從疾病本質(zhì)出發(fā)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際，精準(zhǔn)診治骨髓增生異常綜合征

邵宗鴻，王化泉

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是一種惡性克隆性造血干細(xì)胞疾病，以血細(xì)胞減少、發(fā)育異常和無(wú)效造血為特征。少部分患者可轉(zhuǎn)化成急性髓系白血病（AML，俗稱轉(zhuǎn)白），大部分患者AML轉(zhuǎn)化前死于血細(xì)胞減少導(dǎo)致的各種并發(fā)癥[1]。近年來(lái)，新一代測(cè)序技術(shù)、基因剪切技術(shù)和轉(zhuǎn)基因動(dòng)物模型的發(fā)展，深入揭示了MDS的疾病本質(zhì)，推進(jìn)了以此為基礎(chǔ)的精確診斷方法的建立和在此基礎(chǔ)上的治療方法及評(píng)價(jià)體系的更新[2]。

1 MDS的疾病本質(zhì)

世界衛(wèi)生組織（WHO）將MDS定義為髓系造血系統(tǒng)腫瘤以來(lái)，對(duì)于MDS疾病的性質(zhì)已無(wú)重大爭(zhēng)議。但由于MDS具有一定的異質(zhì)性，部分缺乏特異性改變，長(zhǎng)時(shí)間存活的“MDS”患者到底是否應(yīng)該診斷MDS，是否是惡性疾病還存在一定爭(zhēng)議。我們通過(guò)對(duì)MDS患者長(zhǎng)期研究，認(rèn)為只有緊緊抓住MDS髓系腫瘤這一關(guān)鍵，才能理解MDS的本質(zhì)特征。MDS具有3個(gè)腫瘤性疾病的顯著特征——造血單克隆性、免疫低監(jiān)視性和轉(zhuǎn)歸趨癌性[3]。常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)研究顯示，40%～70%的MDS患者存在染色體異常，應(yīng)用二代測(cè)序技術(shù)檢測(cè)到90%的MDS患者存在克隆性造血[1]。隨著檢測(cè)技術(shù)水平的提高，理論上所有真正的MDS患者都可以檢測(cè)到克隆性造血的證據(jù)。MDS造血單克隆性在細(xì)胞成分和功能上有具體表現(xiàn)。成分上，造血細(xì)胞有胞膜、胞漿和胞核異常。胞膜異常包括造血因子膜受體異常，如干細(xì)胞生長(zhǎng)因子（SCF）、粒細(xì)胞?巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM?CSF）、粒細(xì)胞集落刺激因子（G?CSF）、促紅細(xì)胞生成素（EPO）和血小板生成素（TPO）等；膜分化抗原異常，如CD34、CD13、CD33、CD14和CD15等和巨核細(xì)胞分離膜異常。胞漿異常包括紅細(xì)胞內(nèi)各類代謝酶異常、鐵代謝和糖原異常等，還存在中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶減低、胞漿內(nèi)顆粒減少、出現(xiàn)Auer小體和中性內(nèi)肽酶及超氧陰離子減低等；巨核細(xì)胞胞漿異常包括血小板形成不良、血小板胞漿內(nèi)顆粒減少、血小板3因子減少等。胞核異常包括染色體核型異常和表觀遺傳學(xué)異常[4]。

腫瘤性疾病的發(fā)生和發(fā)展，除了腫瘤驅(qū)動(dòng)突變外，免疫系統(tǒng)異常是重要因素。腫瘤細(xì)胞可以導(dǎo)致正常免疫細(xì)胞數(shù)量減少或者功能減低，營(yíng)造有利于腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和浸潤(rùn)的免疫環(huán)境。MDS免疫功能也表現(xiàn)為腫瘤樣的低監(jiān)視性。MDS克隆通過(guò)腫瘤抗原缺失、表位改變、誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞功能喪失、改變?cè)煅h(huán)境等方式逃避免疫監(jiān)視，避免免疫細(xì)胞殺傷，從而達(dá)到克隆增殖的目的[5]。

