和癡呆之間的過渡狀態(tài)。從臨床中看，MCI最易進展為AD，病情相對輕淺，進行干預(yù)調(diào)控可望獲得較好的效果。對MCI早期干預(yù)治療在AD的防治中占據(jù)重要地位。

目前西醫(yī)尚無AD的特殊治療手段，中醫(yī)藥治療AD具有獨特的優(yōu)勢，許多醫(yī)家基于辨證組方用藥治療該病取得良好療效。中藥復(fù)方為中醫(yī)用藥的主要形式，因其可作用于多靶點、多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、多途徑而在治療AD方面具有廣泛的應(yīng)用。大量臨床研究和動物實驗證實了中藥復(fù)方治療AD的有用性[16]。

髓減腦消、神機失用為AD的基本病機，綜合古今醫(yī)家對癡呆病機的認(rèn)識，目前認(rèn)為以腎虛為基礎(chǔ)的臟腑功能減退、氣血陰陽虛損為AD發(fā)病的病理基礎(chǔ)，痰濁瘀血積聚交互為其發(fā)展和加重的重要因素，邪氣蘊結(jié)基礎(chǔ)上化熱釀毒、損傷腦絡(luò)是導(dǎo)致其病機演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。AD病性屬本虛標(biāo)實，隨著病程的進展，正氣逐漸衰減，而進一步產(chǎn)生實邪、病邪更加嚴(yán)重，而進一步損傷正氣，形成惡性循環(huán)?；谏鲜霾C認(rèn)識，治療AD癡呆前期及早期患者的立法處方應(yīng)同時從補虛與祛實展開，分清標(biāo)本主次，正確立法，合理組方。

補虛不離五臟和氣血陰陽，但以填精生髓、安神益智為核心。AD的病理進程是從精不足(髓減)逐步發(fā)展至形不足(腦消)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”，遣方用藥可以此為指導(dǎo)。張景岳創(chuàng)制的左歸丸、右歸丸為補腎的代表方，二方均以填補腎精為主，純補無瀉。左歸丸味厚氣薄，右歸丸味厚氣厚，可用作補虛方面的底方。益氣、養(yǎng)血、溫陽、滋陰等補益類中藥均可選用，如人參、黃芪、黨參、黃精、熟地黃、制首烏、當(dāng)歸、山茱萸、枸杞、菟絲子、鹿角膠、巴戟天、益智仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神等[17]。祛實主要集中在化痰開竅、活血祛瘀、解毒通絡(luò)及醒神通竅等治法的合理使用。方藥不勝枚舉，如洗心湯(《辨證錄》)、滌痰湯(《奇效良方》)、栝樓、浙貝，通竅活血湯(《醫(yī)林改錯》)、川芎、丹參、桃仁、郁金、紅花、水蛭[16-17]，黃連解毒湯(《肘后備急方》)、白花蛇舌草、金銀花、夏枯草[4]，麝香、石菖蒲、遠(yuǎn)志等為臨床所常用。開心散(《備急千金要方》)、地黃飲子(《黃帝素問宣明論方》)、還少丹(《楊氏家藏方》)等中藥復(fù)方標(biāo)本兼顧，亦可作為處方參考。此外，用藥須審慎以防出現(xiàn)變證，兼顧其他癥狀及合并病的治療。在做好起居、飲食、勞逸、情志等方面調(diào)護的基礎(chǔ)上，基于辨證論治中藥復(fù)方的長期堅持使用，將為控制AD癡呆前期及早期階段患者的病情進展帶來希望。

4 結(jié)語

治未病”即采取相應(yīng)的措施，防止疾病的發(fā)生發(fā)展，有效治療AD的真正希望在于早期預(yù)防。在西藥缺乏確切療效的今天，將治未病思想貫徹到防治AD中去，聯(lián)合現(xiàn)代技術(shù)手段，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，將是醫(yī)務(wù)工作者努力的方向。

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