植入式靜脈輸液港導管夾閉綜合征的原因分析及護理

邊 穎 杜 穎

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300291）

植入式靜脈輸液港 （venous port access,VPA）簡稱輸液港，是一種完全埋置于皮下組織的閉合性靜脈輸液裝置，適用于靜脈化療、完全腸外營養(yǎng)治療，反復化驗取血以及建立外周靜脈通路困難的腫瘤患者。使用輸液港過程中常見的并發(fā)癥有縱隔血腫、囊袋感染、導管阻塞，少數(shù)會出現(xiàn)夾閉綜合征、底座翻轉(zhuǎn)、纖維蛋白鞘形成等并發(fā)癥[1]。其中夾閉綜合征是指輸液港導管部分走行進入第一肋骨和鎖骨之間狹小間隙，當患者進行上肢活動時，第一肋骨和鎖骨產(chǎn)生擠壓，導致導管出現(xiàn)狹窄或夾閉從而影響輸液，嚴重時可造成導管破損或斷裂，其發(fā)生率為8‰[2]。2014年1月至2017年1月我院行植入式靜脈輸液港患者術(shù)后發(fā)生導管夾閉綜合征4例，經(jīng)嚴密觀察及時采取有效護理措施，均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥?，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

2014年1月至2017年1月我院行植入靜脈輸液港252例，術(shù)后4例發(fā)生導管夾閉綜合征，男1例，女3例；年齡48～69歲，左乳腺癌根治術(shù)后2例，胰腺癌1例，結(jié)腸癌根治術(shù)后合并短腸綜合征1例。所有患者均經(jīng)皮盲穿經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈置入輸液港，在置管操作過程中，胸片定位顯示：導管尖端均位于上腔靜脈與右心房交界連接處（CAJ）。切口縫合后，用無損傷針接通輸液港注射座抽回血，沖管通暢，判定裝置性能良好。觀察患者意識、呼吸、心率、血壓均正常，無發(fā)紺、高熱等癥狀，傷口愈合良好，外敷料保持干燥。術(shù)后7～10 d給予拆線，常規(guī)術(shù)后1周開始使用。本組病例均在使用時，即刻出現(xiàn)抽回血困難，沖管時有阻力，液體滴注不暢等現(xiàn)象。當患者置管側(cè)肩部后旋或仰臥手臂上舉時，輸液速度會有所改善，判斷導管通暢度與患者體位活動有關(guān)，未予處理，定期監(jiān)測胸片情況。置管7個月后胸片提示均出現(xiàn)管腔狹窄，未出現(xiàn)導管破損，醫(yī)生建議取出輸液港。1例取出，其余3例患者體位變換后輸液滴速有所改善，家屬拒絕拔除，仍繼續(xù)使用。隨后在置管后8～10個月相繼出現(xiàn)導管破損：輸液前抽回血，抽出少量陳舊性血液，沖管無阻力，患者主訴鎖骨下局部脹痛不適，立即行X線透視提示，管腔明顯狹窄，推注造影劑顯影，發(fā)現(xiàn)造影劑從導管狹窄處溢出至皮下組織，確定導管破損，不可使用。在X線透視下將輸液港完整取出，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

2 原因分析

2.1 穿刺部位的選擇 本組患者置管穿刺點均選擇鎖骨下靜脈，這是夾閉綜合征發(fā)生的重要因素[3]。術(shù)中置管操作時患者體位均應仰臥，去枕頭低15～30°，肩胛骨下方墊一軟枕，此時第一肋骨和鎖骨之間的夾角處于最大打開位。本組均選擇鎖骨中線內(nèi)側(cè)靠近肋鎖韌帶位置，進行鎖骨下靜脈穿刺，導管走行進入了該夾角，置管后患者恢復體位，第一肋骨和鎖骨之間的夾角變小甚至關(guān)閉導致管腔受到擠壓。本組患者在開通靜脈使用時，即出現(xiàn)體位與導管通暢度有關(guān)，證實夾閉綜合征的發(fā)生，在日常活動時，該夾角反復進行開合樣剪切運動，使導管從中摩擦擠壓，7個月后胸片均提示管腔出現(xiàn)狹窄，1例取出，其余3例繼續(xù)使用，最后造成導管破損，斷裂，及時拔除。

2.2 醫(yī)護人員認知缺乏 本組患者在置管術(shù)后開通靜脈治療時，均出現(xiàn)了夾閉綜合征的臨床癥狀，但由于醫(yī)護人員對夾閉綜合征的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和可能導致嚴重后果缺乏正確認知。且考慮拔管后重新植入導管造成患者承擔費用高、創(chuàng)傷大、心理負擔重等因素影響，未及時給予拔管處理。本組只有1例置管后7個月胸片提示管腔明顯狹窄時立即拔除，其余3例在置管8個月后，當出現(xiàn)了鎖骨下局部脹痛，推注造影劑顯影，發(fā)現(xiàn)造影劑從導管狹窄處溢出至皮下組織，確定導管破損，不可使用時才決定取出，增加了并發(fā)癥風險。