2 診斷MDS需要注意的幾個(gè)問(wèn)題

2.1 形態(tài)學(xué)是診斷的基礎(chǔ)，但是不特異 MDS克隆細(xì)胞發(fā)育異常表現(xiàn)在形態(tài)學(xué)上就是病態(tài)造血。紅系常見(jiàn)病態(tài)造血包括巨幼樣變、畸形核、奇數(shù)核、核出芽、環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞等；粒系病態(tài)造血包括核發(fā)育不良（P?H畸形）、Auer小體形成和胞漿顆粒減少或消失；巨核細(xì)胞病態(tài)造血包括淋巴樣微小巨核細(xì)胞和單圓核、雙圓核和多元核巨核細(xì)胞等。當(dāng)形態(tài)學(xué)出現(xiàn)病態(tài)造血，尤其是多種病態(tài)共存、比例較高（至少大于10%）時(shí)，需考慮MDS的可能。但病態(tài)造血不是MDS的特異性表現(xiàn)，筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，再生障礙性貧血、溶血性貧血、巨幼紅細(xì)胞貧血、感染（細(xì)菌、病毒、結(jié)核等）、中毒等均可出現(xiàn)病態(tài)造血，有時(shí)甚至比例很高。因此，發(fā)現(xiàn)病態(tài)造血，在診斷MDS前，需做好排除診斷，最好找到MDS的其他證據(jù)[6?7]。

2.2 細(xì)胞遺傳學(xué)異常是輔助診斷的重要指標(biāo) 細(xì)胞遺傳學(xué)異常能反映MDS惡性克隆的本質(zhì)，其受外界因素影響小，不容易產(chǎn)生主觀偏倚，因此是診斷MDS的重要可靠指標(biāo)。40%～70%的MDS患者存在常規(guī)染色體異常，常見(jiàn)特異性改變包括5q?、?5、7q?、?7等。如常規(guī)染色體檢查無(wú)法獲得滿意結(jié)果，熒光原位雜交（FISH）可以提高檢測(cè)的準(zhǔn)確率。MDS染色體異常主要以缺失為主，而AML以染色體易位為主。有些染色體異常，如+8、20q?等可以出現(xiàn)于多種血液系統(tǒng)疾病，主要結(jié)合其他指標(biāo)鑒別[8?9]。

2.3 病理學(xué)、免疫表型和突變檢測(cè)是重要的輔助指標(biāo) 對(duì)于病態(tài)造血不明顯、染色體正?；蛘叻荕DS特異性改變的血細(xì)胞減少患者，病理、免疫表型和基因突變檢測(cè)的重要性日益凸顯。骨髓組織學(xué)及免疫組織化學(xué)結(jié)果有助于發(fā)現(xiàn)巨核系病態(tài)造血或原始細(xì)胞增多，以支持MDS的診斷。組織學(xué)檢測(cè)可以排除明顯的骨髓腫瘤如多發(fā)性骨髓瘤和其他疾病如感染或骨髓轉(zhuǎn)移癌（肺癌、胃癌等實(shí)體瘤浸潤(rùn)骨髓）。骨髓組織學(xué)和免疫組織化學(xué)檢測(cè)還可以為MDS患者提供重要的診斷信息和預(yù)后特征，包括幼稚細(xì)胞異常定位（ALIP）、CD34+原始細(xì)胞成簇分布、骨髓纖維化、血管生成增加、骨髓細(xì)胞增生活躍或伴隨肥大細(xì)胞增多癥等[1?2]。

流式細(xì)胞術(shù)在MDS診斷、預(yù)后和預(yù)測(cè)治療療效方面具有重要價(jià)值。流式細(xì)胞術(shù)可以檢測(cè)CD34+原始細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞等數(shù)量和免疫表型異常，但巨核細(xì)胞和血小板的流式細(xì)胞檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)尚未建立。流式細(xì)胞術(shù)提示MDS細(xì)胞發(fā)育異常的常見(jiàn)指標(biāo)包括：原始和幼稚細(xì)胞增多、細(xì)胞大小和胞漿內(nèi)顆粒數(shù)量改變、表面/胞漿內(nèi)分子表達(dá)存在時(shí)間上和空間上異常。結(jié)合流式細(xì)胞術(shù)可以使發(fā)育異常細(xì)胞的判定更加標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化[1?2]。

隨著新一代測(cè)序技術(shù)的發(fā)展，幾乎所有MDS患者都可以檢測(cè)到體細(xì)胞突變，這些突變（尤其是驅(qū)動(dòng)突變）的數(shù)量對(duì)MDS的診斷和預(yù)后有重要意義。這些突變累及表觀遺傳學(xué)調(diào)控、RNA剪接體、DNA損傷應(yīng)答和酪氨酸激酶信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，常見(jiàn)突變包括10?11易位（ten?eleven translocation，TET）2、剪接因子（SF3B）1、DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶（DNMT）3、額外性梳狀1（Additional sex combs like 1，ASXL1）、腫瘤蛋白（TP）53和逆轉(zhuǎn)錄病毒DNA序列（RAS）等。目前認(rèn)為，如果靶向測(cè)序的范圍足夠廣，絕大多數(shù)MDS均可以檢測(cè)到體細(xì)胞突變。如果沒(méi)有突變，診斷MDS需十分慎重。雖然單純檢測(cè)到體細(xì)胞突變不足以診斷MDS[正常人和未知潛能的克隆性造血（CHIP）均可以檢測(cè)到]，但多個(gè)MDS相關(guān)基因突變和突變負(fù)荷升高足以提示MDS診斷或即將進(jìn)展為MDS[1?2]。

