內(nèi)觀認(rèn)知療法治療大學(xué)生非器質(zhì)性失眠癥臨床觀察

彭 睿 ，毛富強 ，2，蘇陽雪 ，2，張志浩 ，2，李蔓薇 ，李一波 ，2，李 靜 （天津醫(yī)科大學(xué).精神衛(wèi)生學(xué)系；2.心理學(xué)研究所，天津300070）

非器質(zhì)性失眠癥簡稱失眠，ICD-10定義為一種持續(xù)相當(dāng)長時間的睡眠的質(zhì)和/或量令人不滿意的狀況[1]。失眠是一種常見精神障礙，會影響人的精力、情緒、認(rèn)知功能。1995年的一項調(diào)查顯示大學(xué)生中存在睡眠質(zhì)量問題的比例為13.93%～28.60%[2]，關(guān)于1998-2011年間大學(xué)生睡眠質(zhì)量變化趨勢的研究發(fā)現(xiàn)，大學(xué)生睡眠質(zhì)量始終沒有得到有效改善[3]。諸多研究表明，失眠癥在大學(xué)生群體高發(fā)，已經(jīng)嚴(yán)重影響其心身健康和學(xué)習(xí)生活，而且缺乏有效的心理治療方法。內(nèi)觀療法是由吉本伊信1937年創(chuàng)立，通過特別的環(huán)境與操作，并回答內(nèi)觀三項目從而重溫過去美好的情感，洞察自己的人際關(guān)系，改變思考問題的方式，改變自我中心主義意識的一種心理療法[4]。內(nèi)觀認(rèn)知療法（Naikan cognitive therapy，NCT）是內(nèi)觀療法的改進法，大量應(yīng)用研究表明對于多種精神障礙有治療效果[5]。本研究首次采用內(nèi)觀認(rèn)知療法對大學(xué)生非器質(zhì)性失眠癥進行干預(yù)研究，為失眠的心理治療提供新經(jīng)驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 在2017年春季天津醫(yī)科大學(xué)心理健康教育中心主動尋求心理咨詢的失眠大學(xué)生中招募志愿者，經(jīng)2位精神科醫(yī)師面診符合ICD-10（WHO，1992）非器質(zhì)性失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）主訴或是入睡困難、或是難以維持睡眠，或是睡眠質(zhì)量差；（2）這種睡眠紊亂每周至少發(fā)生3次并持續(xù)1月以上；（3）日夜專注于失眠，過分擔(dān)心失眠的后果；（4）睡眠量和/或質(zhì)的不滿意引起了明顯的苦惱或影響了社會及職業(yè)功能。入組前簽署知情同意書。研究過程總時間為9周，入組后第1至4周進行智能手環(huán)測評，第4周末進行心理測評，第5周進行內(nèi)觀認(rèn)知治療，第6至9周進行智能手環(huán)復(fù)測，第9周末進行心理測評復(fù)測。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患有重大軀體疾病或精神疾病或腦器質(zhì)性疾??；（2）符合心境障礙、神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，失眠為其疾病伴隨癥狀者；（3）酗酒或酒依賴者、服用生物活性物質(zhì)導(dǎo)致的失眠者、其他器質(zhì)性疾病導(dǎo)致失眠者;(4)目前服用催眠藥物或其他影響精神藥物者，或目前正在接受其他心理治療者。

1.2方法

1.2.1 分組方法 符合ICD-10診斷的非器質(zhì)性失眠癥60例，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組各30例，其中研究組采用內(nèi)觀認(rèn)知療法干預(yù)，對照組保持與研究組相同時間的安靜獨處，治療周期均為1周。研究組男生10人，女生20人，對照組男生13人，女生17人，兩組性別無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.635，P=0.426），研究組年齡為（21.77±2.40）歲，對照組年齡為（21.60±2.50）歲，兩組年齡無統(tǒng)計學(xué)差異（t=0.263，P=0.793）。

