社區(qū)醫(yī)院用不同分級管理抗菌藥物知識庫智能化管理系統(tǒng)開發(fā)

金蕾，楊耀芳，2*，湯春紅，魏新萍，陳家儀

迄今為止，抗菌藥物既是醫(yī)院治療感染性疾病最主要的藥物之一，又是國家專項整治的重點藥物。自2004年時隔十年后，國家衛(wèi)計委于2015年再次頒布實施的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［1］（以下簡稱：新版《指導(dǎo)原則》），再度加大了對不合理用藥現(xiàn)象的干預(yù)力度，實施了針對抗菌藥物的管理措施，保障了醫(yī)療質(zhì)量與用藥安全。雖然，國家層面分級管理目錄至今沒有出臺，為了落實分級管理制度，正確使用不同級別抗菌藥物，通過對照《上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2012年版）》［2］（以下簡稱《分級管理目錄》）中的“非限制使用級、限制使用級和特殊使用級”建立每個藥物相關(guān)聯(lián)的“反原則”知識庫，利用該知識庫信息平臺，對感染患者提供用藥前、用藥中及用藥后精細化管理的同時，促使醫(yī)師掌握藥物分級使用的原則，有效地治愈各種細菌感染性疾病。

1 不同分級管理抗菌藥物“攔截”知識庫

社區(qū)醫(yī)院的抗菌藥物使用對象是患者，用藥決策者是醫(yī)師，抗菌藥物在細菌性疾病中具有較高的敏感性和特異性。因此，醫(yī)師用藥是否合理，取決于有無抗菌藥物應(yīng)用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜，應(yīng)了解患者感染的特點、各種抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥動學(xué)特點，應(yīng)掌握常用藥物的作用和用途、治療量及不良反應(yīng)。為此，以《分級管理目錄》中的抗菌藥物各品種，參照不同廠家不同品規(guī)的藥品說明書，結(jié)合本院在用抗菌藥物品種，建立抗感染用藥知識庫。通過開發(fā)具有“攔截”功能系統(tǒng)，有助于醫(yī)師既掌握抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項，又能考慮到兒童、成年人、老年人的年齡不同，選用適合的藥物，關(guān)鍵是要正確合理地選擇“適應(yīng)證及適用人群”。例如，大環(huán)內(nèi)酯類的克拉霉素膠囊（山東新華制藥股份有限公司）在《分級管理目錄》屬于“非限制使用級”，禁忌：孕婦、哺乳期婦女禁用。孕婦及哺乳期婦女用藥：動物實驗中本品對胚胎及胎兒有毒性作用，同時本品及其代謝產(chǎn)物可進入母乳中，故禁用。系統(tǒng)可事前對“孕婦”及“哺乳期婦女”進行攔截。為增加β-內(nèi)酰胺類抗生素的療效，由廣譜青霉素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑阿莫西林克拉維酸鉀分散片（上海新亞藥業(yè)有限公司），在《分級管理目錄》屬于“限制使用級”。禁忌：肝功能不全患者禁用。通過對比本中心信息系統(tǒng)“診斷”，采用國際疾病分類（International Classification of Disease，ICD）2010年第10版，通過疾病分類（消化系統(tǒng)疾?。z索“肝疾病”，顯示：肝疾病K70-K77 ICD，包括“肝衰竭、中毒性肝病、肝纖維化和硬變、慢性肝炎”等疾病。顯然，這些肝病必然會有“肝功能不全”。注意事項：單核細胞增多癥的患者服用氨芐青霉素后，較多患者會出現(xiàn)紅斑疹，因此單核細胞增多癥患者應(yīng)禁用氨芐青霉素類抗生素。通過檢索ICD“單核細胞增多癥”，獲得“傳染性單核細胞增多癥、EB病毒性單核細胞增多癥、皰疹病毒性單核細胞增多癥”等6個病名。為此，通過開發(fā)具有攔截功能系統(tǒng)，將ICD中病名與每個抗菌藥物品種“禁用疾病”關(guān)聯(lián)，即“對號入座”，當(dāng)醫(yī)師開具處方時，對不同品種的禁忌證，系統(tǒng)就能及時“攔截”。如兒童傳染性單核細胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）是由EB病毒（EBV）感染其單核-巨噬細胞系統(tǒng)所導(dǎo)致，IM的典型表現(xiàn)是兒童原發(fā)性EBV的感染。EBV為人類皰疹病毒，全世界超過95%的成年人受到廣泛傳播而感染。吳潔等［3］臨床發(fā)現(xiàn)，IM伴肝功能損害。其損害與兒童年齡、季節(jié)、病情等有關(guān)，此高?；純簯?yīng)加強監(jiān)護并得到盡快護肝治療。所以只要醫(yī)師的“診斷”一旦出現(xiàn)與肝相關(guān)的疾病或者出現(xiàn)單核細胞增多癥，電腦隨即呈現(xiàn)紅色框“絕對禁止”：處方有禁忌，不能保存！系統(tǒng)能做到事前攔截“禁忌”。與此同時，顯示說明書“禁忌/禁用”相關(guān)內(nèi)容，供醫(yī)師閱讀。使醫(yī)師掌握不同級別抗菌藥物抗感染治療時的“反人群”及“反指征”，提示醫(yī)師對“不同個體”診斷的“各種疾病”是否在“攔截”的范圍。

