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    妊娠期及哺乳期抗甲狀腺藥物的使用研究進展

    2018-01-23 18:35:46丁靜雅秦露丹徐勇周路平
    中國全科醫(yī)學(xué) 2018年15期
    關(guān)鍵詞:哺乳期嬰兒服用

    丁靜雅,秦露丹,徐勇,周路平

    全球0.1%~0.2%的女性在妊娠過程中會發(fā)生甲狀腺毒癥,大多數(shù)甲狀腺毒癥是由Graves病導(dǎo)致的[1]。妊娠合并甲狀腺功能亢進是僅次于妊娠合并糖尿病引起孕婦及胎兒病死率升高的主要原因[2],多發(fā)生于育齡期婦女。妊娠合并甲狀腺功能亢進患者由于甲狀腺素(T4)分泌增多,會導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局;而且有研究表明,甲狀腺功能亢進母親生育的新生兒中大約有15.5%會發(fā)生甲狀腺功能異常[3]。而哺乳期的甲狀腺功能亢進患者若沒有得到恰當(dāng)?shù)乃幬镏委煏?dǎo)致母親及新生兒發(fā)生甲狀腺功能異常,甚至留下遠期后遺癥。

    在妊娠期及哺乳期需要對異常的甲狀腺功能進行管理及治療。妊娠期推薦的抗甲狀腺功能亢進的治療方案是使用抗甲狀腺藥物(ATD),包括甲巰咪唑(MMI)、丙基硫氧嘧啶(PTU)和卡比馬唑(CBZ)(MMI在肝中轉(zhuǎn)化而成)[4-5]。其實ATD已在Graves病患者中得到廣泛使用[6],因此妊娠期及哺乳期合理應(yīng)用ATD對有效控制甲狀腺功能亢進以及減少新生兒甲狀腺功能異常有重要意義。為此,本文總結(jié)了目前常用的ATD種類以及不同藥物的特點與作用機制,以期為妊娠期、哺乳期甲狀腺功能亢進患者更合理地選擇和使用ATD提供借鑒,幫助患者及胎兒/新生兒平穩(wěn)度過這兩個特殊時期。

    1 ATD

    常用的ATD分為硫脲類和咪唑類,其中前者包括甲硫氧嘧啶(MTU)和PTU,后者包括MMI和CBZ。MMI主要被歐洲、亞洲各國及美國使用,而CBZ作為一種MMI的類似物,在英國和部分英聯(lián)邦國家常用[7]。我國普遍使用MMI和PTU,其主要通過干擾甲狀腺球結(jié)合蛋白中的甲狀腺過氧化物酶的酪氨酸殘基碘化,從而抑制T4的分泌[7]。

    MMI最主要的作用機制有兩點:一是借助抑制甲狀腺過氧化物酶的活性實現(xiàn)抑制三碘甲狀腺原氨酸(T3)和T4的合成,從而促進甲狀腺激素水平的下降;二是該藥具有一定的自身免疫抑制功能,除了具有治療甲狀腺功能亢進的功效外還可調(diào)節(jié)機體免疫功能。但血清中的MMI不會與清蛋白結(jié)合,因此其更容易通過血胎屏障[7],其通過抑制母體甲狀腺過氧化物酶的活性,阻止吸聚到甲狀腺內(nèi)碘化物的氧化、酪氨酸的偶聯(lián)及T3、T4合成,從而影響胎兒生長發(fā)育[8]。

    PTU的作用機制是通過抑制甲狀腺過氧化物酶的活性,阻止攝入到甲狀腺內(nèi)碘化物的氧化及酪氨酸的偶聯(lián),從而阻礙T3、T4的合成,但其并不阻斷儲存的T4的釋放,當(dāng)體內(nèi)已有的T4消除和循環(huán)中T4水平下將之后,PTU才會表現(xiàn)出抗甲狀腺功能亢進作用[9]。80%~90%的PTU被吸收后是與清蛋白結(jié)合的[7],其通過血胎屏障的速度慢,且較少通過血胎屏障,因此其對胎兒的影響較?。?0]。

    2 妊娠期ATD的使用

    妊娠合并甲狀腺功能亢進患者在有必要使用ATD的情況下,應(yīng)謹慎地選擇藥物,因為母親體內(nèi)的ATD也會進入胎兒體內(nèi),其增加了胎兒患甲狀腺功能減退以及其他異常的風(fēng)險[7]。

