骨髓增生異常綜合征合并血小板減少癥的原因及治療策略

王化泉，劉家希

骨髓增生異常綜合征（MDS）是一組起源于造血干細(xì)胞的異質(zhì)性疾病，臨床上以外周血細(xì)胞減少、無(wú)效造血、發(fā)育異常并高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為急性髓系白血病（AML）為特征。血小板減少癥是MDS的一種頻發(fā)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，增加MDS出血風(fēng)險(xiǎn)，與不良預(yù)后密切相關(guān)。血小板減少癥占總MDS患者的比例約為37%～67%[1]，有5%～10%的MDS患者以血小板減少為首診臨床表現(xiàn)。MDS合并血小板減少的發(fā)病機(jī)制包括巨核細(xì)胞異常導(dǎo)致的血小板生成不足、免疫相關(guān)血小板破壞增多以及相關(guān)基因突變。血小板輸注是目前治療MDS合并血小板減少癥的標(biāo)準(zhǔn)方法。近年新型血小板生成素（TPO）受體激動(dòng)劑羅米司亭和艾曲泊帕的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示了良好前景。

1 MDS合并血小板減少癥的診斷及預(yù)后評(píng)估

診斷MDS合并血小板減少癥的推薦血小板數(shù)值為血小板計(jì)數(shù)（PLT）＜100×109/L，具體分為：輕度血小板減少[PLT（51～100）×109/L]，中度血小板減少[PLT（30～50）×109/L]以及重度血小板減少（PLT＜30×109/L）。其中，重度血小板減少的發(fā)生率約為7.1%，嚴(yán)重影響MDS患者的預(yù)后[1]。

MDS合并血小板減少癥的患者可見(jiàn)皮膚黏膜出血點(diǎn)、瘀斑、內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血等危及生命的出血事件。杜塞爾多夫MDS中心的一項(xiàng)回顧性分析顯示，出血（14%）是繼感染（32%）和AML進(jìn)展（30%）后，MDS患者常見(jiàn)的死亡原因。血小板減少癥嚴(yán)重影響患者的生存期，PLT＜30×109/L的MDS患者和PLT＞30×109/L的MDS患者的平均生存期分別為7個(gè)月和53個(gè)月[1]。美國(guó)安德森癌癥中心2 517例MDS患者生存分析顯示：無(wú)論危險(xiǎn)分級(jí)如何，伴血小板減少癥的MDS患者生存率均較低，確診時(shí)PLT＜20×109/L的患者生存率最低（平均7個(gè)月）[2]。另外，PLT減低也與AML進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。相較PLT＞50×109/L的MDS患者，PLT≤50×109/L者向AML進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[2?4]。另一項(xiàng)分析顯示，重度血小板減少加速M(fèi)DS患者向AML進(jìn)展[1]?；谝陨蠑?shù)據(jù)，2012年，血小板減少癥作為MDS不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素被納入修訂版國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（IPSS?R）中。

2 MDS合并血小板減少癥的發(fā)病機(jī)制

MDS合并血小板減少與以下因素有關(guān)：（1）巨核細(xì)胞分化障礙或異常凋亡以及TPO信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常導(dǎo)致的血小板生成障礙。（2）免疫異常引起的血小板破壞過(guò)多。（3）相關(guān)基因突變。另外，MDS患者功能性血小板的缺失會(huì)加劇血小板減少的嚴(yán)重性，免疫調(diào)節(jié)劑來(lái)那度胺和去甲基化藥物阿扎胞苷和地西他濱可導(dǎo)致治療相關(guān)血小板減少[3]。

2.1 血小板生成障礙

2.1.1 巨核細(xì)胞分化障礙 MDS合并血小板減少癥的患者存在巨核細(xì)胞分化障礙，導(dǎo)致巨核細(xì)胞發(fā)育受限，從而影響血小板的產(chǎn)生。MDS合并血小板減少癥患者可見(jiàn)巨核細(xì)胞成熟障礙——出現(xiàn)微小單核巨核細(xì)胞。微小巨核細(xì)胞的直徑減小至20 μm，染色體倍數(shù)減低至4～8倍（正常成熟巨核細(xì)胞直徑為25～35 μm，染色體倍數(shù)為16倍）[4]，無(wú)法進(jìn)一步分化為具有血小板生成作用的成熟巨核細(xì)胞。MDS患者骨髓可見(jiàn)造血祖細(xì)胞的發(fā)育不良并伴有功能缺失，以上均提示MDS合并血小板減少癥的發(fā)生與巨核細(xì)胞及其前體細(xì)胞分化障礙相關(guān)。而巨核細(xì)胞及其前體細(xì)胞分化障礙則可能與抑制性細(xì)胞因子分泌增多有關(guān)，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）?β及干擾素（IFN）?α等，因?yàn)門GF?β對(duì)骨髓祖細(xì)胞的發(fā)育成熟起著至關(guān)重要的作用，TGF?β通路的過(guò)度表達(dá)可導(dǎo)致巨核細(xì)胞前體細(xì)胞的發(fā)育異常和干細(xì)胞的無(wú)效造血[5]。

