骨質(zhì)疏松性脛骨平臺(tái)骨折的治療進(jìn)展

孫杰，卜國(guó)云，張金利

脛骨平臺(tái)骨折是下肢常見骨折，約占成人骨折的1%～2%，占老年人骨折的8%[1]。膝關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié)，脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療對(duì)于骨科醫(yī)生具有一定的挑戰(zhàn)性。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)功能障礙、膝關(guān)節(jié)畸形等是其常見的后遺癥。隨著我國(guó)人口預(yù)期壽命的增加，老齡人口亦不斷增加。老年人常合并骨質(zhì)疏松癥，低能量損傷即可發(fā)生復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，同時(shí)老年人自身可能并存多種內(nèi)科疾病，脛骨平臺(tái)發(fā)生骨折后處理更為棘手。本文對(duì)合并骨質(zhì)疏松癥的脛骨平臺(tái)骨折治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 骨質(zhì)疏松性骨折概況

原發(fā)性骨質(zhì)疏松多發(fā)生于絕經(jīng)后女性和50歲以上男性，繼發(fā)性骨質(zhì)疏松繼發(fā)于其他疾病。骨質(zhì)疏松是全身性骨疾病，世界衛(wèi)生組織將骨質(zhì)疏松定義為骨密度T值小于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（SD），即使T值大于2.5 SD，如果發(fā)生過脆性骨折，也定義為骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松時(shí)骨密度和骨質(zhì)量均降低，發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。全球范圍內(nèi)每年約900萬人發(fā)生脆性骨折，到2040年有可能翻倍[2]。50歲以上的人群中，50%的女性及20%的男性將經(jīng)歷骨質(zhì)疏松性骨折[3]。女性中骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)在50～59歲時(shí)為4%，當(dāng)大于80歲時(shí)為52%[4]。骨質(zhì)疏松性骨折主要發(fā)生于椎體和髖部，其次為肱骨近端、橈骨遠(yuǎn)端及骨盆。Pidgeon等[5]通過Logistic回歸分析150例脆性骨折患者的骨密度與患者病死率、內(nèi)固定是否失敗的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，存活患者股骨頸骨密度為0.502 g/cm2，而死亡者為0.439 g/cm2，內(nèi)固定失敗患者骨密度為0.342 g/cm2，內(nèi)固定良好者為0.525 g/cm2。認(rèn)為骨密度降低與患者骨折后的病死率增加及內(nèi)固定失敗有關(guān)。

2 骨質(zhì)疏松性脛骨平臺(tái)骨折

脛骨平臺(tái)雖然不是骨質(zhì)疏松性骨折的好發(fā)部位，但由于膝關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié)且多數(shù)骨折需要手術(shù)治療來保證關(guān)節(jié)的力線和關(guān)節(jié)面完整，從而保存膝關(guān)節(jié)屈伸功能。骨質(zhì)疏松性脛骨平臺(tái)骨折特點(diǎn)：（1）多為低能量損傷，輕微的跌倒即可造成骨折，開放骨折少見但軟組織損傷可能很重，即便沒有外力，也可發(fā)生隱匿性骨折[6]，在臨床診療中要避免誤診及漏診。（2）由于骨密度的下降，骨折以劈裂壓縮骨折最為常見，外側(cè)髁最常受累，其次雙髁同時(shí)受累，骨折類型與年齡無關(guān)[7?8]。（3）骨折以SchaztkerⅣ～Ⅵ型多見，骨折粉碎嚴(yán)重且筋膜間隙綜合征發(fā)生率高。一項(xiàng)對(duì)33例骨質(zhì)疏松性脛骨平臺(tái)骨折的回顧性研究顯示，SchaztkerⅣ～Ⅵ型占39.4%，4例（12.1%）患者發(fā)生了骨筋膜室綜合征[8]，這可能與骨質(zhì)疏松后髓腔增大、骨皮質(zhì)變薄有關(guān)。（4）由于疏松的骨組織吸收了主要的損傷能量從而導(dǎo)致韌帶、半月板損傷發(fā)生率低[8?9]。（5）骨質(zhì)疏松性脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)前多合并骨關(guān)節(jié)炎，而且手術(shù)治療后，骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展迅速[10]。

