43例HELLP綜合征患者血液凈化治療的護(hù)理

趙悅 陳娜

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥。以溶血、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高和血小板減少為特點(diǎn)，常危及母兒生命 。該病可引發(fā)的并發(fā)癥有肺水腫，體腔積液，胎盤早剝，產(chǎn)后出血，彌散性血管內(nèi)凝血，腎衰竭，肝破裂等，其中多器官功能衰竭及DIC是HELLP綜合征最主要的死亡原因[1]。依據(jù)HELLP綜合征的疾病程度可將其分為完全性HELLP綜合征與部分性HELLP綜合征。根據(jù)血小板減少程度，將HELLP綜合征分為3級(jí)，1級(jí)：血小板計(jì)數(shù)≤50×109/L；2 級(jí)： 血小板計(jì)數(shù)為 50×109/L～100×109/L；3 級(jí)：血小板計(jì)數(shù)為 100×109/L～150×109/L[1]。

HELLP綜合征發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是血栓微血管的病變，即：形成微血管性血小板血栓，引起消耗性的血小板減少，導(dǎo)致微血管病性溶血性貧血和肝、腎、肺等多臟器功能的損傷。因此，在治療過(guò)程中，及時(shí)有效的開放微循環(huán)是治療HELLP綜合征的重要手段。連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)（CVVH）通過(guò)向體內(nèi)輸入大量的置換液，不斷的與體內(nèi)的溶質(zhì)和水分進(jìn)行交換，不僅清除了體內(nèi)的有害物質(zhì)，同時(shí)清除了體內(nèi)過(guò)多的水分，還實(shí)現(xiàn)了微循環(huán)的開放，是目前救治HELLP綜合征患者的有效手段[2]。我科43例HELLP綜合征患者，通過(guò)采用床旁CVVH治療后，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年10月到2017年9月我科收治43例HELLP綜合征患者，年齡19～40歲，平均年齡（28.56±5.97）歲,孕周 23～42 周，平均孕周（34.35±2.68）周。剖宮產(chǎn)28例，順產(chǎn)15例。死胎1例，其余胎兒均正常存活。初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦13例。43例患者中，28例屬于完全性HELLP綜合征，其中8例1級(jí)HELLP綜合征，15例2級(jí)HELLP綜合征，5例3級(jí)HELLP綜合征；15例為部分性HELLP綜合征，其中4例患者屬于1級(jí)HELLP綜合征，9例患者屬于2級(jí)HELLP綜合征，2例患者屬于3級(jí)HELLP綜合征。43例患者中13例患者在就診時(shí)無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，22例患者出現(xiàn)右上腹疼痛，惡心，嘔吐的癥狀，8例患者出現(xiàn)血尿，血便的癥狀?；颊逤VVH治療時(shí)間為 24～138 h,平均治療時(shí)間(39.16±17.03)h。43 例患者通過(guò)床旁CVVH治療后效果良好，均轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)行下一步治療。

1.2 治療方法 患者均使用Primsmaflex血濾機(jī)進(jìn)行治療，遵醫(yī)囑選擇合適的置換液配方及抗凝方式。43例患者，19例遵醫(yī)囑給予碳酸鹽置換液，抗凝方式為枸櫞酸抗凝。10例遵醫(yī)囑給予碳酸鹽置換液，肝素抗凝。14例給予乳酸鹽置換液，枸櫞酸抗凝。遵醫(yī)囑進(jìn)行血濾機(jī)器參數(shù)的設(shè)定，本組患者置換液流速設(shè)定在 2～4 L/h， 超濾量 100～300 mL/h,血流速 180～220 mL/min。患者生命體征平穩(wěn)的情況下開始上機(jī)，上機(jī)前確保血濾雙腔管的通暢性，回抽雙腔管，6 s內(nèi)血量大于20 mL說(shuō)明管路通暢性良好可以使用。根據(jù)患者的病情進(jìn)行單腔和雙腔的引血，本組19例采用雙腔引血，24例采用單腔引血。上機(jī)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，上機(jī)后密切觀察患者體溫，脈搏，呼吸，血壓，血氧的變化，每隔1 h記錄機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的參數(shù)，包括：時(shí)間，前/后稀釋(L/h),血流速度(Qb)，動(dòng)脈壓（AP）,靜脈壓（VP），跨膜壓（TMP）,每小時(shí)的脫水量（UFR）,總脫水量，抗凝劑的用量等。

2 護(hù)理

2.1 密切監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，包括體溫，脈搏，呼吸，血壓。本組患者均有血壓升高，遵醫(yī)囑給予硝普鈉泵入，注重患者不適主訴如頭痛，視物不清，嘔吐，上腹部不適等，警惕子癇發(fā)生，本組患者無(wú)不適主訴，2例患者在進(jìn)行CVVH治療過(guò)程中出現(xiàn)血壓下降，收縮壓＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑暫停降壓藥的泵入，給予患者回血，暫停CVVH治療，增加患者血容量，同時(shí)遵醫(yī)囑給予升壓藥重酒石酸去甲腎上腺素泵入，患者血壓恢復(fù)正常。

