骨髓增生異常綜合征最低診斷標(biāo)準(zhǔn)（2017）解讀

王化泉，楊麗艷，邵宗鴻

骨髓增生異常綜合征（MDS）是起源于造血干細(xì)胞的髓系克隆性疾病，特征是外周血細(xì)胞減少、無效造血、發(fā)育異常和向急性髓系白血?。ˋML）轉(zhuǎn)化風(fēng)險較高[1?2]。對于大多數(shù)MDS患者，可以根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）診斷標(biāo)準(zhǔn)直接診斷[3?4]。但是，對于部分血細(xì)胞減少的患者，診斷或排除MDS存在困難。這些患者包括無細(xì)胞遺傳學(xué)異常、只有輕度血細(xì)胞減少的患者，存在染色體核型異常和血細(xì)胞減少但只有輕微發(fā)育異?；驘o發(fā)育異常的患者，或存在輸血依賴性大細(xì)胞性貧血、無異常染色體核型及診斷性發(fā)育異常的患者。2007年，來自美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、MDS國際工作組、歐洲白血病網(wǎng)的專家組在維也納MDS工作組會議時制定了MDS最低診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確和細(xì)化了診斷條件，使得診斷更加準(zhǔn)確可靠[5]。隨著研究進(jìn)展和新的診斷方法及分子標(biāo)志的涌現(xiàn)，2017年專家組對MDS最低診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新[6]。筆者對MDS最低診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新進(jìn)行解讀。

1 更新的最低診斷標(biāo)準(zhǔn)

更新的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為3個部分。（1）必要條件（兩者必須滿足）：持續(xù)一系或多系血細(xì)胞（紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板）減少至少4個月（若存在原始細(xì)胞增多及MDS相關(guān)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，可以直接診斷，無需4個月）；排除其他可以導(dǎo)致血細(xì)胞減少或者發(fā)育異常的血液病或者其他疾病。（2）主要標(biāo)準(zhǔn)（至少滿足1條）：一系或多系骨髓細(xì)胞（紅系、粒系、巨核系）發(fā)育異?！?0%；環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞≥15%或環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞≥5%伴SF3B1突變；骨髓涂片顯示骨髓原始細(xì)胞5%～19%或者外周血涂片原始細(xì)胞2%～19%（無急性白血病特異性基因重排存在）；典型染色體異常。（3）輔助標(biāo)準(zhǔn)：骨髓病理或（和）免疫組化支持MDS，如幼稚前體細(xì)胞異常定位（ALIP）、CD34+原始細(xì)胞成簇分布和發(fā)育異常的微小巨核細(xì)胞≥10%（免疫組化方法）；骨髓細(xì)胞免疫表型存在多個MDS相關(guān)異常，支持單克隆髓系細(xì)胞；分子生物學(xué)方法發(fā)現(xiàn)髓系細(xì)胞存在MDS相關(guān)突變，支持克隆造血。滿足2條必要條件及至少1條主要標(biāo)準(zhǔn)，可以確診為MDS，對于滿足2條必要條件而不滿足主要標(biāo)準(zhǔn)，但患者具備MDS典型臨床表現(xiàn)，如輸血依賴性大細(xì)胞貧血的患者，滿足2～3條輔助標(biāo)準(zhǔn)，也可以暫定為MDS，定期隨訪。

2 必要條件的更新

更新的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，持續(xù)一系或多系血細(xì)胞（紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板）減少至少4個月。而2007年診斷標(biāo)準(zhǔn)中必要條件規(guī)定持續(xù)一系或多系血細(xì)胞（紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板）減少至少6個月。更新標(biāo)準(zhǔn)縮短了觀察等待的時間，可以使更多的患者在更短的時間內(nèi)確診。

關(guān)于血細(xì)胞減少的定義，更新的診斷標(biāo)準(zhǔn)建議，只要檢測值低于檢測單位正常參考值的下限就認(rèn)為是血細(xì)胞減少。而沒有規(guī)定具體的檢測數(shù)值。

關(guān)于排除診斷方面，因為越來越多的患者存在2種及以上的骨髓腫瘤，少數(shù)情況下，即使存在1種可能導(dǎo)致血細(xì)胞減少的疾病存在，也可以診斷為MDS。

