白內(nèi)障術(shù)后急性眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)因素與預(yù)防

華夏，蘇龍，湯欣，苑曉勇△

眼內(nèi)炎是指累及眼前房和玻璃體腔的眼內(nèi)炎癥，鄰近組織如脈絡(luò)膜與視網(wǎng)膜通常受累，絕大多數(shù)眼內(nèi)炎由病原微生物感染引起，如細(xì)菌和真菌，少部分由內(nèi)外源性抗原引起。感染性眼內(nèi)炎按照病理生理學(xué)分為內(nèi)源性和外源性。內(nèi)源性眼內(nèi)炎是指因細(xì)菌血癥或真菌血癥血液播散而導(dǎo)致的眼內(nèi)炎，主要見(jiàn)于全身性免疫抑制性疾病、長(zhǎng)期留置導(dǎo)管、靜脈吸毒、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎和肝膿腫等。外源性眼內(nèi)炎是指病原微生物由外界直接進(jìn)入眼內(nèi)，通常發(fā)生在眼外傷或內(nèi)眼手術(shù)后[1]。雖然白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)病率很低，但是對(duì)眼球結(jié)構(gòu)和功能的破壞性極強(qiáng)，是白內(nèi)障手術(shù)災(zāi)難性的并發(fā)癥，從世界各地報(bào)道的數(shù)據(jù)看，其發(fā)生率為0.05%～0.30%，目前每年全球白內(nèi)障手術(shù)量巨大，由于眼內(nèi)炎后果嚴(yán)重，日益引起重視[1]。白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎可以是急性、慢性或遲發(fā)的，本文主要綜述白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生急性感染性眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施。

1 流行病學(xué)

白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎并不常見(jiàn)，全球報(bào)道發(fā)病率不等，但近期發(fā)病率有上升趨勢(shì)。1994—2001年的一項(xiàng)調(diào)查研究指出，在研究期間美國(guó)國(guó)內(nèi)的白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率為0.215%，尤其是在研究后期發(fā)生率明顯上升[2]。而2002—2006年在加拿大多倫多進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，44萬(wàn)例白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率為0.14%[3]。另一項(xiàng)在加拿大魁北克省進(jìn)行的大樣本（49萬(wàn)例）白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的研究顯示，1996—2005年眼內(nèi)炎的發(fā)生率為0.15%[4]。歐洲進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示，預(yù)防性使用抗生素組白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率僅為0.049%，未預(yù)防性使用抗生素的對(duì)照組則為0.345%[5]。新加坡國(guó)立眼科中心在1996—2001年對(duì)多種族的亞裔患者白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為0.076%，而沙特阿拉伯利亞德的研究顯示白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率為0.068%[6]。需要特別注意的是，白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率近年來(lái)有所升高，這更需要眼科醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行迅速有效的診斷和治療[7]。

2 病原微生物學(xué)

多種細(xì)菌和真菌均可導(dǎo)致術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生，白內(nèi)障手術(shù)后眼內(nèi)炎最常見(jiàn)的致病微生物為革蘭陽(yáng)性菌，70%病例的致病菌為凝固酶陰性革蘭陽(yáng)性菌，9.9%為金黃色葡萄球菌引起，9.0%為鏈球菌屬，2.2%為腸球菌[8]。Pijl等[9]報(bào)道顯示53.6% 為凝固酶陽(yáng)性革蘭陽(yáng)性菌，6%為革蘭陰性菌。值得注意的是，腸球菌引起白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率較高，可能的原因是眼內(nèi)注射頭孢呋辛雖然明顯減低眼內(nèi)炎的發(fā)生，但腸球菌對(duì)其有耐藥性，因而腸球菌引起的白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎所占比例反而增高。雖然多種細(xì)菌均能導(dǎo)致眼內(nèi)炎，抗生素預(yù)防性使用能夠明顯改變某些特定微生物的感染比例，因此如何選擇適當(dāng)?shù)目股貙?duì)白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎進(jìn)行預(yù)防非常重要。革蘭陰性菌感染引起的白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎通常會(huì)導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降、眼球萎縮等后果，而其對(duì)頭孢類抗生素耐藥，因此，在這種情況下，眼內(nèi)注射亞胺培南預(yù)后更好[10]。

3 眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)因素

對(duì)白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎危險(xiǎn)因素的了解有助于對(duì)其預(yù)防，這不僅利于白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的把握，對(duì)預(yù)防性的術(shù)中操作和術(shù)后處理也非常重要。目前，公認(rèn)的涉及白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的影響因素包括患者年齡、切口構(gòu)型、推送器的應(yīng)用、術(shù)中并發(fā)癥、預(yù)防性抗生素的應(yīng)用、全身性免疫力的低下、眼周局部炎癥等[11]。

3.1 高齡 高齡患者是白內(nèi)障術(shù)后急性眼內(nèi)炎的易感人群，加拿大及瑞典的研究均發(fā)現(xiàn)年齡超過(guò)85歲是眼內(nèi)炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素[3，12]。目前，尚不清楚是年齡增加直接導(dǎo)致眼內(nèi)炎的發(fā)生率增高，還是高齡患者免疫力降低等全身因素、或是手術(shù)切口愈合差，亦或因?yàn)榘變?nèi)障核硬度的增加導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加了病原菌感染的概率。