3 骨質(zhì)疏松性脛骨平臺(tái)骨折的治療

關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、保護(hù)膝關(guān)節(jié)軟組織、恢復(fù)下肢力線、堅(jiān)強(qiáng)固定并允許膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)是脛骨平臺(tái)骨折治療的主要目標(biāo)，手術(shù)治療是主要治療方式。骨質(zhì)疏松性脛骨平臺(tái)骨折多為老年人，常合并多種內(nèi)科疾病，更需要盡早下地活動(dòng)以減少臥床相關(guān)并發(fā)癥。保守治療只限于有急性病、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、骨折前肢體嚴(yán)重功能障礙者以及骨折無移位或輕微移位患者[10]，但保守治療效果欠佳。

3.1 術(shù)前檢查 任何手術(shù)前都需要進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估及術(shù)前計(jì)劃。軟組織條件評(píng)估、影像學(xué)檢查及內(nèi)科情況檢查與普通脛骨平臺(tái)骨折一致。3D打印建造骨折模型以便更直觀地了解骨折形態(tài)、各骨折塊關(guān)系及確定骨折復(fù)位順序從而減少手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)中透視次數(shù)[11]。骨密度檢查可以確定骨質(zhì)疏松程度并對(duì)治療方式進(jìn)行預(yù)判。雙能X線法檢查骨密度為臨床常用方法，主要檢查部位為腰椎、髖部及橈骨遠(yuǎn)端1/3。其具有放射劑量低、方便快捷且檢查部位為常見骨折部位等特點(diǎn)，但不能區(qū)分皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨骨密度，也不能區(qū)分繼發(fā)性骨結(jié)構(gòu)和骨密度的變化[12]。定量CT（QCT）可以分別對(duì)皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨進(jìn)行容量估算，在預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)和治療后隨訪中有重要意義，但放射劑量較大。通常對(duì)腰椎進(jìn)行總?cè)萘縌CT檢查合并計(jì)算皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨骨密度，80～110 mg/cm3骨折風(fēng)險(xiǎn)為輕度，50～81 mg/cm3骨折風(fēng)險(xiǎn)為中度，而低于50 mg/cm3骨折風(fēng)險(xiǎn)為高度[13]。定量超聲無放射性，可以提供骨量、骨的力學(xué)和微結(jié)構(gòu)等方面的信息，選擇在周圍骨如指骨、橈骨、脛骨和根骨上進(jìn)行測(cè)定。以上骨密度檢查技術(shù)以雙能X線最為普及，在腰和髖部最常使用，但目前尚缺乏針對(duì)脛骨平臺(tái)骨密度的定量標(biāo)準(zhǔn)，脛骨平臺(tái)骨密度與治療選擇之間也沒有建立很好的指導(dǎo)關(guān)系。