2 不同分級管理抗菌藥物“警示”知識庫

執(zhí)行抗菌藥物的分級管理原則，應(yīng)根據(jù)患者感染疾病的部位、微生物的種類、機體的狀況，制定用藥方案。抗菌藥物有別于其他藥物的重要特點是能產(chǎn)生耐藥性，使得治療效果減弱。目前，抗菌藥物“非限制使用級”已成為社區(qū)醫(yī)院抗感染的主力軍，為了提高抗菌用藥水平，降低藥品費用，遏制“用藥-耐藥”的惡性循環(huán)顯得尤為重要。

2.1 疾病慎用知識庫 目前，社區(qū)醫(yī)院高齡就診患者逐年增加。隨著年齡增長，老年人免疫功能和組織器官代謝能力下降，更易患各種感染性疾病。其中細菌感染已成為老年患者致死性病因和其他老年病的主要并發(fā)癥之一［4］。腎臟衰老也隨年齡變化，50～60歲開始腎臟衰老（腎臟實質(zhì)減少、腎臟血管阻力增加、腎血流量降低及濾過分數(shù)增加）［5］。閱讀說明書注意事項提取警示內(nèi)容，如：（1）嚴重腎功能不全慎用頭孢克洛干混懸劑（禮來蘇州制藥有限公司）；注射用鹽酸頭孢替安（北京韓美藥業(yè)）嚴重腎功能障礙“慎重用藥”。經(jīng)檢索ICD未載入“腎功能不全”，經(jīng)檢索與“腎功能”相關(guān)疾病，如“腎功能異常、腎功能損害引起痛風(fēng)、高血壓心臟病腎臟病伴腎功能衰竭”等7種，建議創(chuàng)業(yè)軟件工程師在醫(yī)院信息系統(tǒng)能增加“腎功能不全”，以便醫(yī)師開具處方時直接輸入該疾病。由此可見，本系統(tǒng)的特點是按照說明書，結(jié)合醫(yī)師開具處方的“診斷”可以添加相關(guān)疾病，具有實用性和靈活性。頭孢替安（第二代頭孢菌素類）為“限制使用級”，明確限用適應(yīng)證：敏感革蘭陽性菌、革蘭陰性桿菌所致的感染，其購藥金額及每日費用（120.84元）高居榜首，表明社區(qū)醫(yī)院在選用限制使用級注射劑仍占有一定比例［6］。此外，慎重用藥警示“維生素K缺乏（①經(jīng)口攝入不佳的患者；②非經(jīng)口營養(yǎng)的患者；③高齡者；④全身狀態(tài)不佳者）”等。（2）肝功能損害慎用克林霉素磷酸酯注射液（廣州白云山天心制藥股份有限公司）。檢索ICD得知肝功能損害包括肝功能異常、肝功能不全。（3）有胃腸道疾病史者慎用“限制使用級”注射用頭孢曲松鈉（蘇州中化藥品工業(yè)有限公司）和頭孢丙烯膠囊（廣州白云山光華制藥股份有限公司）；頭孢呋辛酯片（廣州白云山天心制藥股份有限公司）注明“有結(jié)腸炎病史的患者需謹慎”。（4）氟喹諾酮類避免用于癲癇及有癲癇病史者，因其抑制神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸與受體結(jié)合，提高中樞神經(jīng)興奮性。由此可見，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的藥物，還應(yīng)盡可能減少不必要的注射給藥。

