一例產褥期靜脈竇血栓形成繼發(fā)出血患者的護理

趙多多

(天津市第五中心醫(yī)院,天津 300450)

顱內靜脈竇血栓形成是孕產婦較少見的危重并發(fā)癥，其發(fā)病形式多樣，臨床表現無特異性，容易誤診漏診。隨著新的影像技術的廣泛應用及神經介入技術的發(fā)展，其致殘、致死率有所降低，但仍高達33%，即使存活的患者也遺留有不同程度的例如癲癇、肢體活動障礙或智能障礙等后遺癥[1]。我科于2016年7月25日收治1例產褥期靜脈竇血栓患者，該患者病情進展迅速且合并有顱內血腫形成，腦組織腫脹、腦疝，在介入手術開通閉塞靜脈竇同時，配合以減壓為目的及盡可能保留腦功能的開顱手術清除顱內血腫，術后的嚴密監(jiān)控和早期康復治療的輔助下，患者恢復?，F將該例患者治療及護理報告如下。

1 病例簡介

患者女性，27歲。主因“頭暈、頭痛伴嘔吐3天”入住NICU，既往體健，孕1產1，順產后10天，入院查體：T 36.5 ℃，HR 91 次/分，R 18 次/分，BP 136/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），嗜睡，GCS 評分 14 分，雙側瞳孔左：右=3：3 mm，對光反射靈敏。頭部CT平掃示：左枕葉、顳葉出血性梗死，直竇及左側橫竇走行區(qū)密度增高。入院后急診行全腦血管造影術見左側橫竇、乙狀竇及直竇未見顯影，后行靜脈竇血栓支架取栓術+接觸性溶栓術。術后r-TPA微量持續(xù)泵入，靜脈補液、抑酸等支持治療。術后約8小時，患者意識水平下降，復查頭部CT示：腦出血較前進展，蛛網膜下腔出血，腦室內積血。術后第1天再次復查頭部CT提示腦疝形成，行開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術。術后患者肺感染，先后給予頭孢曲松、美羅培南及萬古霉素等抗感染治療。患者開顱術后恢復至昏睡狀態(tài)，介入術后第9天、開顱手術后第8天患者出現四肢抽搐，完善顱腦MRI+MRV檢查回報：左側橫竇及乙狀竇未顯影，上矢狀竇部分顯影不清。再次行全腦血管造影術見上矢狀竇閉塞，行靜脈竇支架取栓術+接觸性溶栓術，術后繼續(xù)給予抗凝、抗感染、營養(yǎng)神經等治療。早期康復科協助康復治療。術后第40天患者意識逐漸轉清，肢體可活動從囑，如期進行顱骨缺損修補術。患者經歷系統康復治療2月余后病愈出院。

2 護理

2.1 術前準備 嚴密觀察病情變化，觀察神志瞳孔及肢體活動情況，持續(xù)吸氧及監(jiān)測生命體征，建立靜脈通路，行碘過敏試驗，留置尿管，術區(qū)備皮，向家屬做好宣教。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 患者入重癥室由專人護理，絕對臥床休息。保留股動脈置管側肢體伸直制動體位。右股動脈穿刺處壓迫器壓迫6 h，右下肢制動12 h。患者入院早期給予禁食、水，術后患者意識昏迷，不能自主進食，為保證入量及營養(yǎng)均衡，給予保留胃管。腸內營養(yǎng)液500 mL／d胃管內持續(xù)泵入、胃管內注入溫開水150 mL／2 h；意識清醒后鼓勵患者經口進食，給予低鹽低脂、易消化飲食。保留尿管q 4 h開放，觀察尿色及尿量，鼓勵患者多飲水。準確記錄24 h出入量，保持水電解質平衡。患者長期臥床，進食少，加強口腔護理，操作時動作輕柔。協助患者翻身，后期康復中鼓勵患者多進行肢體活動。

2.2.2 心理護理 隨著患者意識的漸漸恢復，患者存在過度焦慮和緊張心理，擔心自己能否痊愈，是否會留下后遺癥，以及孩子的喂養(yǎng)問題，加之多次手術的高費用給家屬帶來的經濟壓力，這些不良情緒嚴重影響患者的病情康復。因此，護士需密切觀察患者心理變化，詳細解釋病情 ，使其能夠科學的認識疾病，多講成功病例，消除不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合各項治療順利進行。該患者治療期間，護士耐心、細致的向家屬解釋病情及安撫焦急不安的情緒，使家屬充分理解并積極配合治療，更好的幫助患者康復。