3 主要標(biāo)準(zhǔn)的更新

主要標(biāo)準(zhǔn)中發(fā)育異常細(xì)胞的百分比、骨髓和外周血原始細(xì)胞百分比以及典型染色體異常的定義都沒有變化。更新的標(biāo)準(zhǔn)主要是SF3B1突變的MDS患者，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞不需要≥15%，≥5%就可以診斷。

MDS患者中SF3B1基因突變率較高，在伴有環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多的亞型中SF3B1基因突變率明顯高于其他亞型，甚至高達(dá)80%以上，說明SF3B1基因突變在MDS的發(fā)病機(jī)制中具有獨特作用。攜帶SF3B1基因突變的環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性貧血患者ABCB7轉(zhuǎn)錄減少及剪切異常，從而造成幼稚紅細(xì)胞血紅素生成不足，導(dǎo)致無效造血，提示SF3B1基因突變是環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞形成的機(jī)制之一，為該亞型的重要致病基因。臨床醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)患者全血細(xì)胞減少，并且排除其他疾病，伴有環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多但不足15%的情況下，可以加做SF3B1基因突變的檢測，如果突變陽性，則可診斷MDS。

MDS典型染色體異常包括5q?、?7/7q?、+8、20q?、?5、?Y、?18/18q?、+21、?17/17p?、?13/13q?、+1/+1q、?21、+11、?12、12p?、11q?、9q?和?20；疑似MDS或MDS前期的所有患者均應(yīng)該進(jìn)行骨髓細(xì)胞的常規(guī)核型分析。推薦至少分析20個分裂相。如果進(jìn)行染色體核型分析時細(xì)胞數(shù)較少或結(jié)果不可靠，應(yīng)該進(jìn)行染色體熒光原位雜交（FISH）。結(jié)合應(yīng)用常規(guī)核型分析，F(xiàn)ISH增加了檢測到異常染色體的概率。FISH分析至少應(yīng)包括的探針有5q31、cep7、7q31、20q、cep8、cepY和p53。但FISH不能檢測所有核型異常，并且一些探針不是MDS特異性，如20q、cep8、cepY和p53等。

4 輔助標(biāo)準(zhǔn)的更新

MDS患者骨髓功能受損，克隆性集落（CFU）形成減少，起初其作為輔助標(biāo)準(zhǔn)。但是很多中心不常規(guī)開展這一項目，因此雖然這一項標(biāo)準(zhǔn)有輔助診斷的價值，但是在更新的標(biāo)準(zhǔn)中被刪除。

骨髓組織學(xué)及免疫組織化學(xué)的結(jié)果（如巨核系病態(tài)造血或原始細(xì)胞增多）可能支持MDS的診斷，目前作為MDS輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議臨床醫(yī)生在懷疑患者為MDS時進(jìn)行骨髓穿刺的同時加做骨髓活檢，并進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色。組織學(xué)檢測可以排除明顯的骨髓腫瘤和其他疾病如感染或骨髓轉(zhuǎn)移癌。MDS患者的骨髓組織學(xué)和免疫組化可提供重要的診斷信息，ALIP、CD34+原始細(xì)胞成簇分布、發(fā)育異常的微小巨核細(xì)胞、骨髓纖維化、血管生成增加、骨髓細(xì)胞增生活躍或伴隨肥大細(xì)胞增多癥可以揭示預(yù)后特征。最基本的免疫組化染色應(yīng)包括CD34（干/祖細(xì)胞）、CD117/KIT（祖細(xì)胞和肥大細(xì)胞）、巨核細(xì)胞標(biāo)志物（如CD42b或CD61）和類胰蛋白酶（肥大細(xì)胞和未成熟嗜堿性粒細(xì)胞）。在診斷困難的情況下，應(yīng)該根據(jù)不同的診斷結(jié)果應(yīng)用額外的譜系特異性抗體，如CD3、CD14或CD20等。