    MMI的特點是口服后由胃腸道迅速吸收,吸收率為70%~80%,濃集于甲狀腺[11]。MMI應(yīng)用于妊娠合并甲狀腺功能亢進患者的治療劑量要隨時根據(jù)妊娠的不同階段及甲狀腺功能各相關(guān)指標(biāo)進行調(diào)整,如孕晚期是胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵時期,同時機體免疫功能處于抑制狀態(tài),甲狀腺功能亢進癥狀常自發(fā)減輕,故應(yīng)減少MMI劑量以防甲狀腺功能減退的可能[11]。PTU不但可阻斷T4合成,而且能阻斷T4在周圍組織中轉(zhuǎn)化成發(fā)揮效能的T3,使血清T3水平迅速下降。PTU的常用劑量為200~500 mg/d,并且在妊娠中、后期其劑量不宜過大,而且需要每月對甲狀腺功能進行監(jiān)測,一般以維持母親血清中游離甲狀腺素(FT4)水平不超過參考范圍上限或者處于參考范圍上限,允許有輕度甲狀腺功能亢進[12]??刂萍谞钕俟δ芸哼M后逐漸減少PTU劑量,在預(yù)產(chǎn)期前2~3周可不用藥,也可以維持控制甲狀腺功能亢進的最小有效劑量。當(dāng)PTU用量保持在200 mg/d以下時,胎兒發(fā)生甲狀腺腫的可能性極?。?2]。

    但是ATD在妊娠期使用也存在一些較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。MARTíNEZ-FRíAS等[13]首先報道了12例與MMI相關(guān)的新生兒頭皮缺損病例。另有學(xué)者報道,MMI可能導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常,包括頭皮缺損、后鼻孔閉鎖、氣管食管瘺、乳頭發(fā)育不良、面部發(fā)育異常和精神運動功能發(fā)育延遲[14-15]。2005年連小蘭等[16]對北京協(xié)和醫(yī)院20年間的100例妊娠合并甲狀腺功能亢進患者及其101例新生兒的臨床資料進行研究發(fā)現(xiàn),母親孕早期服用MMI的12例新生兒中,合并新生兒先天畸形5例(41.7%,包括六指畸形、動脈導(dǎo)管未閉、無腦兒、脊柱裂、肘關(guān)節(jié)僵直);母親孕早期服用PTU的28例新生兒中,合并新生兒先天畸形1例(3.6%,右腎積水);母親孕早期未服用ATD的61例新生兒中,合并新生兒先天畸形1例(1.6%,左腎積水);妊娠合并甲狀腺功能亢進患者中,孕早期服用MMI患者的新生兒發(fā)生先天畸形的風(fēng)險是孕早期服用PTU患者的19.3倍,是孕早期未服用ATD患者的42.9倍。然而妊娠期如果能夠在適當(dāng)?shù)臅r機服用適量的藥物可避免胎兒發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)。2009年班婭秀等[17]對30例接受不同劑量MMI治療的妊娠合并甲狀腺功能亢進患者的新生兒甲狀腺功能進行檢測發(fā)現(xiàn),適量MMI治療妊娠合并甲狀腺功能亢進是相對安全的,可改善母嬰妊娠結(jié)局,預(yù)防新生兒甲狀腺功能亢進且不會造成新生兒甲狀腺功能減退。王敏[18]發(fā)現(xiàn),服用MMI的甲狀腺功能亢進孕婦和不服用MMI的甲狀腺功能亢進孕婦的流產(chǎn)、死胎發(fā)生率是沒有差異的,與班婭秀等[17]結(jié)論相同。古麗夏西·莫合衣提江等[19]、朱永寧等[20]的研究發(fā)現(xiàn),PTU可顯著改善妊娠合并甲狀腺功能亢進患者的甲狀腺功能,提高新生兒體質(zhì)量,并且具有較少的并發(fā)癥。

