雙能CT聯(lián)合血清IL?1β檢測在痛風(fēng)診斷中的應(yīng)用價值

吳春葉，龔寶琪，屈瑾，李巍

痛風(fēng)是一種晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)周圍的沉積是發(fā)病的主要因素，嚴(yán)重者可出現(xiàn)殘疾，影響患者生活質(zhì)量。隨著生活水平的提高，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，飲酒、高嘌呤、高蛋白飲食大量攝入，痛風(fēng)的發(fā)病年齡越來越年輕化，發(fā)病率逐年升高[1]。目前偏振光顯微鏡或痛風(fēng)結(jié)節(jié)活檢發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶是痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)性檢查，易受穿刺部位、操作熟練程度及尿酸鹽結(jié)晶數(shù)量的影響，還有穿刺部位局部出血、感染等并發(fā)癥，亦有可能假陰性。有報道稱雙能CT（duel?energy computer tomography，DECT）在顯示尿酸鹽結(jié)晶沉積方面具有重要價值，目前在早期痛風(fēng)的診斷中應(yīng)用較廣，但其特異度較低[2]。白細(xì)胞介素（IL）?1在人體存在IL?1α和IL?1β兩種亞型，但以IL?1β為主，外源性刺激或病理狀態(tài)可刺激活化的巨噬細(xì)胞分泌IL?1β的水平明顯升高。而痛風(fēng)急性發(fā)作患者血清IL?1β明顯升高，被認(rèn)為是導(dǎo)致其急性發(fā)作和慢性遷延的重要致炎因子[3]。本文旨在觀察痛風(fēng)患者DECT及血清IL?1β水平的變化，探討兩者聯(lián)合檢測在痛風(fēng)診斷中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年6月—2016年6月在天津市第一中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診及住院就診，明確診斷為痛風(fēng)的患者76例。疾病符合美國風(fēng)濕病學(xué)會的痛風(fēng)診斷與治療專家共識中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。具體如下：（1）關(guān)節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶。（2）用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)結(jié)節(jié)中含尿酸鹽結(jié)晶。（3）具備以下12條中6條或6條以上者。這12條分別為：①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作多于1次；②炎癥反應(yīng)在1 d內(nèi)達(dá)到高峰；③急性單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；④患病關(guān)節(jié)可見皮膚呈暗紅色；⑤第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；⑥單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及第1跖趾關(guān)節(jié)；⑦單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及跗骨關(guān)節(jié)；⑧有可疑痛風(fēng)結(jié)節(jié)；⑨高尿酸血癥；⑩X線攝片檢查顯示不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹；?X線攝片檢查顯示不伴侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫；?關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。符合以上（1）～（3）條中任何1個條件者即可診斷為痛風(fēng)。76例患者中男60例，女16例，平均年齡（52.1±1.8）歲。血尿酸濃度為（452.4±23.4）μmol/L。選取同時期就診臨床有關(guān)節(jié)腫痛的40例非痛風(fēng)患者做為對照組，其中33例為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，7例為骨關(guān)節(jié)炎。男31例，女9例，平均年齡（55.6±1.7）歲，血尿酸濃度為（234.1±17.5）μmol/L，2組間性別（χ2=0.032）、年齡（t=0.421）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有入組患者均簽定知情同意書，操作流程符合我院人體試驗(yàn)委員會倫理審核標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 DECT檢查 運(yùn)用德國Siemens Somatom Definition DECT掃描儀，對治療前2組患者雙腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描，數(shù)據(jù)傳輸至MMVP工作站，調(diào)入Gout軟件后進(jìn)行圖像處理。根據(jù)不同物質(zhì)衰減系數(shù)的不同，將檢測到的尿酸鹽結(jié)晶標(biāo)記為綠色，骨性結(jié)構(gòu)標(biāo)記為藍(lán)色，鈣質(zhì)沉積標(biāo)記為紫色，由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的骨骼肌方向的放射診斷醫(yī)生采用雙盲法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，記錄是否存在綠色結(jié)晶沉積、沉積部位及數(shù)量，結(jié)果不一致時協(xié)商決定。偽影的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)參考文獻(xiàn)[5]，具體如下。指甲偽影：綠色偽彩影局限于指甲區(qū)域；皮膚偽影：綠色偽彩影局限于皮膚區(qū)域；亞毫米偽影：單個綠色偽彩影＜1 mm；金屬偽影：綠色偽彩影局限于射線硬化偽影層面；運(yùn)動偽影：綠色偽彩影局限于運(yùn)動層面的骨皮質(zhì)；血管鈣化偽影：綠色偽彩影局限于血管鈣化區(qū)域。