3.2 切開復(fù)位內(nèi)固定

3.2.1 鋼板固定 骨質(zhì)疏松并非脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的禁忌證。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是脛骨平臺(tái)骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)。由于骨密度及骨質(zhì)量均下降，需要手術(shù)內(nèi)固定時(shí)螺釘及鋼板對(duì)骨的把持力下降有可能導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，進(jìn)而發(fā)生復(fù)位丟失、肢體畸形。有研究顯示，骨皮質(zhì)厚度減小1 mm，螺釘把持力下降50%[14]。這種內(nèi)固定的失敗是骨的失敗而非內(nèi)固定物的斷裂[15]，因此達(dá)到骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定是內(nèi)固定治療的首要問題之一。影像學(xué)檢查、手術(shù)入路和復(fù)位技巧遵循一般脛骨平臺(tái)骨折的治療原則[9]。一篇對(duì)1993—1995年脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的報(bào)道顯示，60歲以上患者的內(nèi)固定失敗率高達(dá)79%[16]，但這篇報(bào)道中患者使用的為傳統(tǒng)鋼板或者螺釘。隨著鎖定加壓鋼板（LCP）及微創(chuàng)內(nèi)固定鋼板（LISS）等鎖定鋼板的出現(xiàn)，這一現(xiàn)象得到改觀。傳統(tǒng)鋼板對(duì)骨折的固定作用及復(fù)位維持依靠鋼板與骨之間的摩擦力，載荷從骨傳遞到附在骨折區(qū)的鋼板再傳遞到骨，通過擰緊螺釘而將鋼板貼附于骨表面并產(chǎn)生摩擦力，這種貼附方式在螺釘周圍的骨骼上產(chǎn)生相當(dāng)大的預(yù)載荷從而增加螺釘拔出的風(fēng)險(xiǎn)[2]，這是普通鋼板自身的缺陷，骨質(zhì)疏松時(shí)骨的抵抗螺釘拔出能力明顯降低。鎖定鋼板與傳統(tǒng)鋼板的區(qū)別在于內(nèi)植物與骨折塊之間的載荷傳遞方式。應(yīng)用鎖定鋼板時(shí)，螺釘頭擰入鋼板形成支架結(jié)構(gòu)，維持了骨折的復(fù)位；鋼板對(duì)骨不產(chǎn)生壓力，載荷通過螺釘和螺釘與鋼板的界面?zhèn)鲗?dǎo)，螺釘周圍的骨結(jié)構(gòu)的預(yù)載荷非常小[2]，這降低了鋼板固定時(shí)對(duì)骨質(zhì)量的要求，對(duì)骨質(zhì)疏松患者非常適用。應(yīng)用傳統(tǒng)鋼板時(shí)應(yīng)力出現(xiàn)在螺釘周圍的骨骼，而應(yīng)用鎖定鋼板時(shí)應(yīng)力出現(xiàn)在靠近載荷側(cè)的螺釘；在正常骨中這兩種螺釘產(chǎn)生的應(yīng)力相似，而在骨質(zhì)疏松時(shí)，傳統(tǒng)鋼板產(chǎn)生的應(yīng)力更大；在骨折線存在的條件下，傳統(tǒng)鋼板產(chǎn)生高拉伸應(yīng)變區(qū)域較大而壓應(yīng)變的區(qū)域較小，鎖定鋼板的應(yīng)用使得內(nèi)固定更為堅(jiān)強(qiáng)，同時(shí)允許微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)（MIPPO）的應(yīng)用[17]。一組對(duì)23例老年人脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的報(bào)道顯示，應(yīng)用鎖定鋼板的21例患者未發(fā)生骨折的復(fù)位丟失，而應(yīng)用非鎖定鋼板的2例患者關(guān)節(jié)面有4 mm的塌陷[8]。鎖定鋼板的主要缺點(diǎn)是由于其穩(wěn)定結(jié)構(gòu)可能導(dǎo)致骨不連，尤其是粉碎嚴(yán)重的骨折；并且在骨缺損處增加折彎的風(fēng)險(xiǎn)并最終導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[2]。為規(guī)避鎖定鋼板的這些不足，出現(xiàn)了“遠(yuǎn)端皮質(zhì)鎖定”和“近端皮質(zhì)開槽”這一概念，即遠(yuǎn)端單皮質(zhì)固定和近端皮質(zhì)過度鉆孔，這樣可允許一些微動(dòng)促進(jìn)骨愈合，但這些技術(shù)仍在探索當(dāng)中[2]。

3.2.2 髓內(nèi)針固定 相對(duì)于鋼板，髓內(nèi)釘能更為均衡地分布軸向負(fù)荷，允許更早下地活動(dòng)。Garnavos等[18]利用髓內(nèi)針聯(lián)合加壓螺釘治療累及脛骨干骺端并不需要關(guān)節(jié)面復(fù)位的脛骨平臺(tái)骨折，首先用加壓螺釘固定近端關(guān)節(jié)面，然后插入髓內(nèi)針，8例患者隨訪24.7個(gè)月，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度125°～140°，Oxford評(píng)分43.75；這種方法更微創(chuàng)、切口不影響二次關(guān)節(jié)置換以及允許早期下地和負(fù)重。隨后,Garnavos[19]對(duì)17例SchaztkerⅤ～Ⅵ型脛骨平臺(tái)采用髓內(nèi)針聯(lián)合加壓螺釘治療，1例患者復(fù)位不滿意進(jìn)行二次手術(shù)，1例患者繼發(fā)骨折脫位，1例患者因局部刺激取出加壓螺釘，但所有患者均在術(shù)后5個(gè)月下地負(fù)重。目前髓內(nèi)針對(duì)于嚴(yán)重粉碎的平臺(tái)骨折并不適用，但隨著手術(shù)技術(shù)的提高，其適應(yīng)證可能進(jìn)一步擴(kuò)大。