2.4 精準(zhǔn)診斷需要多指標(biāo) 目前，MDS最低診斷標(biāo)準(zhǔn)包括必要條件、主要標(biāo)準(zhǔn)和輔助標(biāo)準(zhǔn)。必要條件包括持續(xù)血細(xì)胞減少并排除其他疾病。主要標(biāo)準(zhǔn)包括病態(tài)造血、原始細(xì)胞增多和染色體異常。輔助標(biāo)準(zhǔn)包括骨髓病理或（和）免疫組化、細(xì)胞免疫表型和MDS相關(guān)基因突變。滿足2條必要條件及至少1條主要標(biāo)準(zhǔn)即可確診為MDS[1?2]。

本課題組上世紀(jì)90年代通過(guò)回顧性研究MDS，得出8個(gè)對(duì)MDS診斷有意義的指標(biāo)：（1）骨髓涂片可見(jiàn)或經(jīng)微巨核細(xì)胞酶標(biāo)證實(shí)有淋巴樣微巨核細(xì)胞。（2）外周血中出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞。（3）骨髓原始粒細(xì)胞或原、幼單核細(xì)胞比例≥0.02。（4）骨髓有核紅細(xì)胞糖原染色（PAS）陽(yáng)性。（5）髓系細(xì)胞分化指數(shù)≥1.8。（6）有克隆性染色體異常。（7）姊妹染色體單體互換（SCD）陰性。（8）骨髓造血干祖細(xì)胞體外培養(yǎng)粒?單核細(xì)胞系集簇與集落比≥4.0[10]。我們進(jìn)一步通過(guò)前瞻性研究驗(yàn)證了上述8個(gè)指標(biāo)對(duì)MDS診斷的特異度和敏感度，得出其相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）分別為4.55、4.40、9.11、4.26、6.50、2.87、SCD陽(yáng)性（共做了9例，僅1例陽(yáng)性，由于例數(shù)較少，未計(jì)算RR）、2.14。我們根據(jù)該8項(xiàng)指標(biāo)初步建立了MDS的多指標(biāo)診斷模型，該模型較既往依據(jù)WHO分型診斷的MDS轉(zhuǎn)白率高、轉(zhuǎn)白時(shí)間短、生存時(shí)間短，能夠更準(zhǔn)確地診斷MDS[11]。

WHO標(biāo)準(zhǔn)和維也納標(biāo)準(zhǔn)的更新以及修訂版國(guó)際預(yù)后評(píng)分（IPSS?R）充分驗(yàn)證了我們從MDS本質(zhì)出發(fā)，建立的診斷模型的先進(jìn)性和可靠性。我們從細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫性、細(xì)胞遺傳學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)4個(gè)方面、細(xì)胞和蛋白2個(gè)層次較全面地概括了MDS的惡性造血克隆本質(zhì)，使診斷和治療有所依據(jù)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，也逐漸完善了我們的綜合診斷體系，如病理聯(lián)合免疫組化確定微巨核細(xì)胞和原始細(xì)胞簇、應(yīng)用全套的流式細(xì)胞術(shù)標(biāo)記原始細(xì)胞數(shù)量和各系細(xì)胞發(fā)育異常、新一代測(cè)序技術(shù)檢測(cè)基因突變等。這套體系使診斷MDS的敏感度和特異度居于國(guó)際先進(jìn)水平。

3 MDS的治療目標(biāo)

3.1 對(duì)癥支持治療是基礎(chǔ) 由于MDS患者年齡普遍偏大、基礎(chǔ)情況差、并發(fā)癥多，無(wú)論低危還是高危MDS，支持治療都十分重要。對(duì)MDS低危、化療、去甲基化和造血干細(xì)胞移植患者，都要給予積極支持治療，以延長(zhǎng)壽命、改善生活質(zhì)量或促進(jìn)造血恢復(fù)，提高化療和移植成功率。MDS支持治療包括糾正貧血、防治感染、控制出血和維護(hù)重要臟器功能。成分輸血和造血刺激因子是改善MDS患者血細(xì)胞減少的主要手段，提高成分血本身的質(zhì)量及輸注技巧有助于降低替代治療給患者帶來(lái)的輸血風(fēng)險(xiǎn)，從而提高生物效能。EPO能使一部分MDS患者脫離輸血，減少輸注次數(shù)。粒細(xì)胞集落刺激因子能升高中性粒細(xì)胞水平，輔助EPO療效，有利于化療和移植后中性粒細(xì)胞的恢復(fù)、減少感染、縮短住院時(shí)間。TPO受體激動(dòng)劑能升高血小板水平，減少出血事件。感染是MDS患者的主要死因，預(yù)防和及時(shí)有效控制感染是延長(zhǎng)MDS患者生存期的關(guān)鍵。特別是MDS患者粒細(xì)胞缺乏時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)本著廣譜、高效和足量原則。出血也是MDS患者死亡的主要原因之一，血小板數(shù)量減少和質(zhì)量下降患者更容易合并出血。預(yù)防和治療性血小板輸注是防治致命性出血的最有效方法[12?14]。

