系統(tǒng)性臨床效果及常規(guī)評(píng)估量表及其應(yīng)用進(jìn)展

魏云，路孝琴

系統(tǒng)性臨床效果及常規(guī)評(píng)估量表（SCORE）是由英國(guó)STRATTON等［1］于2010年正式提出的用于評(píng)價(jià)系統(tǒng)性家庭治療效果的測(cè)量工具。該工具的開發(fā)更好地滿足了臨床上評(píng)價(jià)患者家庭功能和家庭治療服務(wù)質(zhì)量的需要。最初開發(fā)的SCORE有5個(gè)維度、40個(gè)條目，稱為SCORE 40，應(yīng)用于年齡在12歲及以上的家庭成員的自我評(píng)價(jià)。隨后人們?cè)趹?yīng)用SCORE 40的過(guò)程中對(duì)其不斷改良，逐漸發(fā)展出 SCORE 15［2］、SCORE 28［3］、SCORE兒童版［4］等版本。量表中的每個(gè)條目均采用李克特量表等級(jí)選項(xiàng)作答，1分表示“非常符合我的家庭”，6分/5分表示“一點(diǎn)也不符合我的家庭”。目前SCORE 在英國(guó)［1］、愛爾蘭［5］、荷蘭［6］、葡萄牙［7］等國(guó)家廣泛應(yīng)用。本文主要對(duì)SCORE各個(gè)版本及其特點(diǎn)分別進(jìn)行介紹與分析。

1 SCORE 40

1.1 SCORE 40的開發(fā) SCORE 40是STRATTON等［1］心理學(xué)家在Clinical Outcome in Routine Evaluation（CORE）的基礎(chǔ)上開發(fā)的。CORE是一個(gè)測(cè)量患者自身內(nèi)在心理壓力的自評(píng)量表，其所測(cè)定的對(duì)象是個(gè)體治療前后的變化，因此對(duì)系統(tǒng)家庭治療所引起的家庭功能的變化不敏感［8-10］。為了能夠評(píng)估接受系統(tǒng)性家庭治療患者家庭功能的改變，并讓家庭醫(yī)生能夠應(yīng)用于其治療進(jìn)程中，在回顧了當(dāng)時(shí)存在的大量家庭功能評(píng)估工具的基礎(chǔ)上，以CORE為模型重新研究制定了一個(gè)新的量表［1，11-12］。最初形成的SCORE包含5個(gè)維度，即危險(xiǎn)/敵意、交流、氣氛/情緒、靈活性/適應(yīng)性、規(guī)則/角色/個(gè)性化，每個(gè)維度包含11個(gè)條目，量表共計(jì)55個(gè)條目。經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證及專家分析，結(jié)合臨床醫(yī)生及家庭服務(wù)者的反饋，去掉了其中15個(gè)條目，重新修訂形成了40個(gè)條目的SCORE。量表采用李克特量表的6個(gè)等級(jí)選項(xiàng)作答，此外還有5個(gè)開放式問(wèn)題，來(lái)了解應(yīng)答者對(duì)家庭性質(zhì)、家庭困難的嚴(yán)重程度及影響、治療需求、填寫問(wèn)卷的看法。這些問(wèn)題可直接作答，其中關(guān)于家庭困難的嚴(yán)重程度及影響采用視覺模擬評(píng)分法來(lái)作答。評(píng)價(jià)結(jié)果除了觀察家庭功能的總分外，還要結(jié)合其分量表的得分，最后得分越高，表明家庭功能越差。

1.2 SCORE 40的心理學(xué)特性及應(yīng)用 STRATTON等［1］對(duì)SCORE 40進(jìn)行驗(yàn)證和分析，其克朗巴赫系數(shù)為0.93，具有較高的內(nèi)在信度，可作為工具應(yīng)用于臨床實(shí)踐，評(píng)價(jià)參加系統(tǒng)性家庭治療的家庭功能變化和監(jiān)管治療效果。

