北京市全科醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐現(xiàn)狀的質(zhì)性研究

趙雪雪，趙亞利，劉艷麗，魏云，路孝琴

循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是指有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定個體患者的診療方案，使臨床決策更加可靠［1］。將循證醫(yī)學(xué)的思想、理論及方法應(yīng)用于全科醫(yī)學(xué)的研究與實(shí)踐，培養(yǎng)全科醫(yī)生檢索、評價(jià)及應(yīng)用研究證據(jù)的能力，以獲得最佳證據(jù)支持臨床診療服務(wù)，對提高全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義［2-3］。國外針對全科醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)態(tài)度、知識、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐等的研究已較為深入［4］，而國內(nèi)的相關(guān)研究相對較少，尚缺乏深入挖掘全科醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)看法、循證實(shí)踐現(xiàn)狀的報(bào)道。本研究通過對北京市城區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行訪談，了解其日常工作中的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐現(xiàn)狀、態(tài)度及存在的困難與需求，從而為進(jìn)一步優(yōu)化全科醫(yī)生培養(yǎng)方案提供借鑒。

本文要點(diǎn)：

本文采用質(zhì)性研究的方法，對北京市城區(qū)14名全科醫(yī)生進(jìn)行專題小組訪談，以了解其對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及阻礙因素。結(jié)果顯示：北京市城區(qū)全科醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)有一定認(rèn)知，但對其相關(guān)知識的理解不夠全面、深入；多數(shù)全科醫(yī)生主要通過非循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的網(wǎng)絡(luò)資源獲取臨床信息，信息來源可靠性有待商榷；社區(qū)重視不足、患者不信任、缺乏培訓(xùn)是阻礙全科醫(yī)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的因素。目前，我國針對全科醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知、態(tài)度、實(shí)踐的研究較少，本文具有一定創(chuàng)新性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2017年1月，采用方便抽樣法在北京市5個城區(qū)（豐臺區(qū)、朝陽區(qū)、海淀區(qū)、東城區(qū)、西城區(qū)）的14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選取全科醫(yī)生14例為訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作，從事門診工作時(shí)間＞1年；（2）對本次訪談內(nèi)容有興趣并認(rèn)同；（3）自愿參加訪談。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集與分析 采用專題小組訪談法，對納入的14例全科醫(yī)生分兩組進(jìn)行小組訪談，一組8例，一組6例。訪談內(nèi)容包括：（1）對循證醫(yī)學(xué)的理解；（2）在臨床工作中的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)/經(jīng)歷；（3）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程中存在的困難及問題。訪談地點(diǎn)為首都醫(yī)科大學(xué)某會議室，每組訪談時(shí)間約為2 h。訪談開始前，由主持人介紹研究背景、對受訪全科醫(yī)生進(jìn)行匿名保證，并提供訪談提綱；訪談過程中由記錄員對訪談內(nèi)容進(jìn)行筆錄，經(jīng)受訪全科醫(yī)生同意后錄音；訪談結(jié)束后反復(fù)聽取錄音資料，對筆錄內(nèi)容進(jìn)行逐字逐句整理，采用內(nèi)容分析法對資料進(jìn)行分析，標(biāo)出有重要意義的陳述，再對反復(fù)出現(xiàn)的核心觀點(diǎn)進(jìn)行編碼，歸納主題形成調(diào)查報(bào)告。

1.2.2 質(zhì)量控制 訪談由兩位主持人進(jìn)行，均有多次訪談經(jīng)驗(yàn)。實(shí)施訪談前，對主持人和記錄人員進(jìn)行專門培訓(xùn)，訪談過程中利用主持人身份控制訪談主題、提高訪談質(zhì)量，經(jīng)受訪全科醫(yī)生同意后采用錄音加筆錄的方式進(jìn)行資料收集，以保證原始記錄的完整性和準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)生的基本情況 14例全科醫(yī)生中，男2例，女12例；年齡29～44歲，平均年齡（37.0±4.5）歲；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作6～19年，平均工作年限（10.7±3.9）年，其中工作6～10年者8例，＞10年者6例；初級職稱1例，中級職稱13例；均為本科學(xué)歷。