3.2.3 脛骨平臺(tái)成形術(shù) 借助于椎體成形術(shù)的思路，球囊擴(kuò)張脛骨平臺(tái)復(fù)位成形術(shù)近年逐漸開展。該術(shù)式將穿刺針在X線透視下置于塌陷關(guān)節(jié)面下方，進(jìn)行球囊擴(kuò)張關(guān)節(jié)面復(fù)位，然后注入骨水泥。對(duì)于單純Ⅲ型骨折，不需要加用鋼板；對(duì)于劈裂塌陷骨折，輔以鋼板或空心釘。Ahrens等[20]在SchaztkerⅢ型骨折的尸體標(biāo)本上首次進(jìn)行脛骨平臺(tái)成形術(shù)，并且為一例70歲SchaztkerⅡ型骨折患者實(shí)施該手術(shù)并輔以空心釘及鋼板螺釘固定，影像學(xué)和關(guān)節(jié)功能都取得滿意的結(jié)果。隨后多位作者開展了脛骨平臺(tái)成形術(shù)，并取得良好效果。Mayr等[21]通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，球囊擴(kuò)張脛骨平臺(tái)成形術(shù)輔以鋼板固定，可以有效減少?gòu)?fù)位丟失。Doria等[22]進(jìn)行了多中心28例患者的回顧性報(bào)道，認(rèn)為與傳統(tǒng)手術(shù)相比，脛骨平臺(tái)成形術(shù)更微創(chuàng)、關(guān)節(jié)面復(fù)位更精確、功能恢復(fù)更迅速。脛骨平臺(tái)成形術(shù)中，輔以鋼板螺釘固定優(yōu)于單純螺釘固定和單純骨水泥固定[21]。脛骨平臺(tái)成形術(shù)適應(yīng)證有限，對(duì)于粉碎嚴(yán)重的骨折類型并不適用，尚未大規(guī)模臨床應(yīng)用，并且缺乏長(zhǎng)期臨床隨訪結(jié)果。

3.3 外固定治療 切開復(fù)位內(nèi)固定前使用臨時(shí)外固定可以穩(wěn)定及維持骨對(duì)位，保護(hù)軟組織、促進(jìn)軟組織消腫及愈合；對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重不能很好愈合、大面積污染、嚴(yán)重骨缺損、合并血管損傷時(shí)，外固定可作為最終治療手段[1]。可以使用傳統(tǒng)外固定器、環(huán)形外固定或者兩者組合使用[9]，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示三維外固定器較鋼板可以提供多平面的堅(jiān)強(qiáng)固定[23]。一項(xiàng)對(duì)93例患者的回顧性分析顯示，切開復(fù)位內(nèi)固定與Hybrid外固定在治療SchaztkerⅤ、Ⅵ型骨折上，愈合率、繼發(fā)畸形和膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍無明顯差異，但切開復(fù)位后進(jìn)行外固定感染率升高[24]。兩項(xiàng)系統(tǒng)回顧都認(rèn)為外固定較內(nèi)固定有一定的優(yōu)勢(shì)，但是功能結(jié)果和并發(fā)癥的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需要更多的多中心隨機(jī)對(duì)照研究。這幾項(xiàng)研究未將骨質(zhì)疏松性骨折做出具體說明。但筆者不傾向于骨質(zhì)疏松性脛骨平臺(tái)骨折使用外固定方式，雖然外固定可以提供多平面穩(wěn)定性，但由于骨質(zhì)量的下降，針道對(duì)疏松的骨組織切割和感染風(fēng)險(xiǎn)仍有可能造成手術(shù)失敗，未來需要進(jìn)行這方面的臨床觀察。

3.4 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 復(fù)雜的骨折、嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定失敗、術(shù)后需早期活動(dòng)以減少臥床相關(guān)并發(fā)癥和全膝關(guān)節(jié)置換治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎時(shí)伴隨的高并發(fā)癥，都是對(duì)骨質(zhì)疏松患者脛骨平臺(tái)骨折治療的挑戰(zhàn)[25]。一項(xiàng)針對(duì)8 426例脛骨平臺(tái)手術(shù)患者以及33 698例普通人群的隊(duì)列研究顯示，手術(shù)后的第10年脛骨平臺(tái)骨折患者手術(shù)后需要進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的是普通人群的5.3倍，而手術(shù)的患者7.3%進(jìn)行了TKA治療，老年人和嚴(yán)重粉碎骨折的患者更需要進(jìn)行TKA，而這部分患者行TKA手術(shù)難度加大，失敗率也高。切開復(fù)位內(nèi)固定后行TKA的并發(fā)癥相對(duì)于TKA初始治療更多，主要包括關(guān)節(jié)僵硬、傷口開裂、感染、韌帶缺損和反應(yīng)性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙[26]。TKA作為脛骨平臺(tái)骨折的初始治療是一種顛覆性治療方式。手術(shù)指征為：（1）骨質(zhì)疏松伴有膝骨關(guān)節(jié)炎的復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。（2）老年人脛骨干骺端、關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重的骨折[25]。