2.1.2 巨核細(xì)胞異常凋亡 未成熟巨核細(xì)胞的髓內(nèi)死亡也是導(dǎo)致MDS患者血小板減少的原因之一。MDS患者髓內(nèi)的巨核細(xì)胞可見(jiàn)一種與細(xì)胞凋亡不完全相同的程序性死亡模式（PCD）[6]。PCD被分為凋亡型PCD、壞死型PCD及自噬型PCD。MDS患者巨核細(xì)胞的死亡以獨(dú)立于細(xì)胞凋亡酶（caspase）?3和caspase?8的壞死型PCD為主[6]，表現(xiàn)為核染色質(zhì)聚集退化及胞質(zhì)空泡等改變。凋亡是其次要死亡原因，MDS患者巨核細(xì)胞PCD增加可能是骨髓微環(huán)境中某些調(diào)節(jié)因子作用缺失或異常作用的結(jié)果，其中Fas/FasL系統(tǒng)在MDS髓內(nèi)凋亡中發(fā)揮重要作用，F(xiàn)as的激活也可觸發(fā)獨(dú)立于細(xì)胞凋亡酶的死亡途徑，如壞死性PCD。另外，低危MDS患者體內(nèi)的抑制性細(xì)胞因子導(dǎo)致p38絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）持續(xù)激活，從而引起MDS患者髓內(nèi)造血祖細(xì)胞的凋亡亢進(jìn)[7]。

2.1.3 TPO信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常 TPO是巨核細(xì)胞的重要調(diào)節(jié)因子，主要由肝臟、腎臟和骨髓基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，其受體c?Mpl在巨核系中廣泛表達(dá)[8]。TPO與c?Mpl結(jié)合后可激活JAK2?STAT信號(hào)通路，調(diào)節(jié)巨核細(xì)胞的分化和血小板的生成。TPO或c?Mpl異常均可導(dǎo)致信號(hào)通路傳導(dǎo)異常，引起PLT減低。MDS患者巨核細(xì)胞c?Mpl cDNA分析顯示未見(jiàn)序列異常，故生成缺陷并非由c?Mpl突變引起。MDS患者血漿中TPO水平較高，巨核祖細(xì)胞存在對(duì)重組TPO的刺激缺陷，故考慮MDS中可能存在TPO抵抗，導(dǎo)致了巨核細(xì)胞的生成缺陷。

2.2 血小板破壞過(guò)多 約10%的MDS患者存在多種自身免疫異常，其中可見(jiàn)由自身免疫異常引起的外周血小板破壞。部分嚴(yán)重血小板減少的MDS患者在接受脾切除術(shù)后可見(jiàn)PLT回升?？剐叵偌?xì)胞球蛋白（ATG）及環(huán)孢素等免疫調(diào)節(jié)藥物可對(duì)部分MDS患者的血小板減少癥有效，以上均表明MDS合并血小板減少的發(fā)生可能與自身免疫異常相關(guān)。隨著對(duì)MDS發(fā)病機(jī)制的明晰，這部分自身免疫異常相關(guān)的MDS合并血小板減少癥的患者可能被重新歸類。研究顯示，MDS患者血小板可能存在類似于巨核細(xì)胞一樣的異常死亡，即在MDS患者血小板的內(nèi)部凋亡途徑中，Bcl?xl的功能缺失致使Bak/Bax釋放，激活凋亡酶[9]。凋亡酶可使磷脂酰絲氨酸（PS）的表面暴露增加，MDS患者血小板表面可見(jiàn)PS和活化的caspase?3、caspase?7、caspase?8、caspase?9高表達(dá)。