2.2 訪談結(jié)果

2.2.1 對循證醫(yī)學(xué)的理解 12例全科醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)的核心理念缺乏正確認(rèn)識，認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是證據(jù)和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的結(jié)合，忽略了患者意愿的重要性。如1例全科醫(yī)生表示：“循證醫(yī)學(xué)主要就是有自己主觀方面對臨床醫(yī)學(xué)一些實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，還有客觀方面合理、準(zhǔn)確運(yùn)用目前權(quán)威的一些臨床依據(jù)，二者結(jié)合到一起對患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有所提高和幫助”。僅1例全科醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)做出了正確理解：“我覺得循證醫(yī)學(xué)包括3個方面，第一要搜集一個最有利的證據(jù)，第二個也得根據(jù)患者的實(shí)際愿望，也就是說患者的實(shí)際需求也是我們要綜合考慮的，第三就是我們自身作為一名醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)”。2例全科醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)的查詢、更新有更深一步的理解，認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是與時(shí)俱進(jìn)、不斷更新的，要求全科醫(yī)生在使用循證證據(jù)時(shí)切記生搬硬套。如“循證醫(yī)學(xué)的定義講的就是現(xiàn)有的最好的研究證據(jù)，它過不多久也可能就會更新，所以我們不能完全盲目地遵從這些指南”。

2.2.2 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)/經(jīng)歷 全科醫(yī)生在實(shí)際臨床工作中主要依靠臨床實(shí)踐指南、互聯(lián)網(wǎng)、專家咨詢、教科書及同行交流來獲得醫(yī)學(xué)信息實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，其中多數(shù)全科醫(yī)生會通過手機(jī)APP獲得臨床醫(yī)學(xué)信息。（1）臨床實(shí)踐指南：多數(shù)全科醫(yī)生表示在實(shí)際工作中主要進(jìn)行慢性病管理，因此進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐最多的是應(yīng)用慢性病臨床指南。如“臨床循證實(shí)踐我覺得應(yīng)用較多的是指南，尤其是慢性病指南在臨床工作中應(yīng)用最多，如高血壓、糖尿病”。（2）網(wǎng)絡(luò)及手機(jī)APP：多數(shù)全科醫(yī)生表示，當(dāng)遇到臨床問題或困惑時(shí)，查詢資料首選互聯(lián)網(wǎng)搜索（如百度）；僅少數(shù)會采用萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫；極少數(shù)會使用中國循證醫(yī)學(xué)中心網(wǎng)站、Medline數(shù)據(jù)庫。如“在臨床上碰到不會的問題，有疑問的問題，就去網(wǎng)上查，一般是去萬方查”。另外，應(yīng)用較多的還有手機(jī)APP,包括微信、丁香園、好醫(yī)生、醫(yī)口袋、用藥助手、醫(yī)生站等。其中，微信公眾號的使用較為廣泛，全科醫(yī)生表示可以通過關(guān)注自己感興趣的公眾號在生活中方便地學(xué)習(xí)。如“我微信也有公眾號，如果是有用的信息我會去看，只要是我在臨床上能用到的我都會關(guān)注”。（3）專家咨詢：全科醫(yī)生表示如存在臨床疑問，其會依靠三級甲等醫(yī)院專家做出臨床決策。也有全科醫(yī)生認(rèn)為，在不確定檢索到的信息是否正確時(shí)，咨詢專家可能更可靠。全科醫(yī)生提到，三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體合作為其提供了一個提升業(yè)務(wù)水平的平臺和診療技術(shù)的堅(jiān)強(qiáng)后盾，可以使其了解并學(xué)習(xí)更多臨床前沿技術(shù)。如“現(xiàn)在基層醫(yī)院跟三級醫(yī)院聯(lián)體，都會建立微信交流群，比如說內(nèi)分泌、急診還有腦卒中群里都有主任級別的專家，遇到不確定的問題就會問他們”。（4）教科書等資料：有全科醫(yī)生表示，會通過翻閱課本、雜志等資料尋找臨床問題的解決辦法，包括單位或個人定期購買書籍和雜志、圖書館借閱書籍、培訓(xùn)課件等。如“定期的也會去圖書館那邊換書”“我有一些腦卒中的PPT在電腦上，就是8月份的時(shí)候我參加朝陽醫(yī)院的培訓(xùn)老師給的，應(yīng)該都是最新的”。（5）同行交流：個別全科醫(yī)生表示，臨床工作中會通過和經(jīng)驗(yàn)豐富的領(lǐng)導(dǎo)和同事交流，來獲得即時(shí)解決方案。如“會跟經(jīng)驗(yàn)比較豐富的上級大夫交流”。

2.2.3 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程中存在的困難及問題 根據(jù)訪談結(jié)果，可見阻礙全科醫(yī)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的因素歸納為環(huán)境條件、患者、醫(yī)生3個方面。