2 SCORE 15

2.1 SCORE 15的形成 SCORE 40雖然被證明是非常有用的并且能被廣泛接受的家庭功能評(píng)價(jià)工具，但因其條目較多，花費(fèi)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)而不適用于日常的臨床應(yīng)用。BROWN等［13］發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)臨床醫(yī)生不會(huì)采用完成時(shí)間超過(guò)5 min的測(cè)量工具。因此，STRATTON等［1-2］對(duì)SCORE 40進(jìn)行刪減和調(diào)整，研究制定了具有15個(gè)條目的SCORE簡(jiǎn)短版SCORE 15。

經(jīng)過(guò)因子分析發(fā)現(xiàn)，3因子結(jié)構(gòu)最符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，并考慮到臨床應(yīng)用方面和對(duì)治療變化的展現(xiàn)，最后SCORE 15確定為3個(gè)維度，即家庭優(yōu)勢(shì)、家庭困難、家庭交流，每個(gè)維度5個(gè)問(wèn)題。STRATTON等［2］將SCORE 40的40個(gè)條目進(jìn)行重要性排名，去掉了排在后面的10個(gè)條目，即Q1、Q36、Q31、Q17、Q21、Q39、Q15、Q24、Q13、Q2；此外，Q7和Q25在內(nèi)容上有很大相似，Q25在多重回歸分析中，其臨床和非臨床病例平均分差別更大，因此Q7被刪除；對(duì)于Q28，人們認(rèn)為應(yīng)答者可能不會(huì)如實(shí)回答；Q16、Q19、Q27、Q35與其他因素關(guān)聯(lián)程度低，其臨床病例和非臨床病例平均分差別不大，因此也被刪除。此外，考慮到臨床應(yīng)用方面，還刪除了一些條目，最后確認(rèn)保留了15個(gè)條目。每個(gè)條目采用李克特量表的5個(gè)等級(jí)選項(xiàng)作答，大概需10 min可完成測(cè)試。量表最后還包括5個(gè)開放式問(wèn)題，關(guān)于應(yīng)答者對(duì)家庭性質(zhì)的看法、導(dǎo)致參加治療的主要問(wèn)題是什么、對(duì)問(wèn)題的嚴(yán)重程度分級(jí)、家庭管理情況、對(duì)治療效果的看法。前兩個(gè)問(wèn)題直接作答，后3個(gè)采用視覺模擬評(píng)分法來(lái)作答。

2.2 SCORE 15的心理學(xué)特性 SCORE 15是測(cè)量家庭生活質(zhì)量的工具，具有較高度的心理測(cè)量學(xué)特性。研究證明，SCORE 15 的克朗巴赫系數(shù)為0.90，具有強(qiáng)的內(nèi)在信度；其兩次試驗(yàn)相關(guān)系數(shù)值為0.91，具有良好的重測(cè)信度，能對(duì)隨著時(shí)間推移產(chǎn)生的家庭功能變化做出反應(yīng)。其3因子結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，并顯示出與其他測(cè)定家庭、父母、兒童變化的相關(guān)量表具有相關(guān)性；與家庭功能醫(yī)師評(píng)價(jià)工具呈低到中度相關(guān)［2，5，14］，這證明了SCORE 15的結(jié)構(gòu)效度。其區(qū)分臨床病例和非臨床病例的能力反映了SCORE 15的效標(biāo)效度。葡萄牙的1篇關(guān)于SCORE 15的研究也顯示，SCORE 15的總量表和分量表均能區(qū)分臨床病例和非臨床病例，證明了其同期效度；通過(guò)與另一個(gè)家庭功能評(píng)估工具—家庭生活質(zhì)量量表（QOL）的比較，結(jié)果顯示SCORE 15 與QOL呈中度相關(guān)，證明了其同證效度；從SCORE 15 總量表來(lái)看，其預(yù)測(cè)效度未得到證明。此外，研究對(duì)象的性別、年齡、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)測(cè)量結(jié)果無(wú)影響［7］。

