60例老年肺癌患者術后并發(fā)房顫的觀察與護理

何秀玲 孔輕輕

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市腫瘤防治重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060）

房顫是肺癌患者術后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為3.27%～47.6%[1]。胸腔鏡手術因創(chuàng)傷小在臨床廣泛應用，但有文獻報道，胸腔鏡手術并不能夠降低患者術后房顫的發(fā)生率[2]。老年患者由于各項身體機能退化，心臟儲備功能下降，代償能力較差，增加了術后房顫的幾率。術后房顫可延長患者的住院時間，增加住院費用，影響術后康復，嚴重者導致死亡[1]。2016年1月至2017年7月我科60例胸腔鏡下行肺癌手術的老年患者術后并發(fā)房顫。經給予針對性治療及護理，患者均轉復為竇性心律，無其他并發(fā)癥發(fā)生?，F將護理體會匯報如下。

1 臨床資料

本組60例患者中男30例，女30例。年齡60～89歲。20年以上吸煙史45例；合并呼吸系統(tǒng)疾病（慢性支氣管炎、慢阻肺等）11例；合并冠心病33例。其中心律失常史16例，房顫2例；高血壓43例；糖尿病21例。查體：心電圖異常（心律失常、ST-T改變）23例。超聲心動圖檢查左心室射血分數（EF）≤50%或舒張功能不全2例；肺功能檢查第1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%3 例。 所有患者術前均未接受過放療和/或化療。均于全麻下手術。手術方式：左全肺切除5例，右全肺切除3例，單肺葉切除19例，右肺雙肺葉切除21例，肺楔形切除12例。術后病理類型：鱗癌31例，腺癌19例，腺鱗癌10例。60例患者分別于術后1～4天發(fā)生房顫，心率最快可達220次/分。其中2例術前合并房顫史，術后第1天再次出現房顫；20例術后第2～3天因低氧血癥導致房顫；2例術后第1天胸腔引流量為1 000 mL導致心率增快，引發(fā)房顫；15例因重度疼痛出現房顫；1例因煩躁不能入睡導致房顫。遵醫(yī)囑給予針對性處理及抗心律失常藥物后好轉。

2 術后并發(fā)房顫期間的護理

2.1 密切觀察生命體征變化 所有患者均給予持續(xù)心電監(jiān)護。 密切觀察心電圖（PR、QRS、QT、QTc 等）的變化以及患者有無心慌、胸悶等癥狀。尤其對于術前心電圖異常的患者，及時發(fā)現異常情況。本組60例患者分別于術后1～4 d發(fā)生房顫。及時發(fā)現并遵醫(yī)囑用藥后均得到有效治療。

2.2 用藥護理 患者發(fā)生房顫時，首先判斷引起房顫的原因，給予針對性的處理。本組21例患者，根據誘發(fā)房顫的原因給予及時針對性處理后心率逐漸恢復正常。其余39例患者遵醫(yī)囑給予胺碘酮控制房顫[4]。其中術前合并房顫史的2例患者于術后第1天再次出現房顫，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予術前方案靜脈維持治療，于術后第3天改為口服胺碘酮200～400 mg/d。心率控制在100～130次/分，心律偶有不齊，患者無心慌等不適主訴；另外的37例患者遵醫(yī)囑給予胺碘酮75 mg+5%葡萄糖溶液20 mL靜脈緩慢注射（不少于15 min）。隨之給予胺碘酮375 mg加入5%葡萄糖250 mL 溶液，10～30滴/分靜脈慢滴維持治療，1～2天內均恢復竇性心律，心率在90～110次/分。用藥期間持續(xù)心電監(jiān)測，觀察并記錄房顫的起始時間、持續(xù)時間、最快心室率、QT間期變化、轉復率等情況；密切監(jiān)測患者血壓的變化；詳細記錄胺碘酮的使用劑量、當日總劑量及累計劑量等。本組房顫患者在藥物治療之后房顫癥狀基本消失。有2例出現心動過緩，心率＜60次/分，心律仍不齊。2例出現低血壓，血壓下降至 70～85 mmHg/45～55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑停藥后逐漸恢復正常。

2.3 保持呼吸道通暢，改善心肌供氧 由于術中暴露肺組織時間過長，手術創(chuàng)面較大，術中組織損傷，肺容量急劇下降，尤其全肺切除術導致肺部及心臟供血不足繼而誘發(fā)房顫；老年肺癌患者術前多有長期吸煙史，合并有呼吸系統(tǒng)疾病。術后若痰液粘稠不易排出，容易出現低氧血癥，使患者呼吸加深加快，影響心臟舒縮功能，從而誘發(fā)房顫[3-4]。保持呼吸道通暢及高流量吸氧可有效改善心肺供氧，緩解房顫癥狀。術前教會患者有效咳嗽咳痰的方法，采用霧化吸入、爬樓梯及呼吸體操的方法提高患者的肺功能[5]；術后持續(xù)給予高流量氧氣吸入5升/分。遵醫(yī)囑給予4 mLNS+氨溴索30 mg霧化吸入，協(xié)助拍背排痰，保證呼吸道通暢，預防低氧血癥的發(fā)生。本組45例患者有20年以上吸煙史，術后痰液多且粘稠，遵醫(yī)囑給予氨溴索360 mg 2 mL/h或720 mg 4 mL/h 24 h持續(xù)靜脈泵入，以稀釋痰液利于咳出。其中20例患者入院時開始戒煙，術前戒煙僅1～2周，術后第2～3天因痰液粘稠不易咳出，無力咳痰，主訴心慌、憋氣。心率220次/分，血氧飽和度下降至88%～90%左右，聽診肺部大量痰鳴音。12例患者在加強指導，給予拍背后自行咳出深色粘痰；8例患者由主管醫(yī)生給予纖維支氣管鏡吸痰，吸痰后給予去乙酰毛花肝強心治療后，心慌、憋氣好轉，心率逐漸下降至80～90次/分。血氧飽和度逐漸上升至93%以上。