2.2.3 抗凝治療的護理 由于本病病因是顱內靜脈系統內血栓形成，因此，抗凝治療是治療本病的重要措施。目前，主要應用肝素及華法令抗凝治療，尤其是低分子肝素不良反應較小，在臨床上廣泛使用。在使用肝素過程中，密切觀察患者有無皮膚黏膜以及胃腸道出血情況，進行靜脈穿刺時延長穿刺點的按壓時間，腹部皮下注射低分子肝素時兩側交替進行，定期復查血凝四項[2]?；颊咝g后應用低分子肝素抗凝治療期間，無明顯皮膚黏膜出血及其他出血事件發(fā)生，后期口服華法令期間，定期監(jiān)測凝血功并及時與醫(yī)生溝通，無出血。

2.3 產褥期護理 觀察子宮復舊和惡露情況，及時清洗。保持外陰清潔干燥，每日用0.5%碘棉球擦洗會陰2次，防止尿路感染；及時吸出乳汁，局部熱敷，遵醫(yī)囑口服溴隱亭回奶治療，防止乳腺管堵塞致乳腺炎引起發(fā)熱。患者在入院早期行婦產科會診協助治療，于入院后5天回奶，未發(fā)生乳腺炎及感染。

2.4 顱高壓的護理 嚴密觀察患者病情，監(jiān)測生命體征，注意患者雙側瞳孔變化，囑患者盡量臥床休息，避免不必要的頭部活動，頭部適當墊高于軀體15～30°，以利顱內靜脈回流，降低顱內壓，并且保持情緒穩(wěn)定，大便通暢，避免劇烈咳嗽。遵醫(yī)囑給予甘露醇、甘油果糖以及呋噻米等藥物脫水降顱壓治療，嚴格記錄出入液體量，并警惕電解質紊亂和腎功能損害等不良反應發(fā)生。

2.5 出血的護理 顱內靜脈竇血栓合并顱內出血主要因顱內靜脈系統淤血導致靜脈壓力增高，造成腦實質的出血性梗死，從而發(fā)生較嚴重的病理改變?；颊咴诮槿胧中g后的密切監(jiān)測中及時發(fā)現了意識水平下降、瞳孔散大后，立即通知醫(yī)師給予脫水降顱壓治療以及暫?？鼓幬锏妮斎?，后經CT檢查證實為顱內出血增多。出于對該類出血型靜脈竇血栓的病情特點的了解，術后早期護理中認識到顱內出血增多的風險并給予高度關注，及時監(jiān)測病情惡化的信號并給予及時的干預，避免了病情的延誤。

2.6 抗癲癇的護理 約40%的顱內靜脈竇血栓患者可出現部分性或全身性癲癇發(fā)作，因癲癇發(fā)作時大量增加腦組織氧耗，可加重腦水腫，更能增加肺感染、窒息等風險，故早期伴發(fā)癲癇發(fā)作患者應積極給予抗癲癇治療[3]。患者術后出現以四肢抽搐為表現的全身性癲癇發(fā)作，后經腦血管造影證實為顱內靜脈竇又一次血栓形成所致。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液30 mL+咪達唑侖30 mg緩慢靜脈推注完全抑制癲癇發(fā)作，并給予2～5 mL/h持續(xù)泵入?；颊弑Ａ粲袣夤懿骞?，給予呼吸機輔助呼吸，注意翻身、拍背及吸痰。嚴密觀察患者生命體征及抽搐發(fā)作程度、持續(xù)時間，向家屬做好說明及心理疏導?；颊呓涍^治療，后未再有癲癇發(fā)作。

2.7 出院指導 患者痊愈出院時，向患者及其家屬詳細交待各種注意事項。要嚴格按醫(yī)囑服藥，避免漏服，甚至錯服，并警惕藥物的不良反應。服藥期間注意皮膚黏膜、牙齦、鼻腔、臟器有無出血情況，以及有無血尿、黑便和月經量增多等現象，隨時就診。養(yǎng)成良好的生活習慣，保持情緒穩(wěn)定，避免勞累和生氣，多飲水，進食易消化食物。定期來院復查并繼續(xù)康復治療，監(jiān)測肝腎功能以及血凝指標。

3 小結

隨著血管內介入治療技術的發(fā)展以及對康復科早期介入康復治療認識的提高，不僅有把握挽救患者生命，更能顯著改善患者預后。早期準確的病情判斷，治療期間?？频淖o理監(jiān)測，以及多學科的配合是保證患者安全的關鍵。在后期患者意識轉醒后建立有效的心理溝通，讓患者及家屬樹立并堅定信心，為其更好的恢復提供了保證。