（1）環(huán)境條件：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的環(huán)境條件不足是影響全科醫(yī)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主要障礙，包括文獻(xiàn)信息獲取困難、硬件配備不足、學(xué)術(shù)氛圍不足。①文獻(xiàn)信息獲取困難：大部分全科醫(yī)生所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)未購買任何數(shù)據(jù)庫，小部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)購買了萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺或中國知網(wǎng)。如“最簡單的數(shù)據(jù)庫哪怕就買一種，在各醫(yī)院里頭、基層里頭（都沒有）……所以我覺得首先沒有地方可查，這是一個不利因素”。②資源短缺，硬件配備不足：臨床指南推薦的治療方案中使用的儀器或藥物，社區(qū)醫(yī)院不具備。如“有些證據(jù)經(jīng)過實(shí)踐（證實(shí)有效），可是社區(qū)因?yàn)樗幬锏木窒扌圆杉{不了（這些證據(jù)）”。③缺乏學(xué)術(shù)氛圍：一方面領(lǐng)導(dǎo)層面對學(xué)術(shù)研究缺乏足夠重視，未能形成利用循證醫(yī)學(xué)提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的氛圍。如“醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對科研的重視度，我自己覺得也是有所欠缺的，他們可能在乎你在臨床上干了多少事，看了多少患者，關(guān)心怎么去建檔，上門服務(wù)了沒有，至于你能夠解決出多大的臨床問題來，他認(rèn)為不是你應(yīng)該關(guān)心的，那是上級三級醫(yī)院的事”。另一方面，社區(qū)醫(yī)院的年齡結(jié)構(gòu)問題也有一定負(fù)面影響，社區(qū)醫(yī)生年齡兩極化，年齡大的醫(yī)生缺乏興趣更新臨床知識，依靠臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診療，而年輕醫(yī)生沒有學(xué)習(xí)的榜樣，不知該如何進(jìn)行循證實(shí)踐。如“我們社區(qū)年齡特別大的（醫(yī)生）現(xiàn)在就不再去更新知識，（自認(rèn)為）以他們自己的知識在社區(qū)的臨床上來說就基本上已經(jīng)夠了。年輕的（醫(yī)生）雖然有（持續(xù)學(xué)習(xí)），但多是為了考職稱或一些其他的原因”。

（2）患者：全科醫(yī)生認(rèn)為在臨床中很難進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的另一個原因來自于患者方面，包括患者依從性差、對全科醫(yī)生的信任度不高、醫(yī)患互動不足。①患者依從性差：包括隨意自行調(diào)整藥物劑量或隨意停藥，不愿配合治療等。有全科醫(yī)生表示：“還有一個最大的困難就是患者不配合，他認(rèn)定的事他就是不聽你的，你也沒辦法”。②對全科醫(yī)生的信任度不高：患者對全科醫(yī)生表現(xiàn)出不信任、不認(rèn)可，較為相信在互聯(lián)網(wǎng)上查到的資料，對醫(yī)生建議存在疑慮。如“我感覺即使通過循證醫(yī)學(xué)查出了一些問題，指導(dǎo)患者怎么做，但患者可能對我們的信任度不夠，他覺得你可能就是一個基層的醫(yī)生，要聽也得聽上級醫(yī)院的，所以很多患者的目的就是在你這兒開藥，開完藥就走人”。③醫(yī)患互動不足：目前醫(yī)患關(guān)系較為緊張，加之醫(yī)患間互動不足、溝通不充分，導(dǎo)致較難開展循證實(shí)踐。如“循證實(shí)踐中存在的障礙，主要還是患者方面吧，現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系比較緊張，患者總覺得你跟他說這些是有利可圖，到社區(qū)來了就是來拿藥，你跟他說什么他也不聽”。

（3）全科醫(yī)生：全科醫(yī)生自身也存在一定阻礙因素，如缺乏循證培訓(xùn)、缺乏時(shí)間、缺乏循證興趣等。①缺乏循證培訓(xùn)：由于缺乏培訓(xùn)，導(dǎo)致對循證醫(yī)學(xué)知識理解不透徹、循證醫(yī)學(xué)相關(guān)技能缺乏，包括文獻(xiàn)檢索知識缺乏、統(tǒng)計(jì)知識不足、英語水平有限等。如“全科的話在這方面也沒有人培訓(xùn)，也沒有人指導(dǎo)全科醫(yī)生如何查詢指南，在循證醫(yī)學(xué)方面的培訓(xùn)都沒有，都是咱們自己走一步算一步”“英語水平不夠，外文資料查找可能有一定困難”。②缺乏時(shí)間：全科醫(yī)生臨床工作中門診量較大，面對的病種繁雜，導(dǎo)致缺乏時(shí)間進(jìn)行循證實(shí)踐。如“醫(yī)生實(shí)際是一個很辛苦的職業(yè)，處理患者量大且病種繁雜，真正抽空靜下心來去查資料的時(shí)間，是相當(dāng)少的”。③缺乏興趣：部分全科醫(yī)生缺乏循證實(shí)踐興趣，對開展學(xué)術(shù)研究意識不足。如“所以為什么循證醫(yī)學(xué)在基層開展不起來，因?yàn)榇蠹遗d趣不高”。