TKA治療脛骨平臺(tái)骨折，脛骨近端截骨、重建膝關(guān)節(jié)連續(xù)性及下肢力線，術(shù)后關(guān)節(jié)獲得即刻穩(wěn)定，可下地活動(dòng)并開始功能鍛煉[27]。應(yīng)熟練掌握膝關(guān)節(jié)置換后假體翻修的全部知識(shí)以進(jìn)行TKA治療脛骨平臺(tái)骨折，包括假體的選擇、截骨水平、骨缺損的處理、假體的固定以及必要的內(nèi)固定，這是基本術(shù)前計(jì)劃[25]。術(shù)中需重建脛骨近端作為假體基礎(chǔ)、處理好關(guān)節(jié)屈曲間隙及伸直間隙[28]，重建好脛骨平臺(tái)基礎(chǔ)為重中之重。假體的選擇根據(jù)患者軟組織條件、膝關(guān)節(jié)周圍骨量及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性確定，后穩(wěn)定假體、高限制性假體及鉸鏈膝等假體都有使用，但其中以高限制性假體和鉸鏈假體居多，以提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。對(duì)于無法重建的脛骨近端，可考慮使用腫瘤假體。對(duì)于重度肥胖和（或）重度骨質(zhì)疏松的患者，為防止假體過早松動(dòng)，可增加延長(zhǎng)桿以增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及承重能力[27]。通常存在兩種類型的骨缺損，一種是骨的成塊缺損，需要結(jié)構(gòu)性植骨；一種是凹陷性缺損，需要充填植骨。骨缺損的處理同TKA翻修手術(shù)時(shí)的處理，依據(jù)手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣而定，可采用PMMA骨水泥、多孔鉭金屬墊片及植骨方法解決[29]。對(duì)假體應(yīng)全骨水泥固定并采用Morgan?Jones等[30]介紹的三區(qū)固定法，即骨骺、干骺端及骨干，至少固定兩區(qū)。TKA治療骨質(zhì)疏松性脛骨平臺(tái)骨折效果還是令人滿意的。Parratte等[31]報(bào)道TKA治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者26例，IKS評(píng)分82分，功能評(píng)分54分。Malviya等[32]報(bào)道一組全膝關(guān)節(jié)置換治療11例股骨遠(yuǎn)端骨折和15例脛骨平臺(tái)骨折病例，平均隨訪38.8個(gè)月，KSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分90.2分，KSS功能評(píng)分35.5分，Oxford膝關(guān)節(jié)評(píng)分39.5分，SF?36評(píng)分37.3分。Huang等[33]報(bào)道6例TKA治療脛骨平臺(tái)骨折的患者，平均隨訪32個(gè)月，HSS評(píng)分89.8分，膝關(guān)節(jié)屈曲119.2°。目前TKA治療脛骨平臺(tái)骨折應(yīng)用時(shí)間尚短，缺乏長(zhǎng)期、大規(guī)模的臨床隨訪，尚未進(jìn)行廣泛的應(yīng)用。

