妊娠期糖尿病一日門診教育模式的應(yīng)用現(xiàn)狀

劉 瑩 張欣欣 苑記清

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pre-gestational diabetes mellitus，PGDM)和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)，其中PGDM可能在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷[1]。在妊娠階段，孕婦的糖類、脂類及蛋白質(zhì)代謝會有不同程度的變化，且胎盤會不斷產(chǎn)生對胰島素有拮抗作用的胎盤生乳素和孕酮等激素，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周的增加而降低，從而加大了妊娠期糖尿病的發(fā)生風(fēng)險，對母嬰健康造成威脅，對母兒近遠(yuǎn)期均有較大的危害[2]。隨著新診斷標(biāo)準(zhǔn)的血糖閾值降低，臨床GDM的發(fā)病率由5%增長至18%[3]，傳統(tǒng)一對一的管理模式已經(jīng)無法應(yīng)對增多的GDM患者[4]。北京大學(xué)第一醫(yī)院于2011年5月首創(chuàng)了GDM一日門診的管理模式，通過醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運(yùn)動和改變生活方式，有效提高GDM孕婦的依從性和自我管理水平，使病情較輕的GDM孕婦在門診即可將血糖控制在理想水平，從而改善其母兒結(jié)局[5]。此后，多家醫(yī)院開展了GDM一日門診的研究，并取得了一定效果?，F(xiàn)就相關(guān)研究綜述如下。

1 GDM一日門診模式的方法和步驟

GDM一日門診是全新的GDM教育管理模式，通過組建干預(yù)小組(包括產(chǎn)科醫(yī)師、內(nèi)分泌醫(yī)師、糖尿病?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師等)并對小組成員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，確立一日門診的課程內(nèi)容及進(jìn)餐、活動、休息時間安排[6]。GDM一日門診多以小組的形式進(jìn)行，每次參加人數(shù)為1～10人，時長多為12 h，部分研究為8～10 h，由糖尿病?？谱o(hù)士（最好具備營養(yǎng)師資質(zhì)）為主導(dǎo)全程陪伴[7]。診室應(yīng)設(shè)有舒適的沙發(fā)、床鋪及靠枕、知識宣傳板、測量指尖血糖用物以及舒緩的背景音樂[6]。GDM孕婦早晨空腹來院，根據(jù)營養(yǎng)科制定的1 800 kcal的標(biāo)準(zhǔn)食譜 （包括三頓正餐兩頓加餐）進(jìn)餐，不允許進(jìn)食自帶食品。

一日門診時間安排以8 h為例，孕婦早7:00入院監(jiān)測空腹血糖，7:30早餐，8:00餐后運(yùn)動半個小時，9:30監(jiān)測早餐后血糖，9:45加餐，11:15監(jiān)測午餐前血糖，11:45午餐，12:30做孕婦操，13:00午休，13:45監(jiān)測午餐后血糖，15:00結(jié)束一天的門診[8]。12 h的一日門診在此基礎(chǔ)上增加一次加餐和晚餐，以及監(jiān)測晚餐前、后血糖[9，10]。在兩餐之間，每位孕婦根據(jù)自身情況選擇休息或運(yùn)動，知識宣教也穿插其中：糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)講解糖尿病的自我管理知識，包括GDM孕婦運(yùn)動的重要性及如何選擇運(yùn)動方式、血糖監(jiān)測方法和胰島素注射技術(shù)及相關(guān)注意事項[11]；內(nèi)分泌科醫(yī)師負(fù)責(zé)講解糖尿病的基礎(chǔ)知識，如GDM的發(fā)病機(jī)制及不良影響、血糖正常范圍等，并制定治療方案[6]；產(chǎn)科醫(yī)師從妊娠的角度講解GDM對母兒危害、孕期管理及終止妊娠時機(jī)、產(chǎn)后隨訪等內(nèi)容[11]；營養(yǎng)師從醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的角度介紹每日營養(yǎng)需求的計算及分配、不同妊娠期膳食寶塔、營養(yǎng)交換指導(dǎo)，并根據(jù)每例患者實際情況制定營養(yǎng)餐[12]。通過這種密集的學(xué)習(xí)，鞏固孕婦的GDM相關(guān)知識的掌握程度。期間，孕婦有任何疑問可以隨時提出，干預(yù)小組進(jìn)行解答和指導(dǎo)，并組織孕婦們討論，交流經(jīng)驗與學(xué)習(xí)心得，以互動的形式加強(qiáng)理解和記憶。胡盛潔等[8]采用比賽的形式讓每位患者根據(jù)自己的喜好根據(jù)食物交換份和實物模型為自己設(shè)計一日的食譜，勝出者給予適當(dāng)?shù)莫剟?，并分析原因，鞏固學(xué)習(xí)成果。