2.3 相關(guān)基因突變 MDS患者的基因測(cè)序結(jié)果顯示RUNX1、P53和RAS基因突變與血小板減少癥和骨髓原始細(xì)胞比例增高顯著相關(guān)。骨髓細(xì)胞中RUNX1表達(dá)與巨核細(xì)胞的分化相關(guān)，誘導(dǎo)RUNX1缺失可導(dǎo)致巨核細(xì)胞成熟障礙和血小板減少[10]。P53通路對(duì)巨核細(xì)胞終末分化和血小板功能有重要影響。P53基因敲除小鼠存在血小板脫顆粒缺陷和止血障礙[11]。RAS在轉(zhuǎn)導(dǎo)TPO信號(hào)激活下游轉(zhuǎn)錄因子過(guò)程中發(fā)揮重要作用[12]，從而引起巨核細(xì)胞生成障礙。

MDS合并血小板減少癥的患者可見(jiàn)以聚集缺陷為主的功能性血小板缺失，導(dǎo)致患者出血時(shí)間延長(zhǎng)。血小板聚集異常主要涉及對(duì)腎上腺素和膠原刺激缺陷，其機(jī)制可能與血栓素a2合成障礙、獲得性致密顆粒損耗以及血小板儲(chǔ)存池缺陷相關(guān)[13]。近年隨著來(lái)那度胺、阿扎胞苷以及地西他濱等藥物的廣泛應(yīng)用，MDS患者的治療效果得以顯著改善。但是這些藥物在一定程度上誘發(fā)短暫性血小板減少癥。為降低血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)，需要降低藥物的劑量，但這勢(shì)必影響最終治療效果。

3 MDS合并血小板減少癥的治療

目前MDS合并血小板減少癥缺少規(guī)范統(tǒng)一的藥物治療。血小板輸注是主要治療方法，但由于發(fā)熱、過(guò)敏、輸注耐受以及輸注依賴等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，限制了血小板輸注的長(zhǎng)期應(yīng)用。近年隨著對(duì)TPO及其受體相關(guān)信號(hào)通路的研究，血小板受體激動(dòng)劑羅米司亭和艾曲泊帕在治療MDS合并血小板減少癥方面取得了一定的療效[14]。

3.1 羅米司亭和艾曲泊帕單藥治療MDS合并血小板減少癥

3.1.1 羅米司亭單藥治療 羅米司亭是一種非序列同源性Fc?肽結(jié)合蛋白，由二聚24氨基酸多肽組成，結(jié)合于c?Mpl的胞外區(qū)域，與IgG1重鏈羧基末端結(jié)合發(fā)揮作用。羅米司亭與TPO競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合c?Mpl，刺激巨核細(xì)胞集落的形成、巨核細(xì)胞增殖和多倍體化，最終促進(jìn)血小板產(chǎn)生。

2010年Kantarjian等[15]首次對(duì)羅米司亭單藥治療進(jìn)行了報(bào)道，試驗(yàn)入組了44例IPSS評(píng)分低?；蛑形?級(jí)且PLT＜50×109/L的MDS患者，分別予以300、700、1 000、1 500 μg羅米司亭每周1次皮下注射治療，4周后患者的PLT分別達(dá)60×109/L、73×109/L、38×109/L和58×109/L。鑒于羅米司亭劑量≥1 000 μg不能提高血小板數(shù)量，且存在不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，故以700 μg作為推薦治療劑量；在試驗(yàn)延長(zhǎng)期中，46%（19/44）的患者獲得了平均37周（13～56周）的持續(xù)血小板緩解[15]。隨后的一項(xiàng)試驗(yàn)對(duì)比了羅米司亭不同給藥方式對(duì)較低危MDS患者的效果，試驗(yàn)納入了28例MDS患者，羅米司亭劑量為750 μg，分別采取每周皮下注射（11例）、每2周皮下注射（12例）、每2周靜脈注射（5例）的給藥方式，結(jié)果顯示每周1次皮下注射 750 μg 療效最好，不良反應(yīng)最少[16]。Giagounidis等[17]報(bào)道的一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)納入了250例IPSS低危/中危?1級(jí)的MDS患者，由于羅米司亭可能導(dǎo)致外周原始細(xì)胞增多，試驗(yàn)提前終止，僅56例患者完成了58周的試驗(yàn)，結(jié)果顯示治療組和安慰劑組在生存期以及不良事件發(fā)生率方面無(wú)明顯差異，對(duì)于PLT＜20×109/L的患者，2組的臨床重要出血事件（CSTEs）無(wú)明顯差異，即PLT＜20×109/L是導(dǎo)致出血事件的絕對(duì)原因，并不因?yàn)橹委煹慕槿胗忻黠@改善；羅米司亭組PLT以及血小板緩解率高于安慰劑組，總體出血事件和血小板輸注事件也顯著降低（P＜0.05）；羅米司亭具有刺激巨核細(xì)胞及其他造血細(xì)胞的作用，故可能導(dǎo)致原始細(xì)胞的增多，但在停藥后原始細(xì)胞計(jì)數(shù)可降低。Fenaux等[18]開(kāi)展的一項(xiàng)延期試驗(yàn)入組了60例既往參加過(guò)羅米司亭單藥治療試驗(yàn)的IPSS低?；蛑形?級(jí)的MDS患者，結(jié)果顯示治療組PLT上升，出血事件減少，患者可維持血小板改善（HI?P）；僅1例患者出現(xiàn)暫時(shí)性外周原始細(xì)胞增多，并在停藥后緩解；1例患者出現(xiàn)MDS進(jìn)展，2例患者進(jìn)展至AML。最新報(bào)道的一項(xiàng)5年隨訪的Ⅱ期多中心雙盲試驗(yàn)，對(duì)109家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2008—2010年間接受羅米司亭（n=167）或安慰劑（n=83）治療的250例患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示羅米司亭組和安慰劑組患者在AML進(jìn)展率（12%和11%）和病死率（56%和54%）方面無(wú)明顯差異，研究者考慮羅米司亭或許不增加AML進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[19]。