3 討論

本訪談結(jié)果顯示，北京市城區(qū)全科醫(yī)生將循證醫(yī)學(xué)理解為研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)合，忽略了患者的價(jià)值觀與意愿，這與既往的研究結(jié)果相似［3］。荷蘭一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，全科醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)的定義模糊，不能將循證醫(yī)學(xué)的三要素認(rèn)識全面［4］。全科醫(yī)生提供的服務(wù)，是以人為中心的照顧，也是全科醫(yī)療服務(wù)體現(xiàn)的重要特征之一。提示全科醫(yī)生在以循證為基礎(chǔ)進(jìn)行臨床決策時(shí)，應(yīng)以患者為中心，尊重患者的價(jià)值觀和喜好［5-6］。既往研究結(jié)果顯示，循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度越高，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的應(yīng)用頻率越高［7］。針對基層醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)有一定程度認(rèn)知，但對循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識（如證據(jù)分級、實(shí)施循征醫(yī)學(xué)步驟）理解不夠全面和深入的現(xiàn)狀，應(yīng)在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，培養(yǎng)其循證思維。

全科醫(yī)生獲取醫(yī)學(xué)信息的方法和渠道雖多，但由于循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識不足，導(dǎo)致其對臨床證據(jù)的可靠性判斷不足，使用證據(jù)的主觀能動性差，更缺乏對證據(jù)的真實(shí)性、適用性進(jìn)行評價(jià)的能力［8］。即便是應(yīng)用較多的臨床指南，全科醫(yī)生也應(yīng)考慮其適用性，應(yīng)用指南時(shí)應(yīng)考慮臨床實(shí)際和患者個體情況進(jìn)而制定診療方案［3］。目前國內(nèi)外全科醫(yī)生應(yīng)用較多的搜索引擎、手機(jī)APP等［9］，雖獲取信息簡單方便，但信息來源的可靠性仍有待商榷［10］。因此，全科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)信息意識和信息知識教育、科研能力、文獻(xiàn)信息檢索能力、證據(jù)評價(jià)能力。另一方面，由于國家鼓勵開展醫(yī)聯(lián)體，要求以大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升和共同發(fā)展，推動分級診療格局形成。三級甲等醫(yī)院的專家會定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出門診或是進(jìn)行教育培訓(xùn)等，全科醫(yī)生在遇到臨床問題時(shí)，可以向?qū)诜龀值娜夅t(yī)院專家咨詢，這也成為其獲取臨床證據(jù)的一個可靠渠道，而上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家應(yīng)謹(jǐn)慎給出指導(dǎo)意見。

就社區(qū)醫(yī)院而言，管理層要力爭創(chuàng)造開展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的條件，加強(qiáng)數(shù)據(jù)庫購買等硬件設(shè)備的建設(shè)，重視循證醫(yī)學(xué)在社區(qū)的推廣、應(yīng)用，營造學(xué)習(xí)氛圍，保障全科醫(yī)生有一定時(shí)間補(bǔ)充新知識，提升臨床服務(wù)水平［11］。通過舉辦培訓(xùn)班等繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、在職學(xué)歷教育，提高全科醫(yī)生的循證醫(yī)學(xué)知識水平和實(shí)踐能力，尤其要加強(qiáng)文獻(xiàn)檢索、證據(jù)評價(jià)、統(tǒng)計(jì)學(xué)課程的實(shí)踐。在患者方面，有關(guān)部門應(yīng)正確引導(dǎo)社會輿論和媒體宣傳導(dǎo)向，加強(qiáng)居民對全科醫(yī)生的認(rèn)可度，提高全科醫(yī)生的專業(yè)技能，加強(qiáng)醫(yī)患間的信任度。對于全科醫(yī)生自身而言，其對循證醫(yī)學(xué)的積極態(tài)度和循證思維的形成尤為重要，應(yīng)保持求知心，善于在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、檢索證據(jù)、評價(jià)證據(jù)，不斷更新自身臨床知識，提高臨床診療能力。

作者貢獻(xiàn)：趙雪雪、路孝琴負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；趙雪雪、趙亞利、劉艷麗、魏云負(fù)責(zé)訪談資料收集；趙雪雪負(fù)責(zé)撰寫論文；趙亞利、路孝琴負(fù)責(zé)論文修訂；路孝琴負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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