    美國甲狀腺協(xié)會(ATA)頒布《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理:美國甲狀腺學(xué)會指南》[21]指出妊娠期使用ATD的初始劑量取決于甲狀腺毒癥的癥狀及程度;同時推薦妊娠期甲狀腺功能亢進的治療藥物為MMI和PTU。在孕早期首選PTU,而在孕中/晚期推薦首選MMI,因PTU存在嚴(yán)重肝損傷的風(fēng)險(肝衰竭甚至死亡),而且2010年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)提示服用PTU的患者需警惕發(fā)生肝損害的風(fēng)險,因為PTU位于美國藥物所致肝移植的第三位[22]。美國婦產(chǎn)科學(xué)會(ACOG)發(fā)表的《妊娠甲狀腺疾病臨床指南》[23]推薦妊娠期PTU、MMI初始使用劑量分別為50~150 mg/d、10~40 mg/d,治療目標(biāo)為維持FT4水平輕度升高或者處于參考范圍上限,暫不需考慮促甲狀腺激素(TSH)水平。我國2012年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[24]推薦妊娠期PTU、MMI初始使用劑量分別為 50~300 mg/d、5~15 mg/d,兩者均需每日分次服用(非妊娠患者MMI一般應(yīng)為1次/d)。我國臨床專家建議,在使用ATD治療前(非常重要)應(yīng)當(dāng)檢查肝功能、血常規(guī),用藥后常規(guī)監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)[24]。在控制嚴(yán)重甲狀腺功能亢進高代謝癥狀時,可以選用β-腎上腺素受體阻斷劑——普萘洛爾20~30 mg/d,每6~8 h服用1次;但胎兒生長受限、胎兒心動過緩和新生兒低血糖癥與β-腎上腺素受體阻斷劑的長期使用有關(guān),因此用藥時應(yīng)權(quán)衡利弊,且避免長期使用[25]。

    3 哺乳期ATD的使用

    長期以來,由于一直存在服用ATD的母親乳汁中會有部分ATD的假說,所以以前并不提倡在哺乳期使用ATD[26]。但研究表明,MMI和PTU在腸道吸收后,其能夠快速衰減[7]。KAMPMANN等[27]在1980年觀察到,每日服用PTU 200~300 mg的甲狀腺功能亢進母親,其新生兒出生后的T3、T4、TSH水平處于參考范圍;1986年MCDOUGALL等[28]的研究發(fā)現(xiàn),每日服用PTU的孕婦,其嬰兒在6個月的隨訪中FT4、TSH水平均處于參考范圍。AZIZI等[29]研究顯示,每日服用10、20 mg MMI的母親其FT3、FT4水平1個月后均下降,在產(chǎn)后的第3個月到第12個月均處于參考范圍,其嬰兒的FT3、FT4、TSH水平在哺乳前到第12個月均處于參考范圍;但6例口服20 mg MMI的母親1個月后其嬰兒甲狀腺功能是正常的,但TSH水平低于2.6 mU/L,而48~74個月時,其身高、體質(zhì)量、FT3水平、FT4水平、TSH水平、抗甲狀腺抗體滴度、智商、語言、行為與對照組無差異;總之,哺乳期每日服用高達20 mg MMI的甲狀腺毒癥母親,其嬰兒在語言、智力以及身體方面與健康母親的嬰兒無差異。2000年MOMOTANI等[30]研究顯示,母親在哺乳期每日服用高達750 mg PTU,并不會對其嬰兒的甲狀腺功能造成不良影響。上述臨床試驗表明,哺乳期服用ATD的母親其嬰兒與正常母親的嬰兒相比,甲狀腺功能和智力均能正常發(fā)展。因此母親在哺乳期服用MMI(20 mg/d)或PTU(600~750 mg/d)不會明顯影響嬰兒甲狀腺功能[31]。

    有10%~15%服用ATD的患者會產(chǎn)生輕微不良反應(yīng),但發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的情況很罕見[12]。研究表明,MMI的相關(guān)不良反應(yīng)呈劑量依賴性,但很少有證據(jù)表明PTU的不良反應(yīng)與劑量相關(guān)[32]。然而服用PTU的成年人和兒童均被報道發(fā)生了肝功能損害,程度從輕度、可逆的肝功能損害到爆發(fā)性肝衰竭不等,其臨床表現(xiàn)十分廣泛[33]。所以,更傾向?qū)TU作為甲狀腺功能亢進婦女哺乳期的二線用藥,MMI為哺乳期的一線用藥,且其劑量在20~30 mg/d是安全的[34]。

    當(dāng)然,影響嬰兒發(fā)育的關(guān)鍵因素除了母親哺乳期是否服用ATD,還包括其他嬰兒護理方面相關(guān)因素和母親暴露于某些藥物的毒性的大小,如新生兒喝奶的頻率、母親對藥物的吸收程度、藥物在乳汁中的峰值以及嬰兒的腎功能和肝功能[33]。兒科專家鼓勵母親按需哺乳,但是內(nèi)分泌專家推薦母親應(yīng)該在母乳喂養(yǎng)后分多次不同劑量服用ATD[34]。有研究者認為,哺乳期每日應(yīng)該分次服用ATD,其中最理想的情況應(yīng)該在哺乳后馬上服用或者在下次哺乳前3~4 h服用[34-36]。因此筆者認為,應(yīng)改變喂養(yǎng)模式,即從按需喂養(yǎng)改變?yōu)榘从媱澪桂B(yǎng),以便調(diào)整ATD劑量,從而減少藥物對嬰兒的傷害。

