ICU患者應激性心肌病的研究進展

丁 娜 綜 述，劉娜娜 審 校

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院ICU，天津300120）

1990年日本學者Sato等[1]首先報道了一種胸痛伴一過性心尖部室壁運動異常，心室造影示左心室收縮形態(tài)類似日本漁民捕捉章魚的網套（Takotsubo）樣改變的心臟綜合征，遂稱為Tako-tsubo心肌病。1997年Pavin等[2]研究發(fā)現Tako-tsubo心肌病與應激狀態(tài)下兒茶酚胺水平升高有明顯相關性，從而提出其應激性的特征。2006年美國心臟病學會將其正式歸類在原發(fā)獲得性心肌病中,命名為應激性心肌病 （stress cardiomyopathy，SCM）[3]，并指出SCM是在嚴重精神或軀體應激作用下誘發(fā)的一過性左心室功能障礙疾病。根據病因，該病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類[4-5]。ICU患者多病情危重，精神及軀體常常處于不同程度的應激狀態(tài)下，SCM并不少見，且ICU內SCM有其特殊性，加之醫(yī)生對該病的認識不足及診斷條件所限，常造成誤診及漏診。本文就ICU患者SCM的研究進展做一綜述，以期引起ICU醫(yī)生的重視。

1 流行病及病因學研究

流行病學研究顯示，SCM患者約占初診為急性心肌梗死患者總數的0.7%～2.5%，約占全部住院患者的0.02%，無種族、地域差異性[6]；還有學者認為可能有更多的SCM被臨床漏診、誤診，其發(fā)病率、死亡率可能更高[7]。據檢索Pubmed上有關SCM的文獻統計，SCM從16歲到90歲均有發(fā)病，平均年齡為（64±14）歲，中位數為 66 歲，其中女性占 87.5%[8]。本病發(fā)病突然，發(fā)病前多有驚嚇、過悲、興奮、極度焦慮等精神應激或原有的疾病加重等軀體應激，女性多因精神應激誘發(fā)，男性則軀體應激更為多見。但最新的研究表明：部分患者發(fā)病前無明顯應激，但有SCM的臨床表現，也不能排除SCM可能[9]。

ICU中的研究顯示，28%的SCM發(fā)生在無心臟基礎疾病的ICU患者；約50%嚴重膿毒癥者可并發(fā)累及左右心室的SCM。Belcour等[10]對31例入住ICU的癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的研究顯示，SCM發(fā)病率高達56%，發(fā)病年齡與其他患者基本相似，但女性只占35%～50%。ICU患者常常面臨著疼痛、焦慮等精神應激，同時疾病的突然惡化等軀體應激誘發(fā)SCM更為多見。日本的一項研究證實[11]：多發(fā)傷、哮喘、急性呼吸衰竭、急性腦血管病、癲癇發(fā)作、嚴重過敏反應、重癥感染、急腹癥、外科手術等ICU中的這些常見病均可誘發(fā)SCM；另外，ICU患者常因血流動力學不穩(wěn)定、病情復雜而使用正性肌力藥、血管活性藥等諸多藥物，并常常出現嚴重電解質紊亂等病理改變，這些均為本病誘因[12]。

2 病理生理機制

目前SCM確切的病理生理機制尚不明確。曾經的研究涉及如下諸多方面：交感-腎上腺素軸激活、冠狀動脈病變、心臟結構異常、雌激素缺乏、遺傳學傾向、脂肪代謝障礙、病毒感染、左心室流出道梗阻及甲狀腺激素的作用等，爭議頗多。隨著近年來研究的深入，目前的主流研究成果及最新觀點集中在以下幾個方面：兒茶酚胺的直接心臟毒性作用、腎上腺素介導的β2腎上腺素能受體信號通路轉變、心肌組織糖及脂肪酸代謝紊亂、冠脈微血管功能障礙、冠脈痙攣、心臟交感神經過度激活與去甲腎上腺素溢出等[13]。

SCM的病理生理機制雖復雜多樣，但目前較一致地觀點認為兒茶酚胺毒性可能是導致SCM的核心機制：應激引發(fā)的交感神經過度興奮導致血中兒茶酚胺濃度過度升高介導心肌鈣超載和氧自由基釋放，產生心肌毒性、抑制心肌細胞活力引發(fā)心肌頓抑，導致了SCM心肌功能障礙的發(fā)生。重癥患者SCM發(fā)生機制部分與兒茶酚胺的心肌毒性有關[14]，對SCM合并甲狀腺功能亢進患者的研究證實了上述觀點[15]；對危重癥SCM死亡患者心肌病理學研究也證實，其病理改變與注射大量兒茶酚胺的動物心臟病理改變是一致的[16]。

