一例HELLP綜合征合并肝包膜破裂及顱內(nèi)靜脈竇血栓患者的護(hù)理

戴欣

（天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450）

HELLP 綜合征(hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets syndrome)是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)。嚴(yán)重并發(fā)癥包括：心肺并發(fā)癥；血液系統(tǒng)并發(fā)癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如卒中、腦水腫；肝臟并發(fā)癥，如肝包膜下血腫或破裂；腎臟并發(fā)癥；胎盤早剝等[1]。孕產(chǎn)婦的病死率3.4%～24.2%，圍產(chǎn)兒病死率7.7%～60.6%[2]。顱內(nèi)靜脈竇血栓形成 (cranial venous sinus thrombosis，CVST)是由于腦靜脈回流堵塞或血流緩慢所引起的一類不常見的閉塞性缺血性腦血管病。臨床癥狀缺乏特異性，預(yù)后兇險，具有發(fā)生率低、早期診斷率低、治愈率低等特點(diǎn)[3]。主要危險因素包括子癇前期、脫水、產(chǎn)褥期感染[4]。妊娠期HELLP綜合征合并肝包膜破裂、顱內(nèi)靜脈竇血栓在臨床上罕見，我院成功救治的1例HELLP綜合征合并肝包膜破裂及顱內(nèi)靜脈竇血栓患者，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者，女，31 歲，G2P1，孕 26 周，羊水少 13 天，頭痛惡心嘔吐19小時并伴有一過性胸悶、憋氣，視物模糊及意識模糊于2017年5月23日收入我院?；颊呷焉锲陂g發(fā)現(xiàn)高血壓，收縮壓最高160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；吸煙 10 余年，約 20 支/天。 近3年有頭痛病史，每年發(fā)作2～3次。入院時查體：BP 154/94 mmHg,心肺（-）,腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及。子宮輪廓清，無壓痛，宮底臍下2指，胎心140 bpm。頭顱MRI及MRV考慮“靜脈竇血栓”。入院當(dāng)天行全腦血管造影術(shù)+靜脈竇再通術(shù)，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，自述頭部脹痛感較前明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后第1天晨7時，患者出現(xiàn)意識模糊，血壓55/42 mmHg，兩路靜脈同時給予補(bǔ)液及升壓治療，患者血壓仍持續(xù)下降至43/29 mmHg。床旁彩超示：腹腔內(nèi)游離液性暗區(qū)，下腹深徑8.9 cm，肝臟膈面游離不純液性暗區(qū)，深徑8.2 cm，脾周深徑約0.7 cm。行剖腹探查術(shù)，腹腔內(nèi)積血約8 000 mL。術(shù)中可見肝被膜下廣泛血腫，肝右葉被膜撕脫，表面廣泛持續(xù)活動滲血。術(shù)中彩超示胎心無搏動。給予肝被膜修補(bǔ)、紗條填塞壓迫止血。術(shù)中診斷：肝包膜大面積剝脫出血；失血性休克；MODS；顱內(nèi)靜脈竇血栓形成；腦靜脈梗死；孕26周胎死宮內(nèi)；HELLP綜合征；重度子癇前期；凝血功能障礙；電解質(zhì)紊亂。術(shù)中積血及出血共計10 200 mL，術(shù)中輸懸浮紅細(xì)胞24.5 UI、新鮮冰凍血漿2 720 mL、纖維蛋白原10 g、冷沉淀10 UI、血小板2個治療量、白蛋白20 g、自體輸血1 000 mL。術(shù)中輸液2 750 mL。術(shù)后入重癥醫(yī)學(xué)科，術(shù)后1小時，在重癥醫(yī)學(xué)科自行娩出胎兒。患者陰道出血約20 mL。后因下肢靜脈栓塞給予濾器植入術(shù)?；颊咦匀朐汉?，經(jīng)過1月余搶救治療，多學(xué)科合作，在重癥醫(yī)學(xué)科度過了包括凝血功能障礙、腎功能衰竭、肝功能衰竭在內(nèi)的多器官功能障礙階段，嚴(yán)重腹腔感染階段，下肢靜脈血栓形成階段。歷時81天，5次手術(shù)，成功挽救生命，康復(fù)出院，并已基本恢復(fù)正常生活。出院診斷：肝包膜破裂出血、失血性休克、多器官功能障礙綜合征、HELLP綜合征、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、腦靜脈梗死、腹腔積液腹腔感染、胸腔積液、肺感染、真菌血癥、孕26周晚期流產(chǎn)胎死宮內(nèi)、妊娠期高血壓、重度子癇前期、電解質(zhì)代謝紊亂、右側(cè)股靜脈至髂靜脈血栓形成并栓塞、下腔靜脈濾器置入術(shù)后。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察及護(hù)理