    4 ATD對母乳喂養(yǎng)的嬰兒的影響

    多數(shù)研究表明,母親哺乳期無論服用MMI(20 mg/d)還是PTU(600~750 mg/d),均不會嚴(yán)重影響嬰兒的甲狀腺 功能[29-30]。 在 LAMBERG 等[36]研 究 的 13例 嬰 兒及MOMOTANI等[30]研究的11例嬰兒中(母親妊娠期及哺乳期均服用PTU),僅發(fā)現(xiàn)3例出生后1周內(nèi)TSH水平明顯升高,F(xiàn)T4水平降低;2例出生后1個月內(nèi)甲狀腺功能恢復(fù)正常。AZIZI等[29]研究發(fā)現(xiàn),即使母親在哺乳期由于服用ATD而導(dǎo)致甲狀腺功能減退,其嬰兒甲狀腺功能也是正常的。由這些嬰兒的正常甲狀腺功能推測其甲狀腺激素水平足以滿足其出生后的大腦發(fā)育[29,37]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),妊娠期和/或哺乳期接受ATD治療的甲狀腺功能亢進母親與甲狀腺功能正常母親的嬰兒12、24、36 個月的發(fā)育商、身高、體質(zhì)量、TSH水平、FT4水平、FT3水平無顯著性差異[38]。目前并未在母親哺乳期服用ATD的嬰兒中發(fā)現(xiàn)ATD潛在的不良反應(yīng),如皮疹、粒細胞缺乏、肝功能損害以及自身免疫后遺癥[39]。雖然這些不良反應(yīng)很少見,但是仍有200例兒童被報道出現(xiàn)不良反應(yīng),所以不能忽視其潛在嚴(yán)重不良反應(yīng)[26]。

    5 小結(jié)及展望

    妊娠合并甲狀腺功能亢進是臨床極為常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,我國妊娠合并甲狀腺功能亢進的發(fā)病率約為0.2%[1],其對產(chǎn)婦身體及新生兒的正常發(fā)育造成嚴(yán)重影響。除此之外,甲狀腺功能亢進母親哺乳期藥物的使用也關(guān)系到母親及嬰兒甲狀腺功能的恢復(fù)。而ATD是治療甲狀腺功能亢進的主要手段之一,其主要是通過干擾甲狀腺球結(jié)合蛋白中甲狀腺過氧化物酶調(diào)節(jié)酪氨酸殘基的碘化來抑制T4的分泌,但如果不合理使用ATD將會導(dǎo)致不良反應(yīng)。2017年ATA推薦孕早期首選PTU,孕中/晚期首選MMI[21]。2015年ACOG薦PTU、MMI初始使用劑量分別為50~150 mg/d、10~40 mg/d,而治療目標(biāo)為維持FT4水平輕度升高或處于參考范圍上限[23]。鼓勵甲狀腺功能亢進母親哺乳期使用ATD,但鑒于PTU的肝毒性,其被認為是甲狀腺功能亢進危象和患者對MMI過敏時的二線用藥;而低到中度劑量的MMI是甲狀腺功能亢進母親哺乳期的一線治療方案[34]。哺乳階段,每日應(yīng)該分次服用ATD,其中最理想的情況是在哺乳后馬上服用或者在下次哺乳前3~4 h服用。妊娠期及哺乳期合理服用ATD不會嚴(yán)重影響嬰兒的甲狀腺功能、身體以及智力的發(fā)育。但由于孕婦及嬰兒的特殊性,關(guān)于妊娠期或哺乳期的甲狀腺疾病的研究仍然缺乏一些高質(zhì)量的對照研究,期待在今后的研究中有更多關(guān)于妊娠期、哺乳期甲狀腺疾病婦女及其嬰兒的臨床研究,以期為臨床工作提供更多的依據(jù)。

    作者貢獻:丁靜雅、徐勇進行文章的構(gòu)思與設(shè)計;丁靜雅進行文章的可行性分析,撰寫論文;丁靜雅、秦露丹進行文獻/資料收集;丁靜雅、周路平進行文獻/資料整理;丁靜雅、徐勇進行英文的修訂;徐勇進行論文的修訂,負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校,對文章整體負責(zé),監(jiān)督管理。

    本文無利益沖突。

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