3.2 手術(shù)切口構(gòu)型 手術(shù)切口就像感染性微生物進(jìn)入眼內(nèi)的門(mén)戶，切口的構(gòu)型在眼內(nèi)炎發(fā)生中起重要作用。術(shù)后安全性主要依賴于術(shù)后切口的水密性，如果白內(nèi)障手術(shù)后仍有液體自眼表流入眼內(nèi)，細(xì)菌可能會(huì)隨之進(jìn)入，增加眼內(nèi)炎發(fā)生的可能性。Taban 等[13]對(duì) 1963—1999年與 2000—2003年白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率進(jìn)行系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)其自0.109%增高至0.265%，他們認(rèn)為這與手術(shù)切口自鞏膜改至無(wú)縫合透明角膜有關(guān)，后者不被結(jié)膜覆蓋，鞏膜隧道切口向透明角膜切口的轉(zhuǎn)換使發(fā)生眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)度增加2.55倍。因此合理的手術(shù)切口構(gòu)型非常重要，其關(guān)系到術(shù)后切口的嚴(yán)密性，術(shù)后切口滲漏會(huì)使眼內(nèi)炎發(fā)生率增加44倍[14]。

3.3 人工晶狀體的植入方式 白內(nèi)障摘除后，需要常規(guī)植入人工晶狀體。與鑷子折疊植入比較，應(yīng)用推送器植入人工晶狀體的患者術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎概率降低，在排除后囊完整性和人工晶狀體類型等相關(guān)因素后，該差異仍然存在，因此應(yīng)用推送器在一定程度上能減少白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生[15]。

3.4 手術(shù)并發(fā)癥 多項(xiàng)研究表明手術(shù)并發(fā)癥與眼內(nèi)炎相關(guān)。發(fā)生并發(fā)癥后手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加潛在感染的暴露時(shí)間。手術(shù)過(guò)程中虹膜脫出，后囊破裂、角膜切口灼傷、人工晶狀體位置異常、切口滲漏等均可增加眼內(nèi)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。后囊破裂溝通前后房，使得細(xì)菌有機(jī)會(huì)進(jìn)入玻璃體腔。Hatch等[3]報(bào)道后囊破裂行前部玻璃體切割，眼內(nèi)炎的發(fā)生率增高10倍。對(duì)于術(shù)中發(fā)生后囊破裂或者其他重要的術(shù)中并發(fā)癥的患者，術(shù)后要密切關(guān)注眼內(nèi)炎[16]。

3.5 玻璃體腔注射 除了上述常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，近期又出現(xiàn)一新的問(wèn)題，Hahn等[17]報(bào)道術(shù)眼既往行玻璃體腔注射是危險(xiǎn)因素之一，既往行玻璃體腔注射與急性及慢性眼內(nèi)炎均有關(guān)，提示對(duì)這些患者術(shù)中及術(shù)后均需要格外關(guān)注。

4 預(yù)防措施

雖然已有多種措施用于預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生，但是目前的前瞻性研究表明有2種圍手術(shù)期的藥物能有效降低眼內(nèi)炎的發(fā)生，即術(shù)前應(yīng)用聚維酮碘和術(shù)中前房注射頭孢呋辛[5,16]。

4.1 聚維酮碘的應(yīng)用 聚維酮碘是證據(jù)充分而且被普遍接受的降低眼內(nèi)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防藥物，圍手術(shù)期的局部應(yīng)用能明顯減少眼表細(xì)菌負(fù)載。在手術(shù)過(guò)程中，進(jìn)入眼內(nèi)的器械不可避免與眼表接觸，眼表的消毒能減少致病微生物進(jìn)入眼內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)。Grzybowski等[18]報(bào)道應(yīng)用5%聚維酮碘能有效減少57%～60.8%的結(jié)膜囊細(xì)菌計(jì)數(shù)。Nentwich等[19]報(bào)道白內(nèi)障術(shù)中常規(guī)應(yīng)用1%聚維酮碘10 mL沖眼，術(shù)后20年內(nèi)的眼內(nèi)炎發(fā)生率僅為0.041%，與歐洲白內(nèi)障屈光手術(shù)醫(yī)師協(xié)會(huì)（European Society of Cataract&Refractive Surgeon，ESCRS）應(yīng)用眼內(nèi)注射頭孢呋辛后的0.062%相似[20]，這表明術(shù)前聚維酮碘沖眼與術(shù)中眼內(nèi)注射頭孢呋辛對(duì)白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的預(yù)防作用相近。目前，聚維酮碘已普遍應(yīng)用于白內(nèi)障等內(nèi)眼手術(shù)中，推薦應(yīng)用濃度為5%～10%，這一濃度范圍內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)其對(duì)眼表存在毒性作用。