2.2 特殊人群慎用知識庫 根據(jù)世界人口統(tǒng)計，2014—2015年兒童占世界總?cè)丝?6%，14歲以下兒童已超過19億，我國兒童達2.3億。自2016年我國開放二胎政策，兒童數(shù)量將會隨之增多，兒童用藥的安全性更會受到重視，原因是小兒各臟器功能及免疫力尚未健全。盧華君等［7］通過對兒童感染幽門螺桿菌的耐藥性及治療分析發(fā)現(xiàn)，對克拉霉素的耐藥率已達44.8%，喹諾酮類對兒童軟骨發(fā)育存在潛在風(fēng)險，兒童抗幽門螺桿菌治療不能選用該類藥物。妊娠初期3個月應(yīng)盡量避免不必要用藥，哺乳期婦女用藥可通過乳汁影響幼兒。然而，我國妊娠期感染性疾病的發(fā)病率已從1996年的87.7/萬上升至2010年的149.9/萬，妊娠期一旦合并感染就會增加孕婦不良妊娠的發(fā)生率，必然危害母嬰健康。邱靜等［8］發(fā)現(xiàn)，通過合理使用5類抗菌藥物（如第三代頭孢菌素類使用率為70.83%），不僅可控制相關(guān)感染性疾病，同時對胎兒的不良反應(yīng)較小。老年人體虛多病，病情復(fù)雜，易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)等。劉芳等［9］發(fā)現(xiàn)，3 288例患者使用喹諾酮類，34例發(fā)生心臟不良反應(yīng)，其中50～79歲占76.47%；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星引發(fā)比例較高，分別是41.18%、32.35%，表現(xiàn)為QTc間期延長尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（TdP）及TdP。醫(yī)師用藥時除注意藥物的療效外，應(yīng)根據(jù)藥物的作用特點確定種類、途徑、劑量、療程等，提高抗菌用藥的水平；為了減少患者的經(jīng)濟負擔(dān)，還應(yīng)考慮藥物的性價比，盡量改變以往憑經(jīng)驗選藥習(xí)慣；減少藥源性疾病的發(fā)生。孕婦及哺乳期婦女：（1）氟康唑膠囊（正大青春寶藥業(yè)有限公司）哺乳期婦女慎用；（2）阿奇霉素孕婦應(yīng)權(quán)衡利弊、哺乳期婦女須謹慎；（3）注射用頭孢替安孕婦安全未確定，益大于危險才可用；（4）頭孢呋辛酯片孕婦慎用，頭孢呋辛從人乳中排泄，哺乳期婦女應(yīng)慎用，如用應(yīng)暫停哺乳。兒童用藥：（1）克林霉素磷酸酯注射液1個月不宜用，4歲以內(nèi)慎用；新生兒～16歲用此藥應(yīng)監(jiān)測肝腎功能。（2）注射用頭孢呋辛鈉〔致君（蘇州）制藥有限公司〕對新生兒有蓄積作用，3個月以下不推薦使用。（3）頭孢拉定膠囊（中美上海施貴寶制藥有限公司），兒童為導(dǎo)致血尿的易感人群，應(yīng)謹慎并在監(jiān)測下用藥。老年用藥：（1）氟喹諾酮類：老年患者減量應(yīng)用；（2）注射用頭孢呋辛鈉：65歲以上減至正常量的1/2～2/3，每日劑量不超過3 g；（3）注射用頭孢替安應(yīng)按腎功能減退情況減量，高齡患者調(diào)整劑量和間隔時間。

2.3 摘錄“警示”要點知識庫 喹諾酮類在《分級管理目錄》均屬于“限制使用級”，左氧氟沙星片（南京正科制藥有限公司）、左氧氟沙星氯化鈉注射液（揚子江藥業(yè)集團）說明書“警告”項指出：（1）增加肌腱炎、肌腱斷裂的風(fēng)險（①60歲以上的患者；②接受糖皮質(zhì)激素治療的患者；③接受腎、心臟、肺移植的患者）；（2）避免用于重癥肌無力患者。環(huán)丙沙星片（杭州民生藥業(yè)有限公司）注意事項：（1）肝功能減退（屬重度如肝硬化腹腔積液），此時藥物清除減少，血藥濃度增高，尤其在肝、腎功能均減退者更為明顯，需權(quán)衡利弊，并調(diào)整劑量；（2）腎功能減退者，根據(jù)腎功能調(diào)整給藥劑量。