3 臨床表現

3.1 臨床癥狀、體征及并發(fā)癥 患者從應激到發(fā)病可經歷數分鐘至數小時，臨床癥狀與急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS)相似，常以胸痛、胸部不適為首發(fā)癥狀，可伴有心悸、胸悶憋氣等；查體表現為急性病容、面色蒼白、心動過速、心音低鈍乃至奔馬律等。ICU患者基于病情較重及有創(chuàng)通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等治療手段的應用，使其很難清晰地表達出胸痛癥狀，可能會出現煩躁不安、大汗、呼吸困難，甚至暈厥等嚴重反應，并發(fā)心力衰竭、心包填塞、心尖部血栓形成、心源性休克，甚至心室顫動、心臟破裂等并發(fā)癥時會出現相應體征。

3.2 臨床分型 臨床上SCM按室壁心肌運動異常部位及累及不同心腔，分為不同亞型，其中左室受累的分為：心尖型，占80%以上，基底型也稱反向型、中段型、局部型，此外還有右室受累型及雙室同時受累型[17]，ICU內嚴重膿毒癥患者常并發(fā)累及左右心室的SCM。

3.3 輔助檢查 SCM最常見的心電圖表現為ST段抬高（49%～90%）、T波倒置（44%～83%）、Q 波（27%～32%）[18]。SCM 發(fā)病 6～9 h內，ST 段抬高發(fā)生率高達90%。心肌損傷標志物輕度升高且峰值低而提前，與左室運動障礙范圍不成比例。血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）升高明顯。典型的SCM急性期超聲心動圖、左心室造影、心臟MRI等檢查，可見一過性左心室心尖段及中間段室壁運動異常，基底段室壁運動亢進，收縮期心尖部呈球形變，左室射血分數及縮短率降低；非典型的還包括基底部、左室中段及右室運動障礙。Wong等[19]報告1例確診為應激性心肌病的患者，心超提示左心室前端球樣擴張，收縮功能嚴重障礙，但心室其他部位收縮正常。大部分患者冠狀動脈造影結果陰性或輕度冠狀動脈粥樣硬化，左心室造影可見節(jié)段性室壁運動異常，超過單一冠狀動脈供血范圍，最常見的是心尖部室壁運動異常，形狀類似捕章魚的瓶子[20]。作為評估心肌活性的金標準，PET/CT門控動、靜態(tài)心肌斷層檢查，更加準確顯示出左室運動狀態(tài)、冠脈微循環(huán)功能，進一步驗證SCM診斷[21]。SCM心肌活檢可見炎性細胞侵潤，電鏡下可顯示特征性的收縮帶壞死。近來，有學者提出[22]檢測外周血miRNAs的變化將為SCM患者的早期診斷提供新思路，miRNAs或許可以作為診斷SCM的心肌標志物。

4 診斷及鑒別診斷

4.1 SCM診斷 SCM診斷多有爭議?，F臨床多采用2004年由美國梅奧醫(yī)學中心（Mayo Clinic）設定，并于2008年重新修正的診斷標準[23]：（1）暫時性左心室心尖部或室壁中部的節(jié)段性運動異常，超過單支冠狀動脈供血區(qū)域；（2）室壁運動異常區(qū)域無阻塞性冠狀動脈疾病或無急性斑塊破裂血管顯像證據；（3）心電圖異常：暫時性ST段抬高和（或）T波倒置，伴肌鈣蛋白輕度升高；（4）無近期頭部外傷、顱內出血、嗜鉻細胞瘤、心肌炎或肥厚性心肌病等。上述新修訂的標準也存在一定局限性。

ICU患者因缺乏典型的臨床癥狀，更多的表現為監(jiān)測指標的異常變化，血流動力學不穩(wěn)定、生命指征的突然惡化：如血壓下降、血氧飽和度的下降；生化指標的異常變化；心電監(jiān)護出現心率加快、心肌缺血改變、嚴重心律失常等。但如果SCM的心電圖改變未發(fā)生在監(jiān)護導聯，可能會被遺漏，因此ICU患者應定期做標準心電圖或進行多導聯同步監(jiān)測；另外，ICU患者由于病情危重及存在檢查禁忌，確診及鑒別本病的關鍵，如冠狀動脈造影、左心室造影等很難實現。有研究表明：方便、無創(chuàng)、可重復檢查的超聲心動圖可作為SCM的主要診斷方法[24]，對于ICU患者更為適合，結合臨床應盡早進行，避免延誤診斷和治療[25]，但某些床旁超聲心動圖分辨率不高，造成漏診，所以更強調SCM“排除診斷”的重要性,如應激后發(fā)生心肌功能障礙，不能用其他疾病合理解釋，就應考慮存在SCM之可能。