4 骨質(zhì)疏松性脛骨平臺(tái)骨折的植骨

治療骨質(zhì)疏松性脛骨平臺(tái)骨折除了選擇正確的固定方式外，對(duì)骨折復(fù)位后骨環(huán)境的增強(qiáng)是提高穩(wěn)定性和減少固定失敗的另一種方法。脛骨平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位后，骨缺損處需進(jìn)行植骨從而為復(fù)位的關(guān)節(jié)面提供結(jié)構(gòu)的支撐防止關(guān)節(jié)面塌陷，并為骨折愈合提供骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)和骨生成的環(huán)境。自體髂骨是植骨的首選方案，但供應(yīng)量有限，還有供區(qū)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。同種異體骨來源廣泛，可提供良好的骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)，供應(yīng)量大，但有排斥反應(yīng)、感染疾病等風(fēng)險(xiǎn)。自體骨及同種異體骨強(qiáng)度差，術(shù)后需嚴(yán)格限制負(fù)重以防止骨折的移位或關(guān)節(jié)面塌陷。同種異體骨多采用松質(zhì)骨顆粒進(jìn)行植骨。Bagherifard等[34]對(duì)比自體骨及同種異體骨治療脛骨平臺(tái)骨折，異體骨組中2例患者感染，自體骨和異體骨組各有1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷，2組的并發(fā)癥、臨床結(jié)果和放射學(xué)結(jié)果無明顯差異。而Berkes等[35]采用同種異體結(jié)構(gòu)骨（皮質(zhì)骨/腓骨棒）治療SchaztkerⅡ型骨折，發(fā)現(xiàn)77例患者關(guān)節(jié)面塌陷平均僅為0.13 mm，未發(fā)現(xiàn)骨不愈合，僅1例患者出現(xiàn)感染。這提示結(jié)構(gòu)性植骨也是治療脛骨平臺(tái)骨折骨缺損的一種良好方式，關(guān)于結(jié)構(gòu)性植骨與非結(jié)構(gòu)性植骨相比的優(yōu)劣尚無相關(guān)報(bào)道及研究。由于同種異體骨及人工合成骨的使用，自體取骨已很少應(yīng)用。人工合成骨具有良好的理化性質(zhì)和生物相容性，能以顆?；蜃⑸涞男问匠涮罟侨睋p區(qū)，固化后的人工骨抗壓強(qiáng)度良好，可為關(guān)節(jié)面提供良好的機(jī)械支撐，具有一定的骨傳導(dǎo)性[36]。脛骨平臺(tái)骨折中常用的人工合成材料有磷酸鈣、硫酸鈣和羥基磷灰石。Goff等[37]對(duì)植骨材料進(jìn)行薈萃分析顯示，關(guān)節(jié)面塌陷2 mm以上者生物性骨材料占8.6%，羥基磷灰石占5.4%，磷酸鈣占3.7%，硫酸鈣占11.1%；應(yīng)用可注射型磷酸鈣的手術(shù)時(shí)間、負(fù)重時(shí)間以及功能結(jié)果都優(yōu)于其他植骨材料；硫酸鈣的快速降解可能是其應(yīng)用后關(guān)節(jié)面塌陷率高的原因。一項(xiàng)前瞻性、多中心的觀察性研究顯示，應(yīng)用磷酸鈣骨水泥的愈合率為93.1%，不愈合者為SchaztkerⅤ型骨折并吸煙，無患者關(guān)節(jié)面塌陷大于2 mm[38]。Iundusi等[39]利用一種復(fù)合型骨水泥（60%硫酸鈣，40%羥基磷灰石）對(duì)24例患者進(jìn)行前瞻性研究顯示，關(guān)節(jié)面平均塌陷只有1.18 mm，這提示復(fù)合型骨水泥能更好地防止關(guān)節(jié)面塌陷，但這需要更多的多中心前瞻性研究證實(shí)。上述研究并非是專門針對(duì)脛骨平臺(tái)骨質(zhì)疏松性骨折的研究，哪一種植骨方式及植骨材料更有利于脛骨平臺(tái)骨質(zhì)疏松性骨折，尚缺乏大規(guī)模、多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。有研究利用直徑1～1.4 mm的多孔鈦顆粒充填平臺(tái)關(guān)節(jié)面復(fù)位后骨缺損，與自體髂骨植骨相比效果一致而未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，因此，鈦顆粒充填優(yōu)于自體髂骨充填[40]。

5 小結(jié)

隨著我國(guó)人口預(yù)期壽命的增長(zhǎng)，我國(guó)逐步步入老齡化社會(huì)，骨質(zhì)疏松是威脅老年人健康的重要疾病之一。應(yīng)加強(qiáng)骨質(zhì)疏松的宣傳及教育，預(yù)防骨折的發(fā)生?？蛇x擇治療骨質(zhì)疏松性脛骨平臺(tái)骨折治療方法較多，每一種方法都有自身的優(yōu)點(diǎn)及不足之處，如何根據(jù)骨折及患者的特點(diǎn)選擇最佳治療方案，仍有待探討。