2.1.1 生命體征觀察 心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率、心律、血壓、CVP的變化?；颊咝g(shù)后血壓70/37 mmHg，遵醫(yī)囑給予去甲腎上腺素靜脈泵入，使血壓維持在85～110/53～68 mmHg；血壓維持在 140～160/65～75 mmHg 時，停用去甲腎上腺素。監(jiān)測體溫變化，術(shù)后患者體溫30.8℃，給予復(fù)溫毯復(fù)溫治療。術(shù)后第6天，體溫持續(xù)超過38℃，給予冰瓶物理降溫，體溫超過38.5℃時給予冰毯物理降溫，同時遵醫(yī)囑配合藥物治療。

2.1.2 意識的觀察 術(shù)后患者煩躁，給予藥物鎮(zhèn)靜治療，每4 h根據(jù)RASS鎮(zhèn)靜程度評估表評估患者鎮(zhèn)靜程度，該患者保持RASS評分在-4至-2分。血流動力學(xué)穩(wěn)定后每日暫停鎮(zhèn)靜藥物，執(zhí)行每日喚醒。觀察瞳孔及對光反射的改變，每4 h記錄1次。術(shù)后第9天遵醫(yī)囑停用鎮(zhèn)靜藥物，患者意識逐漸轉(zhuǎn)清，術(shù)后第12天患者出現(xiàn)譫妄，遵醫(yī)囑給予右美托咪定靜脈泵入。術(shù)后第25天，患者意識清楚，可正常交流，停用鎮(zhèn)靜藥物。

2.1.3 呼吸道護(hù)理 患者術(shù)后保留經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，SIMV+PSV模式，吸氧濃度100%，PEEP 5 cmH2O，f 15 bpm，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。使用呼吸機(jī)期間保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑復(fù)查動脈血?dú)夥治觯?觀察 PH、PO2、PCO2、Lac 及氧合指數(shù)的變化?；颊咝g(shù)后第9天，拔除氣管插管，給予經(jīng)鼻高流量吸氧50 L/min，F(xiàn)iO250%，心電監(jiān)護(hù)示血氧飽和度100%。

2.1.4 出血的觀察及護(hù)理 嚴(yán)密觀察傷口、穿刺部位、引流管、陰道等顯性出血量的變化，每小時記錄引流量。遵醫(yī)囑補(bǔ)充各種凝血因子促進(jìn)凝血。遵醫(yī)囑給予止血藥物。復(fù)查血化驗(yàn)（血凝六項(xiàng)）觀察凝血功能改善情況?；颊咝g(shù)后全身皮膚黏膜蒼白，D-二聚體5.622 mg/L、APTT 81.3 s、血小板 19.4×109/L，胸腹部傷口敷料可見血染。術(shù)后第1天腹腔引流血性液730 mL，遵醫(yī)囑給予止血藥物及凝血底物治療。術(shù)后第2天，腹股溝穿刺處有血性滲出，遵醫(yī)囑給予沙袋壓迫。術(shù)后第3天，盆腔引流1小時引流出500 mL新鮮血液，遵醫(yī)囑給予止血藥物靜脈入壺。

2.1.5 腎功能觀察及護(hù)理 嚴(yán)格記錄24小時出入量，觀察尿液顏色、量的變化。陰道出血及時清理，保持會陰部清潔，避免逆行感染。遵醫(yī)囑每日監(jiān)測腎功能變化，關(guān)注尿素氮、肌酐的變化趨勢，測定尿滲透壓，了解腎臟濃縮功能。

2.1.6 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）的護(hù)理 術(shù)后第1天患者尿滲透壓322 mOsm/kg·H2O，出現(xiàn)無尿，肌酐升高，考慮急性腎功能衰竭，進(jìn)行床旁血液濾過治療，CVVH模式，血流速200 mL/min，脫水量200 mL/h遵醫(yī)囑逐漸調(diào)節(jié)至900 mL/h，無抗凝。治療期間準(zhǔn)確記錄液體輸入量、超濾量。嚴(yán)格無菌操作，保持管路通暢，深靜脈導(dǎo)管處保持清潔、干燥。術(shù)后第9天患者進(jìn)入多尿期，術(shù)后第13天停止血液濾過治療。