3.1.2 艾曲泊帕單藥治療 艾曲泊帕是一種非同源TPO小分子c?Mpl激動(dòng)劑，與c?Mpl跨膜區(qū)域結(jié)合從而激活下游信號(hào)通路，刺激巨核細(xì)胞分化和集落的形成。艾曲泊帕與TPO非競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合c?Mpl，使得內(nèi)源性TPO發(fā)揮其正常生理作用，同時(shí)艾曲泊帕還是一種鐵離子螯合劑，可選擇性抑制人骨髓異常細(xì)胞和白血病細(xì)胞的TRO受體表達(dá)，阻斷細(xì)胞分裂周期，減低細(xì)胞分裂率，促進(jìn)白血病細(xì)胞的分化，具有抗腫瘤的作用。

Oliva等[20]的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)（EQoLMDS）對(duì)艾曲泊帕單藥治療IPSS低?；蛑形?1級(jí)的MDS患者展開(kāi)了研究，患者接受50～300 mg口服艾曲泊帕或安慰劑治療，持續(xù)24周直至疾病進(jìn)展，研究者于2013年首次對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了報(bào)道，結(jié)果顯示治療組15例患者中有12例獲得長(zhǎng)達(dá)12周的HI?P；2017年最新試驗(yàn)結(jié)果顯示，治療組中47%的患者獲得HI?P，而安慰劑組中僅3%；另外治療組在出血事件和不良事件發(fā)生率方面均低于安慰劑組；提示艾曲泊帕對(duì)低危MDS患者耐受性良好，并且可以有效減少相關(guān)不良事件的發(fā)生。另一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)報(bào)道了低?；蛑形?1級(jí)MDS伴重度血小板減少（平均PLT＜17×109/L）患者接受艾曲泊帕治療的效果，51%的患者在接受了艾曲泊帕治療8周內(nèi)獲得血小板緩解，而安慰劑組為2%；在24周內(nèi)，治療組54%的患者獲得HI?P；治療組6例患者在24周時(shí)獲得骨髓形態(tài)學(xué)的完全緩解；試驗(yàn)結(jié)果證明艾曲泊帕不僅安全，而且不增加AML進(jìn)展、骨髓纖維化和MDS進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)[21]。

艾曲泊帕在治療較高危的MDS和AML患者方面亦取得了較好的療效。Ⅱ期試驗(yàn)ASPIR（NCT01440374）是首個(gè)針對(duì)較高危MDS或AML伴血小板減少癥患者的艾曲泊帕單藥試驗(yàn)，試驗(yàn)對(duì)PLT＜25×109/L且IPSS評(píng)分中危2級(jí)或高危MDS患者以及AML的患者進(jìn)行了艾曲泊帕安全性及療效的分析，其中Part2納入了145例患者，治療組臨床相關(guān)的血小板減少事件（clinicallyrelevant thrombocytopenic events，CRTEs）發(fā)生率較安慰劑組低（54%和69%）；艾曲泊帕在嚴(yán)重出血事件和疾病進(jìn)展方面也均優(yōu)于安慰劑組[22]。另一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)（NCT00903422）入組了98例 PLT＜30×109/L且IPSS中危?2級(jí)或高危以及AML的患者，予以患者每日50～300 mg艾曲泊帕口服治療，結(jié)果顯示艾曲泊帕較安慰劑可增加患者PLT（38%和21%），而且耐受性好，無(wú)新發(fā)不良事件，治療組與安慰劑組在外周原始細(xì)胞增多和藥物相關(guān)不良事件方面無(wú)明顯差異[23]。