為此，本系統(tǒng)可以針對各種疾病、不同患者，電腦能做到顯示黃色框“慎用”的同時告知“警示”的具體內(nèi)容。因此，對照藥品說明書提取重要信息（慎重、避免用、不宜用、不可用、不推薦、謹慎等），確定各個藥品的“警示”內(nèi)容，從而建立監(jiān)控不符合用藥“警示指征”知識庫。然而，合理用藥軟件（PASS）給出警示時尚未結(jié)合患者的性別、年齡、病情等實際情況進行判斷，未能做到個體化用藥監(jiān)測［8］。

3 不同分級管理抗菌藥物“提示”知識庫

頭孢菌素類與青霉素類結(jié)構(gòu)類似，抗菌作用機制相似，其口服與注射劑型已廣泛用于臨床，相比于青霉素類，其優(yōu)點是頭孢菌素類具有抗菌譜廣、療效高、耐青霉素酶、毒性低、發(fā)生過敏反應(yīng)少、用藥量占據(jù)抗菌藥物的大多數(shù)。頭孢曲松（齊魯制藥有限公司）是唯一用于社區(qū)醫(yī)院的三代頭孢，屬“限制使用級”，即用于敏感革蘭陰性桿菌（除銅綠假單胞菌外）、革蘭陽性菌所致感染。頭孢替安與頭孢呋辛鈉及頭孢克洛，3藥同屬二代頭孢，在《分級管理目錄》中頭孢克洛及頭孢呋辛鈉為“非限制使用級”，頭孢替安為“限制使用級”。頭孢克洛的特點是具有強抗菌活性和耐酶能力。對臨床分離的克雷伯菌、大腸埃希菌等常見菌有較強的作用，因而可作為革蘭陰性桿菌感染的首選藥物。目前口服頭孢菌素類對輕、中度上呼吸道感染、皮膚感染等有較好的療效。隨著人口老齡化，社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，是全世界最大的社會經(jīng)濟負擔(dān)及第四大死因。為促使患者早期的肺部功能恢復(fù)，采用氟喹諾酮類（氧氟沙星等）、大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素等）和β-內(nèi)酰胺類（二、三代頭孢等）的靜脈注射劑型和相應(yīng)的口服制劑，分別進行的序貫療法，又稱“轉(zhuǎn)換療法”，可在同一藥物不同劑型之間的轉(zhuǎn)換，也可由高一級抗菌藥物轉(zhuǎn)成低一級抗菌藥物，治療初始用注射給藥，使其盡快起效，只要病情好轉(zhuǎn)，即可轉(zhuǎn)為口服，其治療結(jié)果與持續(xù)靜脈滴注組相比，可提高總有效率，降低不良反應(yīng)［10］。由此可見，藥物種類和給藥途徑也是導(dǎo)致不良反應(yīng)的重要影響因素。因此，選擇抗感染用藥應(yīng)依據(jù)患者病情、病因和各藥品的特點，掌握正確的用法與用量及用藥療程，熟悉各品種劑型，選擇合適的給藥劑量與用藥途徑，在降低藥品費用的同時保持藥物的有效性。

3.1 口服劑型的適宜性 緩釋制劑、控釋制劑不可掰碎或用水溶解后服，如果咀嚼或掰開或溶于水后服，不僅影響療效，還達不到緩釋及控釋的效果。頭孢氨芐緩釋膠囊（上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司）分早、晚餐后口服。頭孢克洛膠囊空腹口服。諾氟沙星膠囊（上海信誼天平藥業(yè)有限公司）宜空腹服用，同時飲水250 ml。阿奇霉素膠囊飯前1 h或飯后2 h口服?？死顾胤稚⑵煽崭埂⑴c食物或牛奶同服。阿莫西林克拉維酸鉀分散片（上海新亞藥業(yè)有限公司）加入少量水中分散成懸浮狀后飲服；含于口中吮服或吞服，臨用餐時服用可減輕潛在的胃腸道不適?？梢?，不同藥品的同一劑型其服用方法也是有差別的。