2.2 液體管理 患者發(fā)生毛細(xì)血管滲漏，大量的液體進(jìn)入到組織間隙，需要大量補(bǔ)液,但大量補(bǔ)液會導(dǎo)致體循環(huán)組織器官的水腫，同時患者存在顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、腦靜脈梗死，入重癥醫(yī)學(xué)科時腦水腫處于高峰期，因此術(shù)后協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行右股動脈置管穿刺術(shù)，連接PICCO血流動力學(xué)監(jiān)測，保證補(bǔ)液質(zhì)量。協(xié)助醫(yī)生測定心排出量，CI 1.89 L/min.m2、GEF 18%、ITBI 635 ml/m2、ELWI 8 mL/kg。護(hù)理中注意妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位，維持測壓系統(tǒng)密閉。密切觀察置管處有無滲血滲液。保持管路通暢。監(jiān)測股動脈壓力波形，每小時讀取數(shù)值后做好記錄，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理。根據(jù)醫(yī)囑及血流動力學(xué)變化滴定式補(bǔ)液。患者術(shù)后第9天停止PICCO監(jiān)測。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 血栓 患者既有顱內(nèi)靜脈竇血栓同時又繼發(fā)肝包膜破裂出血，術(shù)后D二聚體5.622 mg/L、APTT 81.3 s、血小板19.4×109/L，在抗凝與止血之間存在矛盾。因此，在護(hù)理中更要做好預(yù)防DVT的評估。密切關(guān)注患者血化驗(yàn)指標(biāo)。每日給予雙下肢抗栓泵治療兩次，并延長使用時間至每次4小時。患者術(shù)后第17天右下肢腫脹，血管彩超示：右側(cè)髂外靜脈及股靜脈血栓形成，停止機(jī)械治療，給予抬高下肢。術(shù)后第20天行下腔靜脈可回收濾器植入術(shù)，在使用抗凝藥物時觀察血化驗(yàn)指標(biāo)及是否有再出血傾向。

2.3.2 感染 患者肝包膜破裂出血術(shù)中應(yīng)用紗墊填塞止血，增加了感染的風(fēng)險。患者術(shù)后PCT 3.98 ng/mL最高7.0 ng/mL，體溫最高39.9℃，血白細(xì)胞計數(shù)最高39×109/L，考慮腹腔感染。遵醫(yī)囑給予抗菌藥物靜脈輸入，并依據(jù)血藥濃度按時給予。定期復(fù)查PCT等指標(biāo)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇適宜的抗菌藥物。經(jīng)過27天治療，患者感染得到控制，體溫維持在37～37.5℃。

2.4 營養(yǎng) 患者早期感染嚴(yán)重，為防止出現(xiàn)負(fù)氮平衡給予靜脈營養(yǎng)支持治療，保證每日熱卡25 kcal/kg·24 h。病情穩(wěn)定后及時開放腸道，給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，熱卡逐漸加至 30～35 kcal/kg·24 h。監(jiān)測血糖變化，有效控制血糖值8 mmol/L以內(nèi)。每日評價患者肌力，皮膚皺褶松緊度，是否存在消耗大于供給。

2.5 皮膚護(hù)理 患者術(shù)后制動，全身水腫，組織缺血缺氧，皮膚抵抗力降低。手術(shù)后，應(yīng)用Waterlow壓瘡危險因素評估表對患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估，首次評分為28分，屬于極度危險，此后每班評估1次，并根據(jù)評估結(jié)果選擇適合的皮膚護(hù)理用品，至出院患者未發(fā)生壓瘡。在長期使用抗生素后，患者出現(xiàn)真菌性腸炎，嚴(yán)重腹瀉，腸液刺激易導(dǎo)致失禁性皮炎，護(hù)理中及時清潔皮膚，外涂液體敷料及造口粉，直腸內(nèi)置衛(wèi)生棉條，有效預(yù)防肛周皮膚損傷。

2.6 心理護(hù)理 ICU患者病情復(fù)雜多變，隨時危及生命，患者家屬承受著巨大的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力，迫切希望患者得到有效救治，常常出現(xiàn)焦慮抑郁等狀態(tài)。而患者家屬是患者主要支持系統(tǒng)，對病情康復(fù)起著至關(guān)重要的作用[5]。護(hù)理人員重視患者家屬的心理疏導(dǎo)及情緒安撫。每日探視時詳細(xì)介紹患者目前情況、病情及治療費(fèi)用，并對其可能出現(xiàn)的不良后果進(jìn)行告知。有病情變化及進(jìn)行侵入性操作時隨時告知患者家屬，取得理解和配合。待患者病情穩(wěn)定、清醒后，護(hù)理人員主動與患者交流，對其強(qiáng)調(diào)積極配合治療及護(hù)理的重要性。

3 小結(jié)

HELLP綜合征合并肝包膜破裂及顱內(nèi)靜脈竇血栓病例在臨床非常罕見，其病情兇險、病死率高，病情危重、復(fù)雜，護(hù)理難度大，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命。護(hù)理中要密切觀察患者意識及生命體征變化，準(zhǔn)確記錄出入量，做好出血及腎功能情況的觀察及護(hù)理，同時做好液體管理、用藥護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理。