2.3 SCORE 15的應(yīng)用 SCORE 15是一個(gè)可常規(guī)用于服務(wù)評(píng)估、服務(wù)質(zhì)量提高、臨床實(shí)踐的實(shí)用工具。一般應(yīng)用于治療早期，在系統(tǒng)性家庭治療的第1個(gè)療程前和第4個(gè)療程前對(duì)家庭成員進(jìn)行測(cè)量。試驗(yàn)證明，SCORE 15對(duì)家庭治療引起的家庭功能變化敏感，3個(gè)療程所引起的家庭功能改變具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［2］。由于其簡(jiǎn)潔，測(cè)量耗時(shí)短，SCORE 15 版本目前應(yīng)用最為廣泛。除了英文版，還被翻譯為荷蘭語(yǔ)版和葡萄牙語(yǔ)版，被英國(guó)、愛爾蘭、荷蘭、葡萄牙等國(guó)家應(yīng)用。

3 SCORE 28

3.1 SCORE 28的形成 SCORE 28是愛爾蘭的CAHILL等［3］研究制定的一個(gè)簡(jiǎn)潔的、可靠的、有效的、易使用的家庭評(píng)估工具。通過(guò)對(duì)SCORE 40進(jìn)行因子分析，刪減了低負(fù)荷、群值低、共同性高、交叉負(fù)載系數(shù)高的條目，修訂形成28條目版的評(píng)價(jià)家庭治療進(jìn)程的3因子量表，其分別評(píng)價(jià)家庭優(yōu)勢(shì)、家庭困難、家庭交流，其中，13個(gè)條目描述家庭優(yōu)勢(shì)，9個(gè)條目描述家庭交流，6個(gè)條目描述家庭困難。在28個(gè)評(píng)價(jià)家庭功能的條目后，還有3個(gè)開放式問(wèn)題，即“目前家庭最大的問(wèn)題或挑戰(zhàn)是什么？嚴(yán)重程度？對(duì)我們影響程度？”，后兩個(gè)問(wèn)題采用視覺模擬評(píng)分法回答。

3.2 SCORE 28的心理學(xué)特性 CAHILL等［3］研究發(fā)現(xiàn)，SCORE 28的3因子量表通過(guò)探索性主成分分析得以驗(yàn)證；確定性因子分析SCORE 28因素結(jié)構(gòu)穩(wěn)定；信度分析顯示SCORE 28的克朗巴赫系數(shù)為0.93，證明其具有良好的內(nèi)在信度；兩次試驗(yàn)相關(guān)系數(shù)值為0.89，證明其具有良好的重測(cè)信度；相關(guān)性分析顯示SCORE 28與一般家庭功能評(píng)估量表呈高度相關(guān)，與醫(yī)師評(píng)價(jià)家庭功能量表、婚姻和養(yǎng)育滿意度自評(píng)量表、父母和孩子變化的家庭評(píng)價(jià)量表呈中度相關(guān)；相關(guān)性分析也顯示SCORE 28與人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征或社會(huì)贊許性反應(yīng)相關(guān)性不大。確定性因子分析顯示SCORE 28能區(qū)分臨床和非臨床病例，反映了其效標(biāo)效度。

3.3 SCORE 28的應(yīng)用 SCORE 28的內(nèi)在信度比SCORE 15高，但是這并不奇怪，因?yàn)閱?wèn)卷越長(zhǎng)，其內(nèi)在信度系數(shù)越大［14］。在實(shí)際應(yīng)用中，SCORE 28和SCORE 15兩個(gè)版本應(yīng)用較多，SCORE 28能顯示可靠的三分剖面圖，但是其完成耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)，在頻繁重復(fù)監(jiān)管中不如SCORE 15能被患者接受。