1.2.2 干預(yù)方法 內(nèi)觀認(rèn)知療法療程為7 d，依據(jù)毛富強主編《內(nèi)觀認(rèn)知療法指導(dǎo)手冊》規(guī)范心理治療過程[5]?？紤]大學(xué)生作息時間，本次干預(yù)采用半集中操作模式，其中前2 d為集中治療每天9 h，后5 d分散治療每天3 h，合計心理治療時間33 h。在心理治療期間，每隔1.5 h由具有中國內(nèi)觀心理師資格的指導(dǎo)者，進行具體指導(dǎo)10～15 min。干預(yù)研究地點為天津醫(yī)科大學(xué)心理健康教育中心團體輔導(dǎo)室，在書桌上支起臺式屏風(fēng)，使被試者在心理治療中保持安靜不被打擾。首先由被試確定內(nèi)觀對象，確定每個內(nèi)觀階段回憶的時限，大約3～5年為一個內(nèi)觀段落。然后按照3個內(nèi)觀主題依次進行回憶：（1）對方為我做的事情；（2）我為對方做的事情；（3）我給對方添的麻煩。要求被試盡量清晰地還原當(dāng)時的人物和場景；重溫當(dāng)時自己的想法和感受；站在當(dāng)時對方的立場，盡量體會其當(dāng)時的想法和感受；總結(jié)和記錄在內(nèi)觀中的各種新感悟；盡可能舉一反三，覺察自己存在的自動式思維；對自動式思維進行真實性檢驗，發(fā)現(xiàn)自己存在的非理性認(rèn)知；以內(nèi)觀相關(guān)事例，對非理性認(rèn)知進行矯正。內(nèi)觀者在指導(dǎo)手冊上扼要記錄內(nèi)觀體驗中回憶到的事件，并及時總結(jié)對自己、他人和事物的新看法和新感悟。

1.2.3 評估方法 兩組分別于治療前和治療結(jié)束1月后進行以下心理量表測評，于治療前和治療后進行1個月智能手環(huán)測試。

1.2.3.1 匹茲堡睡眠指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）：匹茲堡睡眠指數(shù)量表是一個評估睡眠質(zhì)量的自評量表，它評估最近1個月的睡眠質(zhì)量，它包含19個單獨的問卷項目，這19個項目構(gòu)成了7個因子得分，包括：主觀睡眠質(zhì)量，睡眠潛伏期，睡眠時間，習(xí)慣性睡眠效率，睡眠障礙，使用催眠藥物以及白天功能障礙。這7個因子的分?jǐn)?shù)相加總和為總得分。

1.2.3.2 焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）：焦慮自評量表用于評價焦慮個體的主觀感受，作為衡量焦慮狀態(tài)的輕重程度及在治療中的變化依據(jù)。焦慮自評量表是一種被廣泛應(yīng)用于分析成年人或青少年主觀的焦慮癥狀的簡便測評工具；它同時具有篩查和焦慮程度診斷的功能[6]。將20個項目的各個得分相加，即得粗分，即用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分。得分越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.2.3.3 抑郁自評量表（self-rating depression scale,SDS）：由W.K.Zung編制，為一自評量表，其特點是使用簡便，并能相當(dāng)直觀地反映抑郁患者的主觀感受及其在治療中的變化。共20個題目，每一題目根據(jù)最近1周的感覺分1～4級評分，正、反向計分所得總分乘以1.25以后取整數(shù)部分即標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.2.3.4 自尊量表（self-esteem scale，SES）：SES 量表最初用于評定青少年關(guān)于自我價值和自我接納的總體感受，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用，是對自己的積極或消極感受的直接估計。10個條目，4級評分，1表示很不符合，2表示不符合，3表示符合，4表示非常符合，總分10～40分，分值越高，自尊程度越高[7]。