流式細(xì)胞術(shù)在MDS診斷、預(yù)后和預(yù)測療效方面具有重要價值。流式細(xì)胞術(shù)可用于檢測CD34+原始細(xì)胞、紅系祖細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞前體細(xì)胞的數(shù)量以及免疫表型異常。MDS患者CD34+原始細(xì)胞異常主要包括：CD34+細(xì)胞數(shù)量增多，CD34+/CD10+和 CD34+/CD19+細(xì)胞減少，CD45、CD34 和CD117異常表達(dá)，細(xì)胞內(nèi)顆粒異常，CD13、CD33和HLA?DR異常表達(dá)，CD11b和CD15過表達(dá)，淋巴細(xì)胞系抗原CD5、CD7、CD19和CD56異常表達(dá)。成熟中性粒細(xì)胞異常包括：胞漿顆粒減少（側(cè)向角減小），幼稚和成熟細(xì)胞比例異常，CD11b、CD13、CD33表達(dá)缺失及異常表達(dá)，CD16表達(dá)延遲或CD10表達(dá)缺失，CD56異常表達(dá)。單核細(xì)胞異常包括：CD13、CD14、CD16和CD33表達(dá)缺失或異常表達(dá)，CD11b和HLA?DR異常表達(dá)，CD56過表達(dá)，胞漿顆粒異常，幼稚和成熟細(xì)胞比例異常。有核紅細(xì)胞異常包括：CD36和CD71表達(dá)降低或異質(zhì)性表達(dá)，CD117+紅細(xì)胞數(shù)量異常，CD105+紅細(xì)胞數(shù)量異常，CD105熒光強度異常。

隨著二代測序技術(shù)的發(fā)展，在超過90%的MDS患者中可檢測到重現(xiàn)性體細(xì)胞突變，其對診斷和預(yù)后有重要意義。這些突變主要包括表觀遺傳學(xué)調(diào)控（TET2、IDH1/2、DNMT3、ASXL1和EZH2）、RNA剪接體（SF3B1、SRSF2、U2AF3和ZRSR2）、DNA損傷應(yīng)答（TP53）和酪氨酸激酶信號轉(zhuǎn)導(dǎo)（JAK2、RUNX1、KRAS、NRAS、BRAF和FLT3）。目前認(rèn)為，如果靶向測序的范圍廣，絕大多數(shù)MDS均可以檢測到體細(xì)胞突變。如果沒有突變，MDS診斷需要十分慎重。雖然單純檢測到體細(xì)胞突變不足以診斷MDS[正常人和未知潛能克隆造血（CHIP）患者均可以檢測到]，但是多個MDS相關(guān)基因突變和突變負(fù)荷高足以提示MDS診斷或者即將進(jìn)展為MDS。

5 MDS前期疾病

過去十年間，研究學(xué)者提出了幾個MDS前期疾病，包括意義未明血細(xì)胞減少（ICUS）、意義未明發(fā)育異常（IDUS）、意義未明克隆性血細(xì)胞減少（CCUS）、未知潛能克隆造血（CHIP）。這些疾病早期可能無臨床癥狀，一段時間后可進(jìn)展為MDS、其他髓系腫瘤或其他造血、非造血疾病。

ICUS定義為任何程度的一系或多系血細(xì)胞減少，血細(xì)胞減少需滿足幾個條件：（1）持續(xù)≥4個月。（2）不符合MDS的最低診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）除外其他血液及非血液系統(tǒng)疾病。在一些ICUS患者中，血細(xì)胞減少的類型（如輸血依賴性大細(xì)胞貧血）可能提示存在MDS或MDS前期的可能。ICUS患者可進(jìn)一步分為ICUS?A（貧血）、ICUS?N（中性粒細(xì)胞減少）、ICUS?T（血小板減少）、ICUS?PAN（兩系/多系血細(xì)胞減少）。除了MDS，ICUS?N可能的病因還包括藥物誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞減少、慢性肝炎、自身免疫性疾病和周期性中性粒細(xì)胞減少。ICUS?T已經(jīng)除外免疫性血小板減少癥。對一些不能明確診斷但存在MDS相關(guān)特征的患者，需要進(jìn)一步的檢測證實或除外骨髓衰竭和存在克隆細(xì)胞，如FISH、流式細(xì)胞術(shù)、分子生物學(xué)檢測。ICUS患者的臨床過程是多變的，一些患者將進(jìn)展為MDS或AML。其他患者可能發(fā)展為淋巴系統(tǒng)增殖性腫瘤或肥大細(xì)胞腫瘤。一些患者中，通過FISH、流式細(xì)胞術(shù)或分子生物學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)了一些小克隆[7?8]，這些患者可能高風(fēng)險進(jìn)展為MDS或其他髓系腫瘤。一旦在ICUS患者中發(fā)現(xiàn)MDS相關(guān)的分子異常，診斷可能更改為CCUS或MDS。