1.2.2 血清IL?1β測定 2組患者分別于治療前取空腹靜脈血5 mL，分離血清后保存于?20℃低溫箱中待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清IL?1β水平，嚴(yán)格按照說明書步驟進(jìn)行。試劑盒購自西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，試劑盒提供的陽性參考值為≥5 ng/L。

1.3 臨床查體 臨床醫(yī)生對初次就診的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)查體，檢查關(guān)節(jié)局部有無紅腫熱痛、功能有無障礙及痛風(fēng)石形成，尿酸鹽沉積病灶陽性為肉眼可見痛風(fēng)石形成或關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以例（%）表示。計算DECT、血清IL?1β以及聯(lián)合檢查結(jié)果相對于金標(biāo)準(zhǔn)的敏感度、特異度、預(yù)測值、約登指數(shù)、Kappa值等指標(biāo)，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析IL?1β的診斷價值，計算曲線下面積（AUC），確定最佳的診斷界值。聯(lián)合檢測陽性定義為聯(lián)合檢測中任意一項檢測陽性，聯(lián)合檢測陰性定義為聯(lián)合檢測中所有檢測均為陰性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DECT檢查結(jié)果 DECT陽性者可在肌腱、韌帶、皮下、關(guān)節(jié)周圍及關(guān)節(jié)囊內(nèi)可見綠色高密度尿酸鹽結(jié)晶影，伴有周圍軟組織腫脹或關(guān)節(jié)腔積液。76例痛風(fēng)患者中臨床查體共發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積病灶158處，DECT共發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積病灶349處，其中第1跖趾關(guān)節(jié)為245處（64.5%），見圖1A。對照組5例患者出現(xiàn)假陽性，3例為甲周偽影（圖1B），2例為足底皮膚（足墊）偽影（圖1C），關(guān)節(jié)均未見尿酸鹽沉積病灶。

2.2 3 種檢查方法診斷痛風(fēng)的臨床價值 DECT、IL?1β、DECT+IL?1β對痛風(fēng)的診斷價值見表1、2。DECT在診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的敏感度較高，特異度尚可。IL?1β在診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的敏感度一般，特異度較高；兩者聯(lián)合檢測敏感度和特異度均較好。

2.3 血清IL?1β的ROC曲線 如圖2所示，血清IL?1β的曲線下面積（AUC）為0.929（0.882～0.977），最佳診斷值為5 ng/L，與試劑盒提供的陽性參考值一致。

3 討論

目前，痛風(fēng)發(fā)病呈年輕化趨勢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此早期診斷是治療的關(guān)鍵。IL?1β是一種炎性因子，可促進(jìn)前列腺素、基質(zhì)金屬蛋白酶的合成和釋放，促進(jìn)滑膜細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的增殖，導(dǎo)致炎癥因子表達(dá)增加，細(xì)胞凋亡受阻，滑膜細(xì)胞增生，在軟骨破壞和骨侵蝕中起著重要作用[6]。Terkeitaub等[7]研究發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)組患者血清IL?1β水平明顯高于非痛風(fēng)組，故降低痛風(fēng)患者IL?1β水平可能成為痛風(fēng)潛在的治療靶點(diǎn)。

Fig.1 The results of DECT圖1 DECT檢查結(jié)果

Tab.1 Comparison of the diagnostic results between three groups表1 3種診斷方法與金標(biāo)準(zhǔn)的診斷結(jié)果 例

Tab.2 Comparison of the clinical diagnosis for gout between three methods表2 3種診斷方法對痛風(fēng)的診斷效能