2 GDM一日門診與傳統(tǒng)管理模式的區(qū)別

2.1 傳統(tǒng)管理模式 對GDM孕婦進(jìn)行積極有效的健康教育，是建立健康生活方式進(jìn)而實現(xiàn)糖尿病自我血糖管理的基礎(chǔ)，在改善母兒的妊娠結(jié)局的過程中發(fā)揮著重要作用。GDM的傳統(tǒng)干預(yù)方法是醫(yī)生在有限的診療時間內(nèi)對孕婦實施簡短而籠統(tǒng)的健康教育，患者回家后遵照醫(yī)囑自行控制飲食和調(diào)節(jié)運(yùn)動量[5]。在我國臨床實際工作中，GDM的傳統(tǒng)管理仍存在諸多問題，如醫(yī)學(xué)知識普及率和認(rèn)知度較低，不少患者及家屬因未意識到GDM的危害而不遵從健康教育及醫(yī)囑[12]；就診時間和專業(yè)認(rèn)知的限制使醫(yī)生無法為GDM孕婦提供妊娠和糖尿病相關(guān)知識的綜合指導(dǎo)及自我管理的正確方法[7]，導(dǎo)致孕婦對妊娠期糖尿病知識和操作技術(shù)的掌握存在偏差[13]；圍生期營養(yǎng)專業(yè)人員的缺乏致使GDM患者獲得的營養(yǎng)、運(yùn)動指導(dǎo)單一[12]，等等。傳統(tǒng)教育模式常流于形式，缺乏可操作性，孕婦及家屬難以在知識結(jié)構(gòu)、態(tài)度及行為上得到應(yīng)有的改變，并將掌握的知識應(yīng)用到日常生活行為中，治療依從性往往并不高[6]。隨著孕周的增加，孕婦處于妊娠和糖尿病雙重壓力之下，對疾病認(rèn)知的缺乏增加了其受生理、心理和社會各個環(huán)節(jié)不良因素影響的風(fēng)險[14]。且部分家屬及公眾對GDM并不重視，不能積極有效地參與并支持孕婦的血糖控制行為[12]。

2.2 一日門診教育管理模式 GDM診斷新標(biāo)準(zhǔn)實施后，其患病率增加，醫(yī)療單位也越來越重視并積極開展妊娠期糖尿病規(guī)范化診治和管理工作，以減少其對母兒的不良影響[15]。GDM一日門診作為一種全新的健康教育管理模式，旨在指導(dǎo)產(chǎn)婦對妊娠期糖尿病有一個深入的了解，對血糖有個很好的控制，在飲食、運(yùn)動和產(chǎn)后糖尿病的預(yù)防方面有個正確的認(rèn)識[16]。一日門診由產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師和糖尿病?？谱o(hù)士聯(lián)合出診，且時間充裕，解決了傳統(tǒng)干預(yù)方法中時間短、醫(yī)師資質(zhì)有限等問題；不同于傳統(tǒng)管理模式單一、流于形式的宣教，一日門診的健康教育內(nèi)容因人、因時、因地制宜，采取全程陪伴、小組授課、面對面指導(dǎo)、示范演示和親身體驗等方式，借助食物模型、視頻短片、多媒體課件以及健康教育手冊等宣教材料和工具，將抽象的專業(yè)概念轉(zhuǎn)移到具體化的生活感受之中、把復(fù)雜的數(shù)字計算形象轉(zhuǎn)化為可以感受的形狀體積甚至是可以嘗試的味道，使GDM孕婦在輕松愉悅的氛圍中掌握疾病的相關(guān)知識，糾正自己在認(rèn)識上的誤區(qū)，真正實現(xiàn)孕婦與干預(yù)小組成員間的有效互動，從而達(dá)到健康教育的效果[6]。

3 GDM一日門診模式的應(yīng)用效果

3.1 提高孕婦對疾病相關(guān)知識的掌握水平 傳統(tǒng)的GDM管理方法中，GDM孕婦常常無法在短短的就診時間內(nèi)從醫(yī)生處獲得并掌握GDM的所有相關(guān)知識，回家后在醫(yī)囑執(zhí)行上容易出現(xiàn)較大的誤區(qū)，如有的孕婦認(rèn)為只要少吃甜食就能控制好血糖，有的孕婦過分緊張、一味的節(jié)食導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限，等等。因此，提高GDM孕婦對疾病相關(guān)知識的掌握水平至關(guān)重要。胡盛潔等[8]發(fā)現(xiàn)，通過一日門診，GDM孕婦對“GDM空腹血糖、餐后2 h血糖的正常值、餐后2 h血糖是從何時開始計時、測血糖前的準(zhǔn)備工作”等問題的掌握率均提高至90%以上，而血糖的自我監(jiān)測掌握率也達(dá)到86.5%，說明一日門診能夠大幅度提高疾病相關(guān)知識及血糖監(jiān)測方法的掌握情況，能夠獲得滿意的健康教育效果。孕婦及家屬對食物交換份、GDM飲食原則及運(yùn)動方法、血糖監(jiān)測技術(shù)和胰島素注射技術(shù)等糖尿病自我管理知識的知曉率也有較大的提高[5，6，17]。