3 護理

3.1 導管夾閉綜合征的觀察 本組患者在開通靜脈治療時就出現(xiàn)抽回血困難、液體滴注不暢并且改變體位可改善以上癥狀，就可考慮導管出現(xiàn)了夾閉綜合征，應立即進行X線胸片判定導管壓迫受損程度，根據(jù)導管夾閉程度定期復查。X線檢查時患者處于直立位、雙上肢自然下垂于身體兩側(cè)，避免肩部位置變化影響檢查結(jié)果。置管術(shù)后胸片回報：導管不存在壓迫，繼續(xù)保留導管，輸液時肩部墊一軟枕，使肩部后旋，第一肋骨和鎖骨之間的夾角處于最大打開位，保持導管通暢度，并且要求半年復查胸片一次；本組患者6個月胸片回報，導管均存在受壓表現(xiàn)，但不伴有管腔狹窄，遵醫(yī)囑1～2個月后復查胸片；本組7個月胸片提示均存在導管受壓表現(xiàn)，同時伴有管腔狹窄，考慮取出輸液港。1例取出，3例繼續(xù)使用，要求每次輸液前嚴格執(zhí)行抽回血、推注≥20 mL生理鹽水沖洗導管，同時聽取患者主訴，判斷導管功能完整，方可使用，同時每月檢查胸片；3例患者相繼在置管后8～10個月出現(xiàn)輸液前抽出少量陳舊性血液，沖管時出現(xiàn)置入部位及鎖骨區(qū)域的冰涼、疼痛、腫脹感覺，立即停止輸液，進行導管造影確定導管斷裂，給予拔管，未出現(xiàn)嚴重后果。夾閉綜合征出現(xiàn)導管斷裂的平均時間為6～7個月[4]。

3.2 預防誘發(fā)因素 置管前要充分對患者進行一般情況、病史、治療方案、家庭社會關(guān)系以及經(jīng)濟狀況等方面的評估。同時也要尊重患者自身對輸液港裝置放置的意愿，如女性患者注射位置應避開內(nèi)衣帶子及邊緣，避免造成摩擦。最佳位置是不影響患者日常活動同時也可以避免張力和扭曲力。建議穿刺前進行血管超聲檢查，了解穿刺靜脈位置、直徑、血流狀態(tài)以及與動脈、淋巴結(jié)的毗鄰關(guān)系等，選擇最佳穿刺點；穿刺時使用超聲引導進行置管，可避免發(fā)生血腫、動脈瘺、血氣胸甚至損傷胸導管。我院最新技術(shù)采用超聲引導選擇腋靜脈為穿刺點，進行置管，只要腋下未行過手術(shù)治療的患者都適合此方法，避免了選擇鎖骨下靜脈置管出現(xiàn)夾閉綜合征的發(fā)生幾率。傷口縫合前通過X線透視確定導管尖端最佳位置為CAJ。此位置血量大，可降低靜脈血栓發(fā)生率；位于CAJ導管與靜脈管壁處于平行，減少藥物對靜脈的刺激，降低靜脈穿孔的發(fā)生。

3.3 提高護理人員對靜脈輸液港并發(fā)癥的識別和處理能力 輸液港的使用與維護均由護士進行操作，應該是導管并發(fā)癥的最早發(fā)現(xiàn)者。護士應熟練掌握導管并發(fā)癥的鑒別與處理能力，強調(diào)輸液前通過抽回血和推注生理鹽水等方法確定導管通暢和完整性，同時聽取患者主訴。護士第一時間發(fā)現(xiàn)了本組病例發(fā)生導管破損情況，及時通知醫(yī)師給予相應處理，避免腐蝕性藥物外滲至胸壁組織造成嚴重后果。

4 小結(jié)

夾閉綜合征可以造成導管破損或斷裂，是輸液港較為嚴重的并發(fā)癥之一。通過本組4例夾閉綜合征患者的原因分析，明確置管穿刺點選擇鎖骨下靜脈是夾閉綜合征的重要因素，同時出現(xiàn)導管通暢度與患者體位活動有關(guān)時，即可判斷夾閉綜合征的發(fā)生。一旦確診，應盡早取出導管，強調(diào)輸液前通過抽回血和推注生理鹽水的方法確定導管完整性，同時聽取患者主訴。遵醫(yī)囑定期復查胸片，了解導管夾閉程度。