2.2 觀察患者尿液的顏色，性狀以及尿量，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量，根據(jù)患者的出入平衡和血流動(dòng)力學(xué)情況，遵醫(yī)囑動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)脫水量。本組1例患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)血尿，通過(guò)減少抗凝劑劑量，減少脫水量，給予利尿藥治療，血尿癥狀得到緩解。

2.3 關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如：血小板、血紅蛋白、破碎紅細(xì)胞、血?dú)夥治龅臄?shù)值變化，本組35例患者出現(xiàn)血紅蛋白的降低，血涂片可見(jiàn)成熟紅細(xì)胞的碎片，遵醫(yī)囑間斷輸注洗滌紅細(xì)胞，冰凍血漿，血小板等以糾正貧血，維持有效血容量，改善凝血功能。5例患者出現(xiàn)血鈣降低，鈣離子的濃度0.29～0.68 mmoL/l,平均鈣離子的濃度 （0.44±0.16）mmoL/l,6例出現(xiàn)低鉀，鉀離子的濃度1.98～3.19 mmoL/l,平均鉀離子的濃度（2.63±0.43）mmoL/l,遵醫(yī)囑給予患者補(bǔ)充相應(yīng)的電解質(zhì)，維持患者體內(nèi)電解質(zhì)的平衡。

2.4 觀察患者腹部傷口、陰道出血、惡露以及血濾雙腔管置管處有無(wú)滲血滲液情況[3]。腹部給予腹帶持續(xù)加壓固定，對(duì)于凝血功能較差患者必要時(shí)給予沙袋按壓止血。嚴(yán)密觀察陰道出血情況，惡露的顏色，性狀和量。本組2例患者出現(xiàn)子宮收縮乏力，陰道出血量較多，遵醫(yī)囑給予縮宮素治療，出血情況得到改善。5例血濾雙腔管置管處出現(xiàn)滲血，立即給予更換，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。

2.5 不定時(shí)檢查血濾管路，保證管路連接的緊密性，通暢性。及時(shí)解除機(jī)器的報(bào)警，若機(jī)器報(bào)動(dòng)脈壓力低，應(yīng)檢查血濾雙腔管出血是否通暢，血濾管路是否打折，血流速度是否過(guò)快，當(dāng)數(shù)值高于-200 mmHg時(shí)機(jī)器才會(huì)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。本組2例患者間斷出現(xiàn)動(dòng)脈壓低報(bào)警，在排除管路打折等情況下，發(fā)現(xiàn)與管路出血端附壁有關(guān)，通過(guò)調(diào)整患者及管路位置后，報(bào)警解除，保證患者治療的持續(xù)性，提高治療效果。血濾過(guò)程中還應(yīng)注重患者的保暖，預(yù)防低體溫，將機(jī)溫調(diào)到37～38℃，同時(shí)給予升溫毯維持溫度，本組患者無(wú)低體溫發(fā)生。

2.6 做好心理護(hù)理?；颊叨酁槌醍a(chǎn)婦，情緒緊張、焦慮，多與她們進(jìn)行溝通，溝通時(shí)注意交流技巧，減輕患者焦慮緊張的情緒。同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間的血液濾過(guò)治療會(huì)增加患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，聆聽患者的顧慮，對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的患者給予一定的幫助，主動(dòng)向患者介紹治療成功的案例，消除患者的顧慮，增強(qiáng)患者自信心。本組2例患者家庭經(jīng)濟(jì)困難，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)籌款以及我院開通的綠色通道給予解決，使患者得到良好的治療。

2.7 預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）并發(fā)癥的發(fā)生。密切觀察患者有無(wú)牙齦、黏膜、皮膚、傷口、眼底出血，注射部位有無(wú)出血、滲血情況，高度警惕DIC的早期表現(xiàn)，如陰道出血不止、血液不凝固、無(wú)凝血塊、血小板進(jìn)行性下降、D—二聚體上升等情況[4]。本組患者無(wú)DIC的發(fā)生。

3 小結(jié)

HELLP綜合征臨床表現(xiàn)不明顯，并發(fā)癥較多，我科43例HELLP綜合征的患者在護(hù)士的精心護(hù)理下，通過(guò)采用床旁CVVH進(jìn)行治療，向體內(nèi)血管輸入了大量的置換液，不斷的與體內(nèi)溶質(zhì)和水分進(jìn)行交換，實(shí)現(xiàn)微循環(huán)開放的同時(shí)又及時(shí)的清除了體內(nèi)有害物質(zhì)及過(guò)多的水分，使患者的肝功能和腎功能等指標(biāo)明顯得到改善,均已轉(zhuǎn)入普通病房。