小兒行為測(cè)聽(9)

劉莎 董瑞娟

5.6.3訓(xùn)練小兒建立對(duì)刺激聲的條件化反應(yīng) 條件化的目的是教會(huì)小兒能做出聽聲放物的行為反應(yīng)動(dòng)作。方法：①首先讓小兒盡可能戴上耳機(jī)，如果小兒配合度很低，強(qiáng)烈拒絕耳機(jī)，可先在聲場(chǎng)下建立條件化，條件化成功后可再次嘗試給小兒戴上耳機(jī)；②測(cè)試者選擇和確定條件化的初始刺激頻率和強(qiáng)度(見前文)；③建立期望的行為反應(yīng)，即測(cè)試誘導(dǎo)者向小兒演示條件化的完整游戲過程，其過程與VRA相似，也是通過操作性條件化塑形和操控小兒的行為，使期望的行為活動(dòng)僅對(duì)刺激聲做出固定的具有唯一性的應(yīng)答行為反應(yīng)，即所謂的“聽聲放物”。塑形的行為活動(dòng)要簡(jiǎn)單明了，在整個(gè)測(cè)試過程中保持一致，這對(duì)快速獲得小兒各頻率的聽力閾值至關(guān)重要。

條件化建立過程可以無言語溝通，只需給小兒表演，讓小兒看懂游戲的所有過程，演示前要十分耐心仔細(xì)地觀察小兒的行為反應(yīng)，讓受試小兒能清晰聽到刺激聲。條件化過程中所選好的頻率和強(qiáng)度一般不需要變化，但初始給聲強(qiáng)度不夠大或過大，則要適當(dāng)?shù)馗淖兂跏冀o聲強(qiáng)度。所使用的演示方法完全取決于受試小兒的年齡和認(rèn)知能力。如果受試小兒年齡在3～6歲之間，只需要讓小兒看測(cè)試誘導(dǎo)者怎樣完成這種游戲；受試小兒年齡在2～3歲之間，需要耐心使用手把手的演示方法。

教會(huì)小兒建立聽聲放物的條件化步驟(以插片玩具套為例)：①玩具的空插片架子放置在小兒面前；②所有需要完成的各種插片放在誘導(dǎo)觀察者管理的小盒子里；③小兒側(cè)的插片儲(chǔ)存盒子里不能有任何插片，讓小兒戴著耳機(jī)觀看完整的演示過程；④測(cè)試者和誘導(dǎo)者雙方示意準(zhǔn)備給聲，誘導(dǎo)者將插片放在自己耳側(cè)微笑著說：“聽聽有沒有聲音？”，測(cè)試者給聲，“喔，我聽到了！”，注意表情由安靜聆聽轉(zhuǎn)為聽到聲音的驚奇變化，將插片放入插片架中；此過程重復(fù)2～3次，直到小兒有明顯的參與欲望；⑤可以嘗試將插片交給小兒，跟誘導(dǎo)測(cè)試者一起學(xué)，當(dāng)小兒不敢參與或不愿意參與時(shí)，可以讓父母一起學(xué)，演示給小兒看；或讓小兒將插片放到媽媽耳邊、卡通動(dòng)物的耳邊一起學(xué)，一般都會(huì)奏效而成功跟隨指令；⑥3～6歲小兒觀看誘導(dǎo)測(cè)試者怎么游戲(2～3次)，并和誘導(dǎo)測(cè)試者同時(shí)做舉插片、聆聽、聽到聲音后誘導(dǎo)測(cè)試者先放，小兒后放，重復(fù)2～3次；待觀察到小兒有聽到聲音主動(dòng)放插片的動(dòng)作后，下一步則改為聽到聲音小兒先放插片，誘導(dǎo)測(cè)試者后放，重復(fù)1～2次；⑦再改為完全由小兒完成。

2～3歲小兒需要耐心手把手演示方法，誘導(dǎo)測(cè)試者一手舉插片，一手握小兒拿插片的手，舉到耳邊“聽一聽有聲音了”，測(cè)試者給聲，誘導(dǎo)者先放，握住小兒手后放，重復(fù)2～3次；小兒學(xué)會(huì)后，松開小兒手，讓小兒先放插片，誘導(dǎo)測(cè)試者后放，重復(fù)1～2次；然后，小兒做，誘導(dǎo)測(cè)試者看，重復(fù)2～3次，直到誘導(dǎo)者不做任何動(dòng)作，小兒完全獨(dú)立做到聽聲放物。