2.4 維持血流動力學穩(wěn)定 患者術后若失血過多，血容量下降，術后嚴格控制輸液速度可致入量不足，心臟供血不足，導致兒茶酚胺分泌增多，刺激心肌傳導性以及應激性而出現房顫[3-4]。術后嚴密監(jiān)測24 h出入量。包括靜脈輸液量、經口入量、引流量、尿量及隱形失水量，保持出入量平衡。根據患者血壓、心率以及引流量等評估補充血容量，確?；颊叩难鲃恿W穩(wěn)定。本組2例患者術后出血，術后24 h內胸腔引流量為1 000 mL，患者心率增快至130次/分，血壓下降基礎血壓的10%，經靜脈輸血補液后逐漸下降至80～100次/分，血壓恢復至基礎血壓。

2.5 疼痛控制 肺癌手術創(chuàng)面較大，術中組織損傷，肋間神經受擠壓，術后需要留置胸腔引流管，這些因素均可產生劇烈的疼痛，患者因疼痛不敢進行有效咳嗽咳痰，可引起低氧血癥，從而引發(fā)房顫[3]。術后為患者提供超前多模式鎮(zhèn)痛措施，采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，靜脈輸注非甾體抗炎藥q 12 h，口服氨酚羥考酮，嗎啡皮下注射等。于患者咳嗽咳痰前，翻身下地活動前，功能鍛煉前等可引起疼痛的項目前根據患者疼痛程度提前鎮(zhèn)痛，密切觀察鎮(zhèn)痛效果及患者有無頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應。本組15例因重度疼痛出現房顫，心率增快至200次/分，遵醫(yī)囑給予嗎啡10 mg皮下注射后疼痛逐漸緩解，10例患者心率逐漸下降至100次/分，5例患者給予胺碘酮藥物治療后心率下降至正常水平。

2.6 保持水電解質平衡 術后因麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥物作用，患者可能惡心、嘔吐等不良反應，致使食欲不振，最終可導致電解質紊亂。而低血鎂及低血鉀是老年患者術后并發(fā)心房顫動的常見誘因[3]，因此術后通過動脈血氣分析及電解質監(jiān)測來判斷患者是否出現電解質紊亂。本組12例患者術后第1天惡心嘔吐嚴重，僅能進少許流質飲食，遵醫(yī)囑給予及時補液及止吐治療，均未出現電解質紊亂。

2.7 心理護理 患者如果出現恐懼、抑郁以及焦慮等負性心理，容易導致機體發(fā)生應激反應，加大了房顫的發(fā)生風險。本組1例患者于術后第1天出現煩躁，主訴不敢閉眼，極度恐懼，導致房顫發(fā)生，在給予胺碘酮靜脈治療外，加強同患者、家屬之間的交流，要求家屬共同參與，引導患者主動訴說感受，認真回答患者的問題，為患者提供相應的心理干預措施，爭取患者的信任，讓患者對自身疾病有科學認知。在給予鎮(zhèn)靜藥物安然入眠8 h后，于術后第2天患者精神狀態(tài)好轉，心率恢復正常水平。

2.8 房顫危害及預防 房顫增加了肺癌術后并發(fā)血栓栓塞的發(fā)生率及死亡率[4]。入院24 h內由責任護士采用Caprini風險評估表[6]進行深靜脈血栓危險因素評估，結果分為低危、中危險及高危。本組12例中危患者術后第1天起遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣0.3 mL皮下注射qd，48例高危及以上患者術前給予低分子肝素鈣0.3 mL皮下注射qd，術后第1天給予低分子肝素鈣0.4 mL皮下注射qd，定期監(jiān)測患者D-二聚體水平及有無出血傾向；術后協(xié)助患者早期下床活動，本組中21例患者于術后24 h下床，7例出現短暫頭暈，休息后好轉；其余39例患者因應用胺碘酮控制心率，均于術后第2天下床，5例患者出血短暫頭暈，休息后好轉。所有患者均未出現深靜脈血栓栓塞。

3 小結

肺癌術后并發(fā)房顫是多種因素的結果，對于老年肺癌患者應在術前對高?；颊哂枰灾匾暎恍g后給予持續(xù)心電監(jiān)測，充分供氧，有效鎮(zhèn)痛，預防電解質紊亂，加強心理護理等針對性護理，有利于降低患者的血壓及心率水平，預防房顫致血栓栓塞的發(fā)生，改善患者預后。