Fig.2 The ROC curve of IL?1β圖2 IL?1β的ROC曲線

目前，臨床常用于痛風(fēng)檢查的影像學(xué)手段為X線、CT、MRI及超聲檢查。普通X線片僅能顯示明顯骨侵蝕，不能顯示早期病變；普通CT檢查可顯示痛風(fēng)石，還可顯示骨質(zhì)及軟組織改變，但在鑒別痛風(fēng)結(jié)節(jié)和骨質(zhì)增生、軟組織內(nèi)鈣化灶時有一定困難；MRI為評價滑膜炎的首選，可顯示痛風(fēng)石受累關(guān)節(jié)周邊軟組織情況，但對骨構(gòu)造顯示欠佳，不能準(zhǔn)確評價痛風(fēng)石的骨質(zhì)浸潤情況。超聲檢查無創(chuàng)且相對特異，但依賴于操作者經(jīng)驗(yàn)且存在視野局限，僅適用于四肢大關(guān)節(jié)[8]。DECT掃描是利用各種物質(zhì)的密度不同，能量衰減曲線不同的原理，將采集到的不同能量的衰減信息進(jìn)行分析匯總的成像辦法，可檢測掃描部位尿酸鹽化學(xué)成分，顯示尿酸鹽的堆積情況，進(jìn)而評估尿酸鹽結(jié)晶體積[9]。患者在DECT檢查時必然會遭受輻射，但由于輻射區(qū)域?yàn)橥庵荜P(guān)節(jié)，且這些區(qū)域?qū)Ψ派渚€并不敏感，因此危險性非常小。檢查時患者外周關(guān)節(jié)輻射總量為2～3 mSV，這接近于中國平均自然輻射本底（2.3 mSV），故其輻射劑量是在可接受范圍內(nèi)[10]。值得注意是，DECT檢查時血尿酸升高的患者檢測到尿酸鹽結(jié)晶的可能大，但血尿酸不高者亦可檢測到尿酸鹽綠色結(jié)晶[11]。本研究5例對照組患者出現(xiàn)假陽性，3例為甲周偽影，2例為足底皮膚（足墊）偽影。有報道指出局部偽彩可能是偽影，包括指甲、皮膚及血管鈣化的偽影等；指甲偽影通常位于甲溝處，而皮膚偽影多存在于角質(zhì)化較為嚴(yán)重的皮膚處，如足跟等，且皮膚偽影多為層狀順皮膚方向走形[12]。當(dāng)出現(xiàn)局部偽影時應(yīng)注意識別并更改重建算法，調(diào)整后處理參數(shù)，避免出現(xiàn)假陽性。另外掃描部位有金屬內(nèi)固定的患者不宜行DECT，易產(chǎn)生假陽性；金屬內(nèi)固定偽影導(dǎo)致的綠色標(biāo)記呈放射狀分布，部分甚至位于體外，且偽影均位于有金屬內(nèi)固定一側(cè)，對側(cè)無顯示，臨床工作中需仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真識別[13]。

本研究中DECT檢查顯示的尿酸鹽結(jié)晶沉積病灶數(shù)明顯多于體表檢查，且DECT可顯示深部肌腱中的尿酸鹽結(jié)晶堆積，彌補(bǔ)了臨床診斷的缺陷，尤其是少見部位的沉積病灶，可協(xié)助發(fā)現(xiàn)亞臨床狀態(tài)的痛風(fēng)，幫助對患者病情更精準(zhǔn)地評價。第1跖趾關(guān)節(jié)為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎典型發(fā)病部位，本研究中該部位出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積的比例也較高（64.5%）。上述結(jié)果均表明DECT可直觀、準(zhǔn)確地顯示痛風(fēng)石的部位、范圍及骨質(zhì)的破壞情況，為痛風(fēng)的診療提供可靠的影像依據(jù)[14]。

本研究中DECT診斷痛風(fēng)的敏感度為100%，特異度為87.5%，IL?1β檢測的敏感度為65.7%，特異度為90.0%，兩者聯(lián)合檢測敏感性、特異性均顯著高于其單獨(dú)檢測，且兩者聯(lián)合檢測對痛風(fēng)的診斷陽性預(yù)測值與現(xiàn)通用的痛風(fēng)診斷金標(biāo)準(zhǔn)無明顯差異，兩者診斷效能相當(dāng)，但更簡便易行。作為非侵入性的診斷方法，本研究認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用DECT及血清IL?1β水平的檢測可以提高痛風(fēng)的早期診斷率，明確尿酸鹽沉積部位，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)診斷方法的不足，為痛風(fēng)的診斷提供新的方法及治療靶點(diǎn)，使痛風(fēng)患者得到及時正規(guī)的治療，有一定臨床推廣價值。