每當(dāng)小兒完成動(dòng)作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以強(qiáng)化性鼓勵(lì)，包括言語獎(jiǎng)勵(lì)和肢體獎(jiǎng)勵(lì)，必要時(shí)可以要求家長(zhǎng)一起對(duì)小兒進(jìn)行表揚(yáng)。強(qiáng)化獎(jiǎng)勵(lì)技巧的使用，可保持小兒持續(xù)性作出正確的期望行為反應(yīng)，當(dāng)小兒出現(xiàn)遲疑的反應(yīng)，比如：明顯聽見了聲音，但是手在半空中猶豫不決時(shí)，誘導(dǎo)觀察者應(yīng)該果斷扶著小兒的手幫助他完成動(dòng)作，并給予積極的強(qiáng)化獎(jiǎng)勵(lì)；如果小兒出現(xiàn)過度反應(yīng)，比如：無法等待下一個(gè)聲音而擅自做出動(dòng)作，誘導(dǎo)觀察者應(yīng)該及時(shí)制止，帶領(lǐng)小兒等待刺激聲的出現(xiàn)；在教會(huì)小兒的過程中，可適當(dāng)延長(zhǎng)刺激聲的給聲間隔時(shí)間，讓小兒學(xué)會(huì)等待刺激聲的出現(xiàn)，確保小兒至少能等待刺激間隔5 s；小兒能夠獨(dú)立在聽見聲音后完成整個(gè)反應(yīng)，即標(biāo)志著條件化已經(jīng)建立。

對(duì)于聽力損失比較重，建立條件化困難，刺激聲強(qiáng)度太接近閾值時(shí)，可以采取聽覺加振觸覺來教會(huì)小兒聽聲放物。具體方法為：需要雙通道的聽力計(jì)，一通道選“插入耳機(jī)”按照已經(jīng)選定的強(qiáng)度和頻率給測(cè)試音；另一通道選“骨導(dǎo)耳機(jī)”，頻率為500 Hz，強(qiáng)度50 dB，骨導(dǎo)振子有振觸覺，將骨導(dǎo)振子頭架取下，手持骨導(dǎo)振子放置于小兒不拿測(cè)試玩具的另側(cè)手上，條件化設(shè)好的刺激聲強(qiáng)度不變，按下“雙通道”鍵實(shí)現(xiàn)雙通道同時(shí)給聲，教小兒聽聲放物的方法同前；當(dāng)小兒條件化建立，即學(xué)會(huì)“聽+觸聲放物”后，停止給骨導(dǎo)刺激聲，保持骨導(dǎo)振子原位，觀察小兒仍可以在僅聽聲下完成聽聲放物，說明小兒有殘余聽力；如果停止骨導(dǎo)給聲，不再反應(yīng)，那么可能此頻率的最大強(qiáng)度刺激聲小兒無法聽見，或小兒目前還不能配合與學(xué)會(huì)聽聲放物。

5.6.4獲得閾值的正式測(cè)試過程 當(dāng)小兒條件化建立穩(wěn)定可靠后，通常采用純音測(cè)聽法，“降10升5法”確定某頻率的氣導(dǎo)和骨導(dǎo)的反應(yīng)閾值。受試小兒不能像成人一樣有較長(zhǎng)時(shí)間集中注意力，測(cè)試時(shí)必須提高效率，讓有效的聽覺信息優(yōu)先得到，這在小兒行為測(cè)聽中是非常重要的。