4.2 SCM鑒別診斷 對SCM單病種誤診文獻研究顯示[26]：114例中誤診為急性心肌梗死86例次，占74.14%。故SCM主要與ACS鑒別，另還需與擴張性心肌病、病毒性心肌炎、急性心包炎、急性肺栓塞、夾層動脈瘤與嗜鉻細胞瘤等鑒別。ICU患者SCM要注意與膿毒癥心肌損傷相鑒別，后者伴有嚴重膿毒癥，心肌損傷表現為彌漫性心室運動減弱；與顱內出血、嚴重頭顱外傷及缺血性卒中患者并發(fā)的一過性心尖和心室中段運動異常鑒別，目前后者被歸類于神經源性應激性心肌病。神經源性應激性心肌病與SCM有明顯的重疊現象，但也存在不同之處。神經源性應激性心肌病可能由于顱內壓升高、腦組織缺血缺氧，影響下丘腦和腦干的自主神經調節(jié)中樞，使交感神經過度緊張、腎上腺皮質功能亢進和血中兒茶酚胺量增高，從而引起不同程度心肌損害。

5 治療

SCM治療原則主要是對癥及控制急性期的并發(fā)癥，即病因治療以及控制心力衰竭、心源性休克、嚴重心律失常等。常規(guī)治療藥物包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑及鈣離子拮抗劑等。最新的研究顯示，ACEI或ARB可提高患者生存率[27]。如心室壁運動障礙有血栓栓塞風險，可應用抗凝藥物。國外的研究表明，在早期SCM與急性心肌梗死難以鑒別時靜脈溶栓治療也是允許的[28]，但對于危重癥患者不得不考慮溶栓可能加大的出血風險。對合并心力衰竭的患者，新型正性肌力藥左西孟旦（levosimendan）因兼具正性肌力及擴血管兩種效應，可能獲益更大；余浩等[29]對23例SCM合并急性泵衰竭的研究指出，無論是心功能改善總有效率，還是心臟超聲指標，凍干重組人腦利鈉肽組均顯示出優(yōu)于常規(guī)治療組的療效。另外，李成龍等[30]研究認為，SCM應屬于中醫(yī)學“真心痛”范疇，因血瘀、氣滯、濕阻、寒凝等因素致使心脈不通，心失所養(yǎng)所致，屬本虛標實之證。西醫(yī)結合中醫(yī)益氣養(yǎng)陰、活血通脈之法對該病有較好的療效。

危重癥SCM患者更易出現血流動力學不穩(wěn)定，合并急性肺水腫、致死性心律失常或猝死等嚴重并發(fā)癥需要血管活性藥物的支持及心肺支持治療，必要時采用機械輔助裝置，如主動脈球囊反搏（intra-aorticballoon pump，IABP）、體外膜氧合器（extracorporealmembrane oxygenation，ECMO）、機械通氣和放置臨時或永久起搏器等[31]；而一旦循環(huán)穩(wěn)定，應考慮盡早給予β受體阻滯劑，最好應用兼有α受體和β受體阻滯作用的藥物如卡維地洛，其能避免選擇性β受體阻滯劑在高濃度兒茶酚胺時可能引起α1受體激動增高而加重病情。對重癥膿毒癥合并SCM患者，在常規(guī)治療基礎上還可聯合持續(xù)性血液凈化治療，能有效改善患者氧合功能，清除炎癥因子，療效顯著[32]。

6 預后

SCM患者大多預后良好，數天或數周內左心功能即可恢復正常，10%患者有再發(fā)可能[33]，但缺乏長期用藥能預防復發(fā)的依據。對于ICU的患者，鑒于其診斷更為困難，且常合并嚴重并發(fā)癥，往往因得不到及時、有效的治療而死亡[34]。危重癥患者SCM的死亡率為4.2%～81.4%，APACHEII評分15分以上在院死亡率明顯增加[35]。有研究表明[36]：SCM死亡患者的QTc間期多在400～550 ms,這可能與長QT間期易導致致命性心律失常-尖端扭轉型室速相關，故臨床上對SCM合并QT間期延長的患者需引起高度重視。