越來越多的IDUS患者不存在或存在輕微或短暫的血細(xì)胞減少，但是外周血常顯示發(fā)育異常。在這樣的患者中，骨髓穿刺顯示在一系或多系血細(xì)胞中存在輕微或標(biāo)志性的發(fā)育異常。如果這些患者沒有檢測到血細(xì)胞減少，無細(xì)胞遺傳學(xué)異常，無分子生物學(xué)異常，則診斷為IDUS。實際上，許多反應(yīng)性疾病和其他病理學(xué)改變能引起正常骨髓細(xì)胞輕微或明顯發(fā)育異常，有或沒有血細(xì)胞減少，在隨訪這些病例時，可能發(fā)現(xiàn)反應(yīng)性的非造血疾病或缺陷綜合征（如銅缺乏癥）。但是，一旦發(fā)現(xiàn)持續(xù)性血細(xì)胞減少和其他MDS相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，診斷應(yīng)該更改為MDS。

因為癌癥一般是由于獲得性的多重突變所致，體細(xì)胞突變可以驅(qū)使正常造血干細(xì)胞發(fā)展為髓系惡性腫瘤，可能在缺乏明顯腫瘤的情況下導(dǎo)致克隆擴(kuò)增。實際上，健康人的造血細(xì)胞也能產(chǎn)生體細(xì)胞突變，但是大多數(shù)不會影響壽命和干細(xì)胞擴(kuò)增，無骨髓腫瘤的相關(guān)標(biāo)志。體細(xì)胞突變通常見于MDS或其他骨髓腫瘤中，但是在健康人中也能檢測到，并且這種克隆的發(fā)生率隨著年齡增加而增加。CHIP定義為健康人中發(fā)生的體細(xì)胞突變，這些突變可在血液惡性腫瘤中反復(fù)發(fā)生[9]。盡管最初是在MDS的背景下討論的，但是CHIP必須被視為更普遍的現(xiàn)象。尤其是CHIP患者患惡性血液病的風(fēng)險增加，并可能進(jìn)展為MDS，但也可能發(fā)展為其他髓系甚至淋巴系腫瘤。CHIP患者發(fā)生治療相關(guān)髓系腫瘤的風(fēng)險增加[10?11]，但是并非所有CHIP患者都會發(fā)展成明顯的惡性腫瘤。

CHIP最小克隆是指外周血中的突變等位基因應(yīng)該≥2%。CHIP的完整定義包括：不存在持續(xù)性（≥4個月）血細(xì)胞減少，并排除非細(xì)胞減少患者中存在突變的其他疾病。例如，一旦在骨髓活檢中檢測到肥大細(xì)胞增多，即使沒有血細(xì)胞減少癥，初步診斷CHIP就會更正診斷為系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥。一個尚未解決的問題是：是否任何類型造血細(xì)胞的克隆擴(kuò)增都應(yīng)該被認(rèn)為是CHIP的指征。有可能發(fā)展成MDS的CHIP患者可能存在MDS經(jīng)常發(fā)生的突變。目前還不清楚是否有一些MDS相關(guān)突變對進(jìn)展為MDS及總生存期有影響。因此，CHIP應(yīng)該（暫時）不能被分類。最后，CHIP患者的血常規(guī)是正常的。

CCUS指存在血細(xì)胞減少癥和克隆性異常，但是無發(fā)育異常，也無其他克隆性骨髓腫瘤的患者。更新標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，CCUS無MDS相關(guān)形態(tài)學(xué)或免疫組化異常，無MDS相關(guān)細(xì)胞遺傳學(xué)異常（如5q?）。換句話說，如果符合MDS相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，診斷將更改為MDS。同樣，對于血細(xì)胞減少和存在典型流式表型異常或典型的免疫組織化學(xué)異常（如巨核細(xì)胞發(fā)育不良）的患者，即使不是MDS特異的克隆標(biāo)志（如TET2突變），也應(yīng)該暫定MDS。若不存在骨髓發(fā)育異常或骨髓發(fā)育異常＜10%，沒有檢測到明確的細(xì)胞遺傳學(xué)、組織學(xué)或流式表型異常，CCUS的診斷應(yīng)該保留。在存在多重突變的情況下，患者發(fā)展為或?qū)⒁l(fā)展為MDS的可能性更高。

臨床醫(yī)生診斷MDS應(yīng)該慎重，必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行完善的檢查，包括骨髓穿刺、骨髓活檢、免疫表型、染色體、FISH、鐵染色、二代測序，結(jié)合MDS最低診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷，對于一些不符合MDS的患者，應(yīng)該考慮是否符合MDS前期疾病，并進(jìn)行隨訪。