①完成氣導(dǎo)閾值測(cè)試。測(cè)試過程采用的頻率順序策略與VRA相同(見VRA)。根據(jù)不同的小兒行為測(cè)聽目的，首次了解受試小兒聽覺能力的一般印象，若小兒狀況良好，且參與的時(shí)間允許，可以采用“填圖游戲”的方法完成所有頻率的測(cè)試，因此，小兒游戲測(cè)聽常采用的順序?yàn)椋鹤罴殉跏碱l率先從1 000 Hz和4 000 Hz兩個(gè)頻率開始，得到這兩個(gè)頻率閾值后，即使小兒對(duì)測(cè)試失去興趣，此時(shí)對(duì)小兒的聽力是否為感音神經(jīng)性聾有一基本印象，因?yàn)榇蠖鄶?shù)感音神經(jīng)性聾的聽力損失曲線圖構(gòu)型為斜降型，是從1 kHz斜降至4 kHz；當(dāng)然，為了獲得更多的信息，可繼續(xù)測(cè)試其他的頻率，或許測(cè)試者也會(huì)考慮是否得到一側(cè)耳的全部信息，再評(píng)估對(duì)側(cè)耳。但是當(dāng)受試小兒的注意力集中時(shí)間過短，或小兒比較難配合測(cè)試，用這樣的測(cè)試過程，僅能獲得一側(cè)耳的信息時(shí)，就可能意味著測(cè)試過程的結(jié)束；采用同一個(gè)頻率去測(cè)試每一側(cè)耳，然后再轉(zhuǎn)換到另外一個(gè)倍頻程的頻率，這種測(cè)試方法可能更為實(shí)用。一般游戲測(cè)聽可采用的測(cè)試頻率順序有：?1 kHz——相對(duì)好耳；1 kHz——對(duì)側(cè)耳；4 kHz——相對(duì)好耳；4 kHz——對(duì)側(cè)耳，然后再測(cè)試其他頻率；該方法采用換頻率、換耳側(cè)時(shí)，有時(shí)小兒可能會(huì)失去條件化，需要重新條件化。?1 kHz——相對(duì)好耳；1 kHz——對(duì)側(cè)耳；4 kHz——對(duì)側(cè)耳；4 kHz——相對(duì)好耳，然后再測(cè)試其他頻率；該方法采用換頻率時(shí)，小兒也可能會(huì)失去條件化，需要重新條件化。

對(duì)于聽力損失較重而低頻殘余聽力尚可的小兒，常用的頻率測(cè)試順序有：?500 Hz——相對(duì)好耳；500 Hz——對(duì)側(cè)耳；2 kHz——相對(duì)好耳；2 kHz——對(duì)側(cè)耳，然后再測(cè)試其他頻率。?500 Hz——相對(duì)好耳；500 Hz——對(duì)側(cè)耳；2 kHz——對(duì)側(cè)耳；2 kHz——相對(duì)好耳，然后再測(cè)試其他頻率。

②完成骨導(dǎo)閾值測(cè)試。如果需要獲得小兒的骨導(dǎo)聽閾，則換用骨導(dǎo)耳機(jī)再進(jìn)行測(cè)試，必要時(shí)重新進(jìn)行條件化。

③根據(jù)需要完成掩蔽。有必要或可能時(shí)，應(yīng)做掩蔽，可使用一個(gè)掩蔽級(jí)法，如：測(cè)試耳需要掩蔽時(shí)在對(duì)側(cè)非測(cè)試耳閾值上加30 dB的掩蔽噪聲，持續(xù)給聲。操作步驟：首先，為小兒取下氣導(dǎo)耳機(jī)，按照要求設(shè)置好非測(cè)試耳閾值上30 dB掩蔽級(jí)，持續(xù)給窄帶噪聲，在小兒玩耍不在意時(shí)(切記！小兒手中無測(cè)試玩具插片)，重新將耳機(jī)給小兒戴上，然后將測(cè)試插片交給小兒，繼續(xù)游戲測(cè)聽，如果測(cè)試耳的閾值無改變或僅輕微上移(5～10 dB)，說明交叉聽力影響小，所得閾值為真實(shí)閾值；如果一個(gè)掩蔽級(jí)法不能獲得閾值，仍需要使用平臺(tái)掩蔽法。

