方明治教授治療放射性腸炎的經(jīng)驗(yàn)*

高 昂 指導(dǎo) 方明治

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

方明治教授系南京市名中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腫瘤科主任，教授、碩士生導(dǎo)師，從醫(yī)三十余載，臨床診治腫瘤疾病經(jīng)驗(yàn)豐富。他主張衷中參西，擅長運(yùn)用中醫(yī)藥治療腫瘤及放化療后的常見并發(fā)癥。在多年臨證實(shí)踐中，方明治教授針對放射性腸炎以“濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日久生瘀”為病機(jī)，采用經(jīng)驗(yàn)方治療，臨床療效顯著?，F(xiàn)將其診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 放射性腸炎的概述

放射性腸炎是腹腔、腹膜后及盆腔惡性腫瘤經(jīng)放射線治療后引起的腸道并發(fā)癥，病變部位在小腸、結(jié)腸和直腸［1］。放射性腸炎為腫瘤科常見疾病，腸癌、卵巢癌等腹、盆腔惡性腫瘤在放療期間，約60%~70%患者都會(huì)出現(xiàn)程度不一的急性胃腸道癥狀［2］。更為嚴(yán)重的是，放射線對腸道的損傷不僅發(fā)生于放射線治療期間，部分患者甚至可延續(xù)至治療后的十余年，發(fā)生率約為5%~15%，其中需外科治療的患者約為2%~17%，因放射線損傷腸道所致及手術(shù)并發(fā)癥引起死亡的患者約為15%~25%［3］。大劑量放射線照射是導(dǎo)致腸道屏障功能異常的一個(gè)重要因素［4］，它不但可以損傷腸黏膜，使腸通透性增加，而且可以造成腸道菌群失調(diào)，增加細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可出現(xiàn)膿毒血癥、全身多器官功能衰竭等嚴(yán)重后果。本病不僅對患者的日常生活造成了極大的痛苦，甚至對其生命產(chǎn)生了極大的危害。目前，西醫(yī)主要以對癥治療、營養(yǎng)支持、內(nèi)鏡下止血、高壓氧艙、干細(xì)胞移植等方法為主要治療手段［5-6］，但尚無統(tǒng)一公認(rèn)的藥物防治標(biāo)準(zhǔn)［7］。

2 方明治教授對放射性腸炎的認(rèn)識(shí)

2.1 病因病機(jī) 方明治教授指出，本病主要是由于感受外邪（放射線）所致，但由于放射線療法開展歷史不長，中醫(yī)典籍中尚無放射性腸炎的相關(guān)記載。但本病以腹痛、腹瀉、里急后重、肛門墜脹，黏液血便為主癥，從中醫(yī)歷代醫(yī)學(xué)典籍中“腹痛”和“泄瀉”的相關(guān)章節(jié)中可以找到相關(guān)論述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·至真要大論》中記載“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。指出了由熱邪導(dǎo)致的泄瀉，病勢較為急迫。方明治教授認(rèn)為放射線屬火熱毒邪，腸腑經(jīng)照射后，清濁不分，郁而化熱，腸腑之中濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣機(jī)不暢，傳導(dǎo)失常，故見腹痛、腹瀉、里急后重、肛門灼熱等癥?！督饏T要略》云“熱之所過，血為之凝滯”“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”［8］，指出了腸腑受濕熱熏蒸，脂絡(luò)受損，熱結(jié)日久，逐漸成瘀，同時(shí)火熱毒邪直犯于腸腑，入舍于血，血熱互結(jié)，血液黏稠而運(yùn)行不暢；或熱傷血絡(luò)，迫血妄行，形成瘀血。故見腹部刺痛，痛有定處，漱水不欲咽，舌有瘀斑、便帶膿血等瘀象。

綜合古今各家學(xué)說，并通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)論證，方明治教授認(rèn)為放射性腸炎的病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以“火、瘀、毒”為病機(jī)關(guān)鍵，其根本在于“濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日久生瘀”。本病病位在腸腑，與脾胃密切相關(guān)，患者經(jīng)放射線治療后，火熱毒邪直犯腸腑，濕熱之邪壅滯其間，氣血與之相搏結(jié)，日久成瘀，腸道傳導(dǎo)功能失常，同時(shí)腫瘤患者素體虧虛，脾胃功能受損，運(yùn)化無能，水濕內(nèi)生，內(nèi)外因素相互作用，從而發(fā)為本病。