1.2.3.5 自我和諧量表（self-consistency and congruence scale，SCCS）：由王登峰根據(jù) Rogers的自我和諧概念編制而成。該量表共有35個項目，包含自我與經(jīng)驗的不和諧、自我的靈活性、自我的刻板性3個維度，3個分維度的同質(zhì)性信度分別為0.85、0.81、0.64,其中，自我的靈活性分量表反向計分后與其他兩個分量表相加即為總分?？偡衷礁咦晕液椭C程度越低[8]。

1.2.3.6 智能手環(huán)（smart bracelet，SB）：智能手環(huán)由3D加速傳感器、藍(lán)牙芯片、LED屏幕等組成，通過藍(lán)牙與智能手機傳輸數(shù)據(jù)，也可與電腦連接上傳至網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器。SB通過睡眠時測量肢體運動狀態(tài)和運動量間接反映出睡眠-覺醒情況[9]。研究組于治療前和治療后進行一個月SB測量當(dāng)作睡眠日記并取平均值，監(jiān)測項目包括總睡眠時間、深睡眠時間、淺睡眠時間。有文獻表明，SB對睡眠的自動分期相比于多導(dǎo)睡眠監(jiān)測的人工正確率能達到較高水平，在每種睡眠分期的時長監(jiān)測部分，SB結(jié)果與實際情況非常接近。在總睡眠時間的預(yù)測中，SB預(yù)測的睡眠時間與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測所得出的標(biāo)準(zhǔn)無顯著性差異[10]。本研究采用SB為小米手環(huán)1S光感版。

1.2.4 療效判定 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）：治療療效為量表減分率評定療效，減分率≥75%為顯著進步，≥50%為有效，≥25%為進步，＜25%為無效。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS24.0進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)資料采用t檢驗，非正態(tài)資料采用秩和檢驗，對構(gòu)成檢驗采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 匹茲堡睡眠指數(shù)量表（PSQI）結(jié)果

2.1.1匹茲堡睡眠指數(shù)量表（PSQI）治療前后總分和各成分值結(jié)果比較 研究組與對照組治療前總分基線比較無統(tǒng)計學(xué)差異（Z=-0.842，P＞0.05）。研究組治療前后比較，總分、成分1（睡眠質(zhì)量）、成分2（入睡時間)、成分4（睡眠效率）、成分7（日間功能障礙）均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。對照組治療前后比較總分、各成分得分均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 匹茲堡睡眠指數(shù)量表研究組和對照組治療前后比較Tab 1 Comparison of PSQI between the study group and the control groupbeforeandaftertreatment

2.1.2 匹茲堡睡眠指數(shù)量表（PSQI）總分研究組有效率 見表2。

表2 匹茲堡睡眠指數(shù)量表總分研究組有效率Tab 2 The efficiency of the research group of PSQI

2.2 智能手環(huán)監(jiān)測結(jié)果治療前后比較 研究組與對照組治療前總睡眠時間（t=-1.260，P＞0.05）、深睡眠時間（t=-0.410，P＞0.05）、淺睡眠時間（t=-0.933，P＞0.05)基線比較無統(tǒng)計學(xué)差異，研究組治療前后3項指標(biāo)比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），對照組治療前后3項指標(biāo)比較均無顯著性差異（P＞0.05），見表3。

表3 研究組智能手環(huán)監(jiān)測結(jié)果治療前后比較Tab 3 Comparison of the results of smart bracelet in the study group before and after treatment

2.3 焦慮自評量表（SAS）治療前后比較 研究組對照組治療前基線比較兩組無顯著性差異（Z=-1.267，P＞0.05），總分研究組治療前后有顯著性差異（P＜0.01）。對照組治療前后無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表4 SAS焦慮自評量表研究組和對照組治療前后比較Tab 4 Comparison of SAS between the study group and the control group before and after treatment

2.4 抑郁自評量表（SDS）治療前后比較 研究組與對照組治療前基線比較無顯著性差異（t=0.752，P＞0.05），總分研究組治療前后有顯著性差異（P＜0.01）。對照組治療前后無顯著性差異（P＞0.05）。見表5。