3.2 造血干細(xì)胞移植是改變病程、延長(zhǎng)生存期，甚至治愈的手段 對(duì)于年輕、相對(duì)高危、機(jī)體狀態(tài)好的MDS患者，造血干細(xì)胞移植是治療的最佳選擇。隨著移植技術(shù)的提高，人類白細(xì)胞抗原（HLA）相合同胞供者和無(wú)關(guān)供者造血干細(xì)胞移植療效相近，臍血和半相合移植也是一種選擇。預(yù)處理方案根據(jù)患者年齡和狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。

3.3 去甲基化藥物治療對(duì)部分患者有改善癥狀、延緩病情的作用 表觀遺傳學(xué)異常是MDS發(fā)病的重要機(jī)制之一，DNA甲基化異常是MDS最常見(jiàn)的表觀遺傳學(xué)改變。抑制DNA異常甲基化可以改善部分MDS患者的病情，延長(zhǎng)其生存期。去甲基化藥物是一種強(qiáng)度相對(duì)較低的化療藥物。去甲基化藥物主要包括阿扎胞苷（AzaC）和地西他濱。對(duì)去甲基化治療有效的患者可以明顯縮短疾病病程，降低AML轉(zhuǎn)化率。適應(yīng)人群主要為IPSS中危?2和高危，或IPSS?R中危、高危和極高危MDS，這些患者不適合高強(qiáng)度治療；或者適合造血干細(xì)胞移植治療的患者在降低原始細(xì)胞數(shù)量、改善機(jī)體狀態(tài)和尋找供者期間；以及造血干細(xì)胞移植治療失敗的患者。另外，去甲基化治療也可用于IPSS低危和中危?1，或IPSS?R極低危和低?；颊撸绕涫前橛邪Y狀性貧血、血清EPO水平升高、免疫抑制治療（IST）預(yù)期療效差或者IST治療失敗的患者。雖然多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)了去甲基化藥物治療MDS的療效，但是真實(shí)世界中的應(yīng)用還要綜合評(píng)價(jià)患者的疾病狀態(tài)、進(jìn)展情況及合并癥，避免出現(xiàn)急性治療相關(guān)事件，縮短患者的預(yù)期壽命。另外，根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度、機(jī)體狀態(tài)等進(jìn)行劑量調(diào)整的細(xì)化方案仍需進(jìn)一步深入研究[15?16]。

3.4 免疫調(diào)節(jié)治療需要慎重 免疫調(diào)節(jié)劑主要包括來(lái)那度胺、抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）和環(huán)孢素。來(lái)那度胺主要用于5q?綜合征患者，療效明確，2/3的患者可以脫離輸血，部分患者還可以取得細(xì)胞遺傳學(xué)緩解。另外，對(duì)于低危非5q?綜合征MDS患者，也有一定促進(jìn)紅細(xì)胞增殖的作用；但使用過(guò)程中應(yīng)注意中性粒細(xì)胞減少和血小板減少等不良反應(yīng)。用藥前和過(guò)程中應(yīng)檢測(cè)TP53突變的變化。ATG和環(huán)孢素在一些中心用于治療低危MDS，這部分“MDS”的特點(diǎn)是：HLA?DR15陽(yáng)性、年輕、染色體正常、骨髓增生減低、可伴有陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）克隆。對(duì)于這部分患者，ATG和環(huán)孢素可能促進(jìn)骨髓造血，升高血象，使部分患者脫離輸血。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意病例的選擇和疾病進(jìn)展等情況。

總之，MDS是一種惡性克隆性髓系腫瘤。無(wú)論是機(jī)制研究還是臨床診治都要圍繞著這個(gè)主題，才能不被假象所干擾。只有堅(jiān)持立足我國(guó)實(shí)際的科研和臨床之路，避免單純描紅式的研究，才能使我們MDS的研究彎道超車，領(lǐng)先于世界之林。