2.2 治療原則 方明治教授治療放射性腸炎時(shí)，主張以“清利濕熱，活血化瘀”為大法。他強(qiáng)調(diào)本病無論虛實(shí)，皆有濕熱內(nèi)蘊(yùn)于腸腑，久而化瘀之象。況且本病多在放療期間急性發(fā)作，故方明治教授重視“急則治本”，《素問·至真要大論》記載“病有緩急，方有大小，知所先后，則近道已”［9］。方明治教授教導(dǎo)，在治療本病時(shí)，對于病重、病急者應(yīng)抓重點(diǎn)，針對主要病機(jī)，用方宜“?！币恕靶А?。經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，方明治教授自擬驗(yàn)方：重用葛根升陽止瀉為君，輔以黃芩、黃連、馬齒莧清熱利濕為臣，紫草、地榆炭、側(cè)柏葉炭活血止血為使，炙甘草甘緩和中為使。本方根據(jù)仲景《傷寒論》之葛根黃芩黃連湯化裁而來。此方原載于《傷寒論》第34條“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”［10］。 原為“表證未解，協(xié)熱入里”所設(shè)。方中葛根性涼味辛甘，入脾胃經(jīng)，能清熱升陽止利，汪昂所謂“治瀉主藥”。柯琴在《傷寒來蘇集·傷寒附翼》中論述“利遂不止者，此暴注下迫，屬于熱，與脈微弱而協(xié)熱利者不同……大熱已入里，故非桂枝、芍藥所能和，亦非厚樸、杏仁所能解矣。故君氣輕質(zhì)重之葛根，以解肌而止利”［11］。方明治教授根據(jù)前人經(jīng)驗(yàn)及臨床用藥的反饋，認(rèn)為葛根在治療各種泄瀉方面確有獨(dú)到之功。

前文所述，方明治教授認(rèn)為本病病機(jī)關(guān)鍵在于“濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日久成瘀”，故遣方用藥中，一方面運(yùn)用大量苦寒清熱之品，黃芩、黃連味苦性寒，具有清熱燥濕、瀉火解毒之效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂黃芩主“腸澼泄痢”，黃連厚腸止瀉，善去脾胃大腸濕熱，為治瀉痢要藥，主“腸癖腹痛下利”，清代陳古愚認(rèn)為此方“輔以芩、連之苦，若奪以堅(jiān)之，堅(jiān)毛竅而止汗，堅(jiān)腸胃以止瀉”。故兩藥同用，苦以泄之堅(jiān)之，取其治療腸澼腹痛下利的功用。馬齒莧味酸性寒，歸大腸經(jīng)，性寒可清熱解毒，味酸能收斂止瀉，具有涼血止痢的功效，故用之以治療大腸濕熱，腹痛泄瀉，下利膿血，里急后重［12］。另一方面，方明治教授在治療中，當(dāng)顧及“瘀血”。所謂“瘀血”，即“離經(jīng)之血”，《醫(yī)林改錯(cuò)·積塊》述“血受熱則煎熬成塊”。故針對瘀血，既要活血化瘀，又要在離經(jīng)之血尚未瘀結(jié)的時(shí)候收斂止血，即“塞流”之義。方中紫草，性寒，味甘、咸，入心、肝經(jīng)，具有清熱涼血，活血，解毒之功［12］，《本草綱目》謂其“長于涼血活血，利大小腸”，現(xiàn)代研究亦證實(shí)其具有改善局部微循環(huán)的作用［13］。生地榆、生側(cè)柏葉本身就具有涼血止血的作用［12］，方明治教授在其作用的基礎(chǔ)上用其炭藥，旨在增強(qiáng)其止血作用，所謂“血見黑則止”。炙甘草甘緩和中，既能緩和病勢之急迫，治療急性腹痛，又可調(diào)和諸藥，緩和藥性，使藥性不得太過?！秱菰醇匪^“撫定中州也”。

方明治教授認(rèn)為葛根黃芩黃連湯原方，雖表里雙解，既解表邪又清里熱，但從藥物配伍來看，葛根、黃芩、黃連、甘草皆是寒涼一派［12］，仍以清里熱為主，正如尤怡所云“其邪陷于里者十之七，而留于表者十之三”。故方明治教授以此為基礎(chǔ)清利濕熱，并參以活血化瘀之品針對病機(jī)治療本病。