4 SCORE兒童版

4.1 SCORE兒童版的形成 SCORE的3個(gè)版本SCORE 40、SCORE 15、SCORE 28均適用于12歲及以上的家庭成員作答。因此JEWELL等［4］發(fā)展了1個(gè)適用于12歲以下兒童作答的SCORE兒童版?？紤]到SCORE 15既可應(yīng)用于科研，又可以應(yīng)用于臨床，15個(gè)條目是兒童能接受的適宜長(zhǎng)度，SCORE兒童版是在SCORE 15基礎(chǔ)上形成的。SCORE 15中有些條目?jī)和y以理解，因此JEWELL等［4］對(duì)相關(guān)條目進(jìn)行了修訂，形成了SCORE兒童版。SCORE兒童版仍包含3個(gè)維度，即家庭優(yōu)勢(shì)、家庭困難、家庭交流，每個(gè)維度5個(gè)問(wèn)題，采用李克特量表的5個(gè)等級(jí)選項(xiàng)作答。此外，李克特量表中運(yùn)用色階，漸變的顏色與李克特量表有邏輯聯(lián)系，這令兒童作答時(shí)更加清楚，同時(shí)也給兒童以視覺吸引。后面同樣有3個(gè)開放式問(wèn)題，關(guān)于對(duì)家庭的描述、此時(shí)家庭最大的困難、困難程度。前兩個(gè)問(wèn)題需要兒童自己作答，后1個(gè)問(wèn)題則采用視覺模擬評(píng)分法回答。

4.2 SCORE兒童版的心理學(xué)特性及應(yīng)用 JEWELL等［4］試驗(yàn)證明，8～11歲兒童能夠理解SCORE兒童版的相關(guān)問(wèn)題并能良好地作答。SCORE兒童版的克朗巴赫系數(shù)為0.80，證明其內(nèi)在信度良好；兩次試驗(yàn)相關(guān)系數(shù)值為0.81，具有滿意的重測(cè)信度；性別和年齡對(duì)測(cè)量結(jié)果影響不大。SCORE兒童版能被應(yīng)用于科學(xué)研究，并與SCORE成人版結(jié)合，集合更多家庭成員的觀點(diǎn)，全面評(píng)價(jià)接受系統(tǒng)性家庭治療的家庭功能變化。

5 SCORE的評(píng)分意義

目前國(guó)外應(yīng)用較為廣泛的是SCORE 15和SCORE 28。SCORE的條目均采用5分/6分李克特量表作答，得分按照每個(gè)維度的總得分除以維度內(nèi)相應(yīng)條目數(shù)取平均分。如果家庭中有兒童和青少年的父母 SCORE 15或SCORE 28得分＞1.9分，那么治療者可得出結(jié)論：家庭中的兒童或青少年有嚴(yán)重的情感或行為問(wèn)題；如果父母得分＞2.9分，那么可得出結(jié)論：該家庭至少在問(wèn)題家庭里面排前10%：如果父母得分≤1.9分，那么該家庭運(yùn)行良好。如果青少年得分＞2.9分，那么該家庭很大可能存在嚴(yán)重的情感或行為問(wèn)題；如果青少年得分＞4.2分，該家庭至少在問(wèn)題家庭里面排前10%，如果青少年得分≤2.9分，那么該家庭運(yùn)行良好［5］。

6 SCORE與其他效果評(píng)價(jià)工具的比較

在SCORE開發(fā)之前，有許多臨床效果評(píng)價(jià)工具。如 Outcome Rating Scale（ORS）［15］、Session Rating Scale（SRS）［16］、CORE（Clinical Outcome in Routine Evaluation）［9］、the Systemic Therapy Inventory of Change（STIC）［17］等。ORS是一個(gè)極簡(jiǎn)短的效果評(píng)價(jià)工具，主要用于治療進(jìn)程中評(píng)價(jià)患者個(gè)體功能、人際功能和社會(huì)功能的變化。SRS也是一個(gè)極簡(jiǎn)短的效果評(píng)價(jià)工具，主要用于評(píng)價(jià)3方面治療：（1）關(guān)系質(zhì)量；（2）患者和醫(yī)生對(duì)治療目的和治療目標(biāo)的觀點(diǎn)一致程度；（3）患者和醫(yī)生對(duì)治療方法的觀點(diǎn)一致程度。CORE是一個(gè)測(cè)量患者自身內(nèi)在心理壓力的自評(píng)量表，其所測(cè)定的對(duì)象是個(gè)體治療前后的變化，因此對(duì)系統(tǒng)性家庭治療所引起的變化不敏感。STIC在整個(gè)心理治療過(guò)程中對(duì)個(gè)人、伴侶及家庭進(jìn)行評(píng)估和追蹤，但是完成此量表需要1 h，因此不適用于常規(guī)臨床運(yùn)用。