2.5 自尊量表（SES）治療前后比較 研究組與對照組治療前基線比較無顯著性差異（t=-1.469，P＞0.05）。自尊量表總分研究組治療前后有顯著性差異（P＜0.01），對照組治療前后無顯著性差異（P＞0.05）。見表6。

表5 SDS焦慮自評量表研究組和對照組治療前后比較Tab 5 Comparison of SDS between the study group and the control group before and after treatment

表6 SES自尊量表研究組和對照組治療前后比較Tab 6 Comparison of SES between the study group and the control group before and after treatment

2.6 自我和諧量表治療前后比較 研究組對照組總分治療前基線比較兩組無顯著性差異（t=1.321，P＞0.05），自我和諧量表研究組總分（P＜0.01）、自我與經(jīng)驗的不和諧（P＜0.01）治療前后有顯著性差異，研究組自我的靈活性、自我的刻板性治療前后無顯著性差異（P＞0.05）。對照組各項治療前后無顯著性差異（P＞0.05）。見表7。

表7 自我和諧量表研究組和對照組治療前后比較Tab 7 Comparison of SCCS between the study group and the control group before and after treatment

3 討論

2001年一項對全國114萬名大學(xué)生的調(diào)查表明，17%的學(xué)生存在不同程度的心理障礙或心理異常表現(xiàn)[11]。一篇研究大學(xué)生失眠患病率的META分析，搜索了2000年1月-2014年7月的PubMed等多個數(shù)據(jù)庫，結(jié)果顯示大學(xué)生加權(quán)平均患病率為18.5%（95%CI為11.2-28.8），明顯高于一般人群的患病率 7.4%（95%CI為 5.8-9.0）[12]。研究表明，非器質(zhì)性失眠癥已經(jīng)成為大學(xué)生群體一種常見病、多發(fā)病，直接影響心理健康和正常的學(xué)習(xí)生活，也影響著高校人才培養(yǎng)質(zhì)量。

大多數(shù)大學(xué)生失眠嚴(yán)重程度較輕，而失眠多與心理應(yīng)激、焦慮、抑郁、生活事件帶來的不良情緒反應(yīng)等心理因素或疾病相關(guān)[12]。神經(jīng)癥性失眠和心理性失眠是失眠最常見的原因，約占58.6%。失眠者80%屬于心因性失眠[13]。其中家庭屬地和經(jīng)濟狀況、性別差異、網(wǎng)絡(luò)對大學(xué)生心理的影響、成績落后、價值觀多元化等多種因素都可能導(dǎo)致大學(xué)生產(chǎn)生各種心理障礙，并可能造成失眠[11]。王筱君等對北京多家醫(yī)院的心理門診伴有失眠、焦慮抑郁癥的32例患者進行了睡眠量表測評和Spearman相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)失眠與焦慮的相關(guān)度為62.2%，失眠與抑郁的相關(guān)度為59.7%[14]。這些研究表明，心理社會因素是大學(xué)生非器質(zhì)性失眠癥的主要原因和影響因素。