方明治教授亦指出，臨床上遣方用藥治療本病時(shí)，用藥宜以“輕靈”為宗旨，即藥味不宜多，藥量不必大，取“輕可去實(shí)”之義。單純的收斂之品，如地榆炭、側(cè)柏葉炭等，當(dāng)中病即止，防止收斂太過，邪無去路。臨證時(shí)用藥不可拘泥，患者氣虛癥狀明顯，可選加黨參、炒白術(shù)等益氣健脾，患者貧血癥狀嚴(yán)重，則選加用當(dāng)歸、阿膠等益氣養(yǎng)血。顧及其病程漫長、遷延纏綿的特點(diǎn)，采取緩治的方法。

3 典型病案

患某，男性，45歲，2016年10月31日初診。直腸惡性腫瘤術(shù)后6月，放療后4月余?；颊叻暖熀蠹闯霈F(xiàn)腹痛腹瀉，大便日行10余次，夾雜黏液鮮血；腸鏡示：腸黏膜糜爛，有分泌物和出血。經(jīng)對癥處理后，未見明顯好轉(zhuǎn)。遂至方明治門診求醫(yī)，刻診：腹瀉，大便日行10余次，夾雜大量黏液鮮血，伴有里急后重，腹痛拒按，舌質(zhì)淡兼有紫氣，苔薄膩色黃，脈滑數(shù)。予清熱利濕佐以活血治療，方藥如下：葛根10 g，黃芩10 g，黃連3 g，馬齒莧 10 g，紫草 10 g，側(cè)柏葉炭 10 g，地榆炭10 g，炙甘草3 g。14劑，水煎服，每日1劑。2016年11月14日復(fù)診：大便日行6~7次，便溏，未見出血，無腹痛，舌脈同前。予原方去側(cè)柏葉炭、地榆炭，繼服14劑。2016年11月30日復(fù)診：大便成形，日行4~5次，無腹痛、里急后重，舌淡紅，苔薄黃，脈數(shù)?；颊邎?jiān)持服藥3月余，排便逐漸恢復(fù)正常，生活質(zhì)量得以改善。

按：《內(nèi)經(jīng)素問·評(píng)熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”。患者腸癌術(shù)后，行放射線治療，火熱邪毒直接損傷腸腑，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)不暢，脂絡(luò)受損，迫血妄行，久而成瘀，大腸傳導(dǎo)失常，故見腹瀉，黏液血便，里急后重等癥。四診合參，屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，兼有瘀血，故治療上以清利濕熱為主，兼以活血止血，予葛根芩連湯加味，配合側(cè)柏葉炭、地榆炭收斂止血。

4 結(jié) 語

近年來，隨著放射線技術(shù)的飛速發(fā)展，腫瘤發(fā)病率的逐漸攀升，放療已成為治療惡性腫瘤的一個(gè)重要手段，因此放射性腸炎的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢［14-15］。本病對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重?fù)p害，甚至極大威脅了患者生命。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療本病方面，缺乏統(tǒng)一公認(rèn)而又有確切療效的治療手段，因此，治療中當(dāng)發(fā)揮中醫(yī)藥簡、便、效、廉的優(yōu)勢。

方明治教授提出，放射性腸炎的根本在于“濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日久生瘀”，無論虛實(shí)，皆有濕熱內(nèi)蘊(yùn)于腸腑，久而化瘀之象。但放射性腸炎病勢纏綿，易反復(fù)遷延，患者往往存在脾胃虧虛的“本虛”病機(jī)，臨證應(yīng)正確處理標(biāo)本、虛實(shí)之間的關(guān)系。故方明治教授指出，清熱利濕、活血化瘀皆屬攻法。腫瘤患者經(jīng)過手術(shù)及放化療后，往往正氣不足，體內(nèi)雖有濕熱瘀血之邪為犯，也不可任意攻伐，當(dāng)用之有度，以平為期，祛邪與扶正兼顧，當(dāng)顧及本病病程長、纏綿遷延的特點(diǎn)，采取緩治之法為宜。在提高患者生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上延長患者的生存期。

本案例患者仍需綜合治療，中西醫(yī)并舉，定期復(fù)查，但由于西醫(yī)主要以對癥治療為主，療效短暫，故而中醫(yī)藥治療手段顯得更為可靠。采用方明治教授清利濕熱，活血化瘀治療，患者排便逐漸正常。方明治教授的學(xué)術(shù)思想、臨證經(jīng)驗(yàn)等，值得吾輩進(jìn)一步研究探討。

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