因此，盡管存在許多臨床效果評(píng)價(jià)工具和家庭功能評(píng)價(jià)工具，但是目前只有SCORE是可用于系統(tǒng)性家庭治療進(jìn)程和效果評(píng)估的系統(tǒng)家庭功能評(píng)價(jià)工具。

7 SCORE在中國(guó)的應(yīng)用前景

我國(guó)引進(jìn)全科醫(yī)學(xué)較晚，系統(tǒng)性家庭治療還未廣泛開展，但是在常見慢性病的管理中已經(jīng)在初步探討“以家庭為單位照顧”的模式，通過(guò)改善家庭功能來(lái)提高慢性病的管理質(zhì)量。因而，引入國(guó)外成熟的測(cè)量家庭功能的量表或工具是當(dāng)前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中的必然。

國(guó)外一些研究證實(shí)：在全科醫(yī)療服務(wù)中，系統(tǒng)性家庭治療進(jìn)程和效果評(píng)價(jià)越來(lái)越被全科醫(yī)生或家庭治療師和患者所需要。LAMBERT 等［18］和 WHIPPLE等［19］發(fā)現(xiàn)，對(duì)那些治療效果欠佳的病例，把效果信息應(yīng)用于治療過(guò)程中能產(chǎn)生65%的改善。MILLER等［15，20］發(fā)現(xiàn)，使用效果評(píng)價(jià)信息持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年可導(dǎo)致總體治療效率提高150%。

從文獻(xiàn)研究結(jié)果來(lái)看，我國(guó)大陸地區(qū)廣泛采用家庭基本資料、家系圖、家庭關(guān)懷指數(shù)（APGAR問(wèn)卷）來(lái)評(píng)估家庭資源和家庭功能［21-24］。國(guó)外常用的家庭評(píng)估工具，如McMaster家庭評(píng)估工具（FAD）、Circumplex模型家庭適應(yīng)度及凝固度評(píng)估表（FACES）、Beavers系統(tǒng)模型自我報(bào)告家庭目錄（SFI）、家庭功能評(píng)定量表Ⅲ（FAMⅢ）、家庭環(huán)境量表（FES）、家庭關(guān)系量表（FRS）、STIC、SCORE等［25］在國(guó)內(nèi)的教科書很少見描述。

因而，引進(jìn)并本地化國(guó)外使用較成熟的家庭功能、家庭治療效果的評(píng)估工具，不僅可以豐富我國(guó)全科醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)方法，也為改進(jìn)以家庭為單位的全科照顧質(zhì)量提供科學(xué)有效的評(píng)估工具，值得共同探索和研究。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

中文數(shù)據(jù)庫(kù)：萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)知網(wǎng)，檢索式：［“家庭醫(yī)學(xué)”O(jiān)R“基層醫(yī)療”O(jiān)R“家庭醫(yī)生”］AND［“評(píng)估”O(jiān)R“家庭評(píng)估”］；英文數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、EBSCO，檢索式：［“family medicine”O(jiān)R“general practice”O(jiān)R“primary care”］AND［“assessment”O(jiān)R“family assessment”］。

作者貢獻(xiàn)：魏云進(jìn)行文章的構(gòu)思和設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)檢索/整理，撰寫論文；路孝琴進(jìn)行論文的修改，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，管理監(jiān)督。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2017-06-14；修回日期：2017-10-24）

（本文編輯：陳素芳）