④測(cè)試中的注意事項(xiàng)：?如果小兒出現(xiàn)假陽性，或者小兒不予以反應(yīng)，則需要對(duì)小兒重新進(jìn)行條件化；首先，暫停測(cè)試，讓小兒放松一下，再重新給予之前已經(jīng)測(cè)試成功過的刺激聲強(qiáng)度和頻率，重復(fù)一兩次反應(yīng)結(jié)果，確保條件化的建立存在；?若小兒出現(xiàn)注意力分散、坐立不安、左顧右盼、行動(dòng)緩慢等行為，可能小兒已經(jīng)對(duì)該游戲失去興趣，此時(shí)，應(yīng)該及時(shí)換成新的游戲，重新進(jìn)行條件化訓(xùn)練；整個(gè)測(cè)試應(yīng)該盡可能地在小兒注意力集中、配合度高的狀態(tài)下進(jìn)行；?在給予小兒玩具和完成游戲的過程中，最好形成一定的規(guī)律，并且不要主動(dòng)打亂這種規(guī)律，比如：將積木從小到大或者按照一定的顏色規(guī)律遞給兒童，誘導(dǎo)觀察者自己不能改變這種規(guī)律，否則可使小兒感到迷茫而不知所措，也會(huì)分散小兒的注意力；?如果重測(cè)已經(jīng)建立好的閾值時(shí)，小兒不予反應(yīng)，則需要確定小兒是否已經(jīng)失去興趣；但如果測(cè)試人員能夠明確小兒的反應(yīng)準(zhǔn)確，則要相信自己的測(cè)試結(jié)果，不要輕易改變；可以將情況標(biāo)注在報(bào)告中，等待下一次測(cè)試確認(rèn)；?一個(gè)完整可靠的小兒聽力圖，是有必要進(jìn)行多次測(cè)試的；?如果測(cè)試采用了聲場(chǎng)給聲，則需要注意測(cè)得結(jié)果是每個(gè)頻率中相對(duì)好耳的閾值。

5.6.5測(cè)試報(bào)告記錄和解釋 除了記錄小兒基本信息、儀器型號(hào)、測(cè)試方法外，還應(yīng)記錄本次測(cè)試的情況：①記錄結(jié)果的內(nèi)容：?小兒狀態(tài)：精神狀態(tài)：良好、困倦、哭鬧；配合程度：良好、活躍、膽?。?給聲方式和刺激聲：頭戴耳機(jī)或插入耳機(jī)或聲場(chǎng)，純音或囀音；?條件化建立：建立順利、困難、易丟失、多次反復(fù)；側(cè)別：左側(cè)或右側(cè)耳；初始頻率：××Hz，初始強(qiáng)度：××dB HL；?測(cè)試步驟：先測(cè)哪側(cè)耳——交叉耳測(cè)試法，先完成一側(cè)耳測(cè)試法；頻率順序——500～2 000 Hz，1 000～4 000 Hz；?裸耳聽閾或助聽聽閾。記錄結(jié)果報(bào)告目的：分析以上5步驟，可以得知這份報(bào)告的可靠性和有效性，閾值的準(zhǔn)確性，是否需要盡快安排再次測(cè)試。

②結(jié)果分析：根據(jù)測(cè)試結(jié)果向家長(zhǎng)解釋小兒配合情況及聽力問題，如：是否有聽力損失及聽力損失程度、性質(zhì)(感音神經(jīng)性聽力損失，傳導(dǎo)性聽力損失或者混合性聽力損失)、聽力損失側(cè)別；聽力損失引起的問題是什么、對(duì)言語發(fā)育的影響、在言語頻率中丟失了什么。

為了引起家長(zhǎng)對(duì)聽力損失的認(rèn)識(shí)，讓家長(zhǎng)重視聽力損失帶給小兒的困難，可采用讓家長(zhǎng)進(jìn)行聲學(xué)體驗(yàn)法，做家長(zhǎng)和小兒聽力結(jié)果的對(duì)比感受；先測(cè)家長(zhǎng)某頻率閾值，再讓家長(zhǎng)聽并感受小兒聽力損失最嚴(yán)重的頻率閾值；當(dāng)小兒聽力損失極重時(shí)，采用此法要慎重！游戲測(cè)聽結(jié)束后可迅速加做言語測(cè)聽，獲得言語察覺閾和/或言語識(shí)別閾。安排聲導(dǎo)抗測(cè)試。無論進(jìn)行何種小兒行為聽力測(cè)試和電生理測(cè)試，其結(jié)果判斷都應(yīng)理解“組合測(cè)試與交叉核查”的意義。最后根據(jù)多項(xiàng)檢查結(jié)果告知家長(zhǎng)需要盡快采取的基本干預(yù)方法。