3.2 提高孕婦自我管理能力，改善血糖水平、體質(zhì)量指數(shù)和妊娠結(jié)局 有研究表明，持續(xù)的妊娠期高血糖使母嬰更易發(fā)生近期并發(fā)癥并且在將來發(fā)展為2型糖尿病[18]。GDM一日門診能顯著改善孕婦的空腹血糖、餐后 2 h 血糖水平[6，7，19]，說明以一日門診為基礎(chǔ)的綜合管理模式更有利于平穩(wěn)控制血糖；能提高新生兒的正常體質(zhì)量出生率，降低巨大胎兒和大于胎齡兒、小于胎齡兒和胎兒生長受限的發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局。

有研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）是GDM的相關(guān)因素之一，而且存在種族差異，即使體重在正常范圍內(nèi)的亞裔孕婦，也面臨更高的GDM發(fā)病率[6]?；贕DM患者妊娠前和妊娠期體質(zhì)量的增加與巨大兒等并發(fā)癥之間存在的相關(guān)性，在臨床進(jìn)行GDM管理過程中應(yīng)結(jié)合患者妊娠前體質(zhì)量制定個體化的妊娠期體質(zhì)量增長計劃[20]。對GDM患者應(yīng)用一日門診教育模式能獲得更好的體質(zhì)量控制效果，達(dá)到降低與其密切相關(guān)的妊娠期高血壓疾病、羊水過多、產(chǎn)后出血及巨大兒的發(fā)生率的目的[6，12，21]。

3.3 改善孕婦遵醫(yī)行為，提高門診復(fù)查率和產(chǎn)后隨訪率 遵醫(yī)行為決定了孕婦就診后是否復(fù)診及復(fù)診的次數(shù)，進(jìn)而影響整個孕期血糖控制的效果[22]。一日門診教育模式可以使大多數(shù)孕婦及時了解GDM對母兒的危害，通過全天親身體驗掌握糖尿病飲食、運(yùn)動、監(jiān)測、藥物等正確干預(yù)方法，為后期進(jìn)行自我有效管理打下基礎(chǔ)，從而提高GDM孕婦遵醫(yī)行為[8]。由于傳統(tǒng)的營養(yǎng)門診在有限的就診時間里不能使孕產(chǎn)婦真正接受相關(guān)知識，導(dǎo)致其對治療認(rèn)同度低而拒絕復(fù)診。參加GDM一日門診后孕產(chǎn)婦復(fù)診率可上升到90%[10]。而如何提高GDM患者的產(chǎn)后隨訪率一直是廣大學(xué)者困惑且難以解決的問題。一日門診教育模式對GDM患者的產(chǎn)后隨訪也起到了重要的輔助作用，為如何提高產(chǎn)后隨訪率提供了參考和方向[23]。

3.4 GDM一日門診具有良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益 周文勝等[7]研究顯示，在GDM教育模式下，面對面的授課、個體化營養(yǎng)指導(dǎo)、親身體驗等醫(yī)、護(hù)、患共同參與的多樣形式能使孕婦更好地掌握GDM知識、學(xué)會自我管理方法，同時帶動家屬進(jìn)行監(jiān)督和配合，從而降低妊娠并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，改善妊娠結(jié)局，提高患者滿意度，具有良好的社會效益。且該管理模式通過短期的群體式綜合管理方式，即可解決90%的GDM孕婦在妊娠期的指導(dǎo)問題，使她們不必要住院接受治療，既節(jié)省了醫(yī)療費用，也在醫(yī)院床位日趨緊張的狀況下為產(chǎn)科危重患者提供了住院資源[5，19]。

3.5 GDM一日門診的延續(xù)性護(hù)理 延續(xù)性護(hù)理是將住院護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)或家庭的一種新的護(hù)理模式，是對患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)移期內(nèi)健康問題和健康需求的關(guān)注和應(yīng)對[24]。研究者經(jīng)過2年多對GDM患者的管理發(fā)現(xiàn)，有些患者參加“一日門診”學(xué)習(xí)后，不再按時接受膳食指導(dǎo)，造成飲食控制不良、血糖控制不佳，因此開展了延續(xù)性護(hù)理，使得GDM孕婦在結(jié)束一日門診的學(xué)習(xí)后，仍能規(guī)范自己的生活方式，說明一日門診延續(xù)護(hù)理對GDM產(chǎn)婦血糖水平的控制具有積極的臨床指導(dǎo)意義[25]。

4 小結(jié)

妊娠期糖尿病一日門診是一種全新的教育模式，通過糖尿病專科護(hù)士全程陪同、主任專家運(yùn)用實物模型、圖片、授課、一對一答疑、分組討論等形式進(jìn)行宣教，互動性強(qiáng)，講授的知識直觀易接受，使GDM孕婦在一天內(nèi)能夠熟悉、掌握GDM疾病、飲食和運(yùn)動等相關(guān)知識以及自我血糖監(jiān)測、胰島素注射技術(shù)等技能。該模式在提高GDM孕婦對疾病相關(guān)知識的掌握程度，改善遵醫(yī)行為上具有良好的效果，從而提高母嬰近遠(yuǎn)期的生存質(zhì)量，值得在各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推廣應(yīng)用。