目前臨床治療失眠的主要方法是藥物治療，其優(yōu)點是簡單方便，但是藥物只能改善失眠癥狀卻不能從原因上解決心理問題，且苯二氮卓類藥物容易引起藥物依賴和戒斷癥狀，同時存在潛在過度鎮(zhèn)靜、順行性遺忘、復(fù)雜的睡眠相關(guān)行為等風(fēng)險。所以，失眠大學(xué)生通常不愿意接受藥物治療，而希望進行心理治療。但是由于諸多原因，經(jīng)過實踐證明對于失眠癥有效的心理療法很少，目前只有認(rèn)知行為療法（CBT-I）治療失眠多見于國外文獻報告。盧海霞等[15]進行的一項CBTI對中國失眠患者睡眠質(zhì)量影響的Meta分析顯示在治療2個月時，PSQI除睡眠時間因子外，其余各因子與藥物組無差異，而多導(dǎo)睡眠圖（PSG)及睡眠日記測量的睡眠參數(shù)中主觀資料均顯示CBTI組優(yōu)于用藥組，但客觀資料中睡眠效率、總睡眠時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，3個月時，通過PSQI測量的指標(biāo)中除了安眠藥物因子兩組無差異，其他因子CBTI組均優(yōu)于用藥組，PSG及睡眠日記測量的睡眠參數(shù)中無論是主觀指標(biāo)還是客觀指標(biāo)各指標(biāo)均顯示CBTI組優(yōu)于用藥組，由此可見，在治療失眠癥方面心理治療遠(yuǎn)期效果是優(yōu)于藥物治療的，但是也反映出CBTI起效較慢，治療時間較長。CBT-I的標(biāo)準(zhǔn)方案為每周1次，共6～8周，有效率為70%～80%[16]。按照匹茲堡減分率評定的內(nèi)觀認(rèn)知療法治療大學(xué)生失眠癥的有效率為73.3%與CBTI相仿，但本研究所采用的NCT療程為1周，大大縮短了治療時間，提高了治療效率。

本研究表明，NCT能顯著提升失眠大學(xué)生的自尊水平、自我和諧程度、減輕焦慮水平，從而進一步改善睡眠質(zhì)量，對大學(xué)生非器質(zhì)性失眠癥有顯著療效。同時，設(shè)立相同時間靜坐獨處的對照組，也表明只是靜坐獨處的形式并不能有效改善失眠，真正起治療作用的還是內(nèi)觀認(rèn)知療法的內(nèi)容設(shè)置。

NCT改善大學(xué)生睡眠質(zhì)量的有效機制可能為：心理問題的根本原因是主觀和客觀的不和諧，主客觀不和諧的原因是存在非理性認(rèn)知，非理性認(rèn)知的原因是“我執(zhí)”——執(zhí)著的自我中心主義意識。遇到客觀不符合主觀時，強大的“我執(zhí)”通常會矛頭向外怨天尤人，而難以自察自省[5]。當(dāng)這種矛盾沖突在其心理占主導(dǎo)地位是就會影響其日常生活、學(xué)習(xí)，從而造成其睡眠不良。NCT在治療中讓被試察覺獲得和擁有，并在此基礎(chǔ)上糾正非理性認(rèn)知，使之能正確看待周圍發(fā)生的人和事，在生活和學(xué)習(xí)時都會處在一種積極的狀態(tài)，從而改善其睡眠質(zhì)量。

眾所周知，人的疲勞程度與睡眠密切相關(guān)。職業(yè)倦怠在醫(yī)科學(xué)生和執(zhí)業(yè)醫(yī)師中非常普遍,其比率從25%到60%不等[17]，同時疲勞還與工作學(xué)習(xí)壓力等成正相關(guān)[18]，此外焦慮與情緒資源過度消耗和枯竭呈顯著的正相關(guān)，而后者是倦怠的發(fā)生因素之一[17]。本研究發(fā)現(xiàn)PSQI日間功能得分下降，是由于內(nèi)觀治療中被試回憶他人為自己做的許多事，讓其感受到其實他獲得的很多，同時又回憶自己為他人做的事，在互動中拉近與他人的心理距離，補充其消耗的情緒資源，同時NCT整合了貝克認(rèn)知療法糾正其非理性認(rèn)知，避免其日常糾結(jié)而消耗更多的情緒資源。