3.2 羅米司亭/艾曲泊帕聯(lián)合其他藥物治療MDS合并血小板減少癥 目前批準(zhǔn)用于治療MDS的藥物主要包括免疫調(diào)節(jié)劑來(lái)那度胺、去甲基化藥物阿扎胞苷和地西他濱[24]，但以上3種藥物均不能有效改善CSTEs的發(fā)生。

Kantarjian等[25]開(kāi)展了一項(xiàng)羅米司亭聯(lián)合阿扎胞苷治療MDS合并血小板減少癥的試驗(yàn)，納入了40例IPSS低危、中危?1級(jí)和中危?2級(jí)的MDS患者，分別接受500 μg羅米司亭、750 μg羅米司亭和安慰劑治療，并聯(lián)合28 d的阿扎胞苷治療，共完成4個(gè)周期的治療，500 μg羅米司亭組、750 μg羅米司亭組和安慰劑組的CSTEs分別為15%、29%和38%，血小板輸注率分別為46%、36%和69%，羅米司亭組較安慰劑組的CSTEs和血小板輸注率均降低；750 μg羅米司亭組血小板輸注率從第1治療周期的36%降至第4治療周期的0，而安慰劑組第1治療周期和第4治療周期的血小板輸注率分別為69%和40%；750 μg羅米司亭組患者的平均PLT顯著升高，該項(xiàng)研究提示對(duì)于接受阿扎胞苷治療的MDS患者，羅米司亭可能增加MDS患者的臨床獲益。

一項(xiàng)地西他濱聯(lián)合羅米司亭的試驗(yàn)納入29例已接受16周地西他濱治療的MDS患者。以750 μg羅米司亭的劑量給藥，結(jié)果顯示羅米司亭組出血風(fēng)險(xiǎn)降低和平均PLT升高[26]。另有研究顯示，44%～47%的MDS患者因來(lái)那度胺治療相關(guān)血小板減少需要減低治療劑量[27]。一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)納入了39例MDS患者，予以28 d來(lái)那度胺治療的同時(shí)分別予以500 μg羅米司亭（n=14）、750 μg羅米司亭（n=13）和安慰劑（n=12）治療，結(jié)果顯示安慰劑組PLT更低，更有可能因血小板減低而縮減來(lái)那度胺的劑量；羅米司亭組需要行血小板輸注治療的患者更少[28]。

Tamari等[29]報(bào)道的一項(xiàng)體外細(xì)胞研究顯示，艾曲泊帕聯(lián)合來(lái)那度胺可以顯著抑制MDS和AML患者白血病細(xì)胞的克隆生長(zhǎng)，更重要的是艾曲泊帕可以拮抗來(lái)那度胺的抗巨核細(xì)胞生成作用，改善因來(lái)那度胺導(dǎo)致的血小板減少。一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)就艾曲泊帕聯(lián)合阿扎胞苷治療效率展開(kāi)了研究，納入12例PLT＜75×109/L，IPSS中危?1、2級(jí)及高危的MDS患者，給予艾曲泊帕聯(lián)合阿扎胞苷治療，結(jié)果顯示9例患者可出現(xiàn)PLT增高或穩(wěn)定，4例患者達(dá)到完全緩解或骨髓緩解（外周血細(xì)胞數(shù)量未恢復(fù)正常），未見(jiàn)艾曲泊帕相關(guān)性原始細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等不良反應(yīng)[30]。

4 結(jié)論與展望

MDS合并血小板減少癥是MDS患者面臨的一類嚴(yán)重且頻發(fā)的疾病，不僅增加出血風(fēng)險(xiǎn)、縮短生存期，而且加速向AML進(jìn)展。血小板減少癥與血小板功能異常引起的出血并發(fā)癥已經(jīng)成為繼感染與AML進(jìn)展后的第3大MDS患者致死原因。血小板輸注仍是目前的標(biāo)準(zhǔn)治療，新型TPO受體激動(dòng)劑已經(jīng)取得了一定臨床效果，目前有許多針對(duì)羅米司亭和艾曲泊帕安全性和療效的相關(guān)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，將進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化MDS合并血小板減少癥的治療。