4.2 圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用 理論上，圍手術(shù)期抗生素點(diǎn)眼能降低眼內(nèi)炎的發(fā)生，大多數(shù)眼科醫(yī)師選擇術(shù)前即開(kāi)始預(yù)防性用藥，幾乎全部選擇術(shù)后應(yīng)用1～4周[21?23]，目前尚缺乏前瞻性對(duì)照研究來(lái)證實(shí)抗生素點(diǎn)眼可以降低眼內(nèi)炎的發(fā)生。廣譜的喹諾酮類藥物如左氧氟沙星、莫西沙星及加替沙星能有效對(duì)抗革蘭陽(yáng)性菌，圍手術(shù)期應(yīng)用最為廣泛。對(duì)于凝固酶陰性葡萄球菌，79.5%對(duì)加替沙星敏感，89.5%對(duì)莫西沙星敏感[24]，且莫西沙星在眼表的穿透性更強(qiáng)[25]。針對(duì)術(shù)前1 d還是3 d開(kāi)始預(yù)防性點(diǎn)眼的問(wèn)題，尚未見(jiàn)明確證據(jù)表明其差異。貝西沙星是目前用于眼科的新型抗生素，較之其他喹諾酮類藥物，其抗革蘭陽(yáng)性及革蘭陰性細(xì)菌作用更強(qiáng)，但其預(yù)防眼內(nèi)炎的作用目前尚無(wú)定論[26?27]。

4.3 前房?jī)?nèi)注射抗生素 ESCRS針對(duì)術(shù)中前房給予抗生素預(yù)防眼內(nèi)炎進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究，將納入的16 603例白內(nèi)障手術(shù)患眼分為2組，一組單獨(dú)應(yīng)用左氧氟沙星點(diǎn)眼，術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率為0.247%，而另一組使用左氧氟沙星點(diǎn)眼聯(lián)合術(shù)中前房?jī)?nèi)注射頭孢呋辛，術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率為0.049%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而證實(shí)眼內(nèi)注射頭孢呋辛可降低眼內(nèi)炎發(fā)生率[5，28]，值得推廣應(yīng)用。來(lái)自法國(guó)的報(bào)道也指出，在白內(nèi)障手術(shù)結(jié)束時(shí)，前房?jī)?nèi)注射頭孢呋辛能確切降低術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生，包括術(shù)中后囊完整及發(fā)生后囊破裂的病例，特別是針對(duì)發(fā)生后囊破裂這一存在術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎危險(xiǎn)因素的術(shù)眼，前房?jī)?nèi)注射頭孢呋辛在減少眼內(nèi)炎發(fā)生的同時(shí)，并未導(dǎo)致黃斑囊樣水腫的增加[29]。應(yīng)用于眼內(nèi)注射的藥物包括頭孢呋辛、頭孢唑啉、萬(wàn)古霉素、氨基糖苷類和氟喹諾酮類等[30]。Kessel等[31]發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)注射頭孢呋辛、頭孢唑啉及莫西沙星等能夠明顯降低眼內(nèi)炎的發(fā)生，而萬(wàn)古霉素對(duì)白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生并沒(méi)達(dá)到明顯的預(yù)防效果。Herrinton等[32]報(bào)道眼內(nèi)注射頭孢呋辛與莫西沙星對(duì)預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的作用相近。隨著眼內(nèi)抗生素應(yīng)用增加，其安全性研究日益引起重視，這也是大多數(shù)眼科醫(yī)師十分關(guān)注的問(wèn)題。眼球破裂傷后全身應(yīng)用萬(wàn)古霉素能減少眼內(nèi)炎的發(fā)生[33]，但會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的不良反應(yīng)，近期Witkin等[34?35]報(bào)道白內(nèi)障手術(shù)后發(fā)生了出血性阻塞性視網(wǎng)膜血管炎，可能與術(shù)后前房?jī)?nèi)注射萬(wàn)古霉素有關(guān)。尚有少量報(bào)道頭孢呋辛前房?jī)?nèi)注射后出現(xiàn)結(jié)膜、皮膚過(guò)敏[36]，以及出現(xiàn)耐藥性等問(wèn)題[37]。目前尚沒(méi)有專供前房注射使用的單一抗生素注射制劑，因而臨床應(yīng)用上存在因藥物濃度和劑量計(jì)算誤差導(dǎo)致的毒性問(wèn)題，在一定程度上限制了預(yù)防性眼內(nèi)注射抗生素的應(yīng)用[30]。

5 小結(jié)

隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，患者往往對(duì)術(shù)后可以獲得較好的視力有著高期望值，而白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎作為非常嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，通常導(dǎo)致患者視功能永久的喪失，眼科醫(yī)生應(yīng)高度重視。針對(duì)其發(fā)生的多種危險(xiǎn)因素如高齡、手術(shù)切口、術(shù)中并發(fā)癥等，雖然尚無(wú)明確方法能夠杜絕眼內(nèi)炎的發(fā)生，但是術(shù)中采用聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊、手術(shù)切口水密、術(shù)后前房注射抗生素等能在相當(dāng)程度上減少其發(fā)生。