自尊是個體對自己情感的感知，自尊是一種情感體驗，是對自己感到喜愛或是感到羞恥。同時自尊看作是一種認(rèn)知判斷，是個體對自己的能力和特性的評價。從改善被試自尊水平來看，NCT能夠使被試在治療中得到被關(guān)注感，得到被需要感和被認(rèn)可感。當(dāng)人的自尊水平提高，其情緒反應(yīng)自然也趨于正常。失眠的認(rèn)知—行為模型指出，個體的認(rèn)知因素（如抑郁、沉思等）與其較差的睡眠質(zhì)量有關(guān)。研究表明，個體的自尊水平與睡眠問題呈顯著負(fù)相關(guān)，也發(fā)現(xiàn)自尊可以顯著正向預(yù)測個體的睡眠質(zhì)量，自尊水平越高，其睡眠質(zhì)量越好[19]。

自我和諧是Rogesr人格理論中重要概念之一，與精神病理學(xué)和心理治療過程有著密切的關(guān)系。如果個體體驗到自我與經(jīng)驗之間存在差距，就會出現(xiàn)內(nèi)心的緊張和紛擾，即一種“不和諧”的狀態(tài)。個體為了維持其自我概念就會采取各種各樣的防御反應(yīng),并因而為心理障礙的出現(xiàn)提供了基礎(chǔ)[20]。900名高中生睡眠狀況與自我和諧性的相關(guān)分析表明，睡眠狀況與“自我與經(jīng)驗的不和諧”呈顯著負(fù)相關(guān)，與“自我靈活性”呈顯著正相關(guān),與“自我刻板性”呈顯著負(fù)相關(guān)[21]。而本研究發(fā)現(xiàn)，研究組睡眠改善的同時，自我與經(jīng)驗的不和諧、自我的刻板性分?jǐn)?shù)降低也印證了此結(jié)論。因為內(nèi)觀療法回憶的3個主題使被試從自己“得到很少、付出很多”的認(rèn)知轉(zhuǎn)變?yōu)椤暗玫胶芏?、付出很少、并且還給別人增添了麻煩”的認(rèn)知。并能夠站在對方角度重新看待生活中的自己，使個體體驗到的自我與經(jīng)驗之間相一致，從而增加了自我和諧程度，進而改善了睡眠質(zhì)量。

大學(xué)生面臨學(xué)業(yè)壓力、感情壓力、生活壓力等各方面問題。對身體意象的負(fù)面認(rèn)知被證明與青少年抑郁和焦慮的增加可能相關(guān)，以及低的生活滿意度,低自尊和自卑情緒可能導(dǎo)致職業(yè)、教育和社會功能的損害[22]。焦慮、抑郁情緒不僅可以導(dǎo)致睡眠障礙，同時不良的睡眠習(xí)慣也會對學(xué)業(yè)成績和精神健康產(chǎn)生負(fù)面影響，三者密切相關(guān)相輔相成。約1/3的焦慮障礙患者以失眠為主要癥狀，與焦慮水平相關(guān)程度最高的失眠類型是早醒，另一項研究顯示廣泛性焦慮障礙首次出現(xiàn)在失眠之前占73%，與失眠同時出現(xiàn)占11%，與非焦慮性失眠相比，焦慮性失眠患者的睡眠效率、睡眠總時間和慢波睡眠百分比均顯著減少，同時失眠也是焦慮障礙最突出的前驅(qū)癥狀，它可以讓焦慮障礙發(fā)生風(fēng)險增加17倍[23]。有文獻表明內(nèi)觀療法能夠降低參與者焦慮、抑郁水平[24]，本研究結(jié)果印證了上述觀點。

本研究為NCT的臨床應(yīng)用提供了新經(jīng)驗，首次將NCT應(yīng)用于大學(xué)生非器質(zhì)性失眠癥的治療并取得了積極效果。今后，將進一步深入NCT對失眠癥治療的臨床研究，拓展到更多的患者群體。此外，隨著中國信息網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展以及大數(shù)據(jù)在生活中的應(yīng)用屢見不鮮，為了推動NCT發(fā)展讓更多的人受益，給更多人提供更個體化的治療，正在建立NCT網(wǎng)絡(luò)平臺并不斷完善，相信蘊含了古老東方智慧的NCT能夠幫助更多現(xiàn)代人享受良好的睡眠和健康。