3.2 用法用量的適宜性 藥品說明書的“用法用量”是技術(shù)性資料，是關(guān)系到用藥安全和有效的核心內(nèi)容。然而，2014—2015年全國抗菌藥物處方點評數(shù)據(jù)表明78家醫(yī)院用法用量不適宜比例約占20%［11］。為此，依據(jù)新版《指導(dǎo)原則》及藥品說明書提供的“每日劑量”“每日頻次”“給藥途徑”規(guī)定及歸納的用法用量等，建立藥品“超劑量·反原則”提示知識庫。能做到：（1）用量與限量關(guān)聯(lián)：①限最大日劑量：頭孢克洛膠囊（廣州南新制藥有限公司）成年人不超過4 g、小兒不超過1 g。②限每日用藥頻次：左氧氟沙星片1次/d。（2）用法與途徑關(guān)聯(lián)：①左氧氟沙星氯化鈉注射液、甲硝唑氯化鈉注射液（山東齊都藥業(yè)有限公司）、注射用乳糖酸阿奇霉素限靜脈滴注；②注射用頭孢替安靜脈滴注，不可用注射用水稀釋，因不能成等滲溶液。（3）品種與皮試關(guān)聯(lián)：注射用青霉素鈉（蘇州二葉制藥有限公司）、阿莫西林膠囊（瑞陽制藥有限公司）禁忌：有青霉素類藥物過敏史或青霉素皮膚試驗陽性患者禁用；頭孢替安注意事項：最好在注射前做皮膚敏感試驗。有報道在應(yīng)用PASS時發(fā)現(xiàn)：審查“劑量”有誤，原因是因為同品種不同廠家所致［12］。本系統(tǒng)以不同廠家說明書為依據(jù)，做到“一廠、一品、一規(guī)、限劑量、限用法”，能做到隨著說明書的修改而更新內(nèi)容。當(dāng)醫(yī)師根據(jù)每例患者感染情況開藥時，電腦顯示藍色框“適度關(guān)注”，智能化提示“相關(guān)內(nèi)容”給開處方醫(yī)師。

3.3 分級用藥與分級管理 對感染患者實行抗感染用藥的品種分為“非限制、限制、特殊”使用級，進行抗感染治療。當(dāng)這些品種供醫(yī)師選用時，能在線監(jiān)測患者用藥與藥品相關(guān)性重點指標。按照抗菌藥物分級管理的規(guī)定對醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)限進行監(jiān)控。限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。緊急情況時，醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限1 d用量。本系統(tǒng)對不同管理級別的抗菌藥物，在應(yīng)用過程中，通過規(guī)范門診開具處方和住院用藥醫(yī)囑，限定用藥品種數(shù)及統(tǒng)計使用強度和使用率等一系列措施，使得臨床用藥向價廉、低檔、非限制性藥物傾斜。

3.4 建立抗感染用藥不可配伍的原則

3.4.1 聯(lián)合用藥 根據(jù)新版《指導(dǎo)原則》單一藥物抗感染有效時，不使用聯(lián)合用藥。必須聯(lián)合應(yīng)用需要有明確指征，掌握聯(lián)合用藥中的每種抗菌藥物的應(yīng)用依據(jù)并有針對性。與此同時，選藥時應(yīng)注意藥物相互作用對藥效的影響?？咕V相同、毒性相同或相似的藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用。避免多種抗菌藥的聯(lián)用，一般情況下選用兩種藥物，避免使用3種以上的抗菌藥物。不合理的聯(lián)合用藥不僅降低療效，增加不良反應(yīng)，還會增加細菌產(chǎn)生耐藥。

3.4.2 配伍用藥 我國已步入老齡化社會，老年人常見的高血壓、糖尿病、冠心病等“共病”［13］也隨之增多。隨著年齡增長，由于老年人免疫功能下降更易患各種感染性疾病，且不可避免地會出現(xiàn)與其他藥物配合使用，導(dǎo)致相互干擾，從而影響療效。采用行之有效的管理措施，進行適當(dāng)?shù)摹皽p法”，避免不合理的配伍和多重用藥顯得更加重要。如糖尿病患者合并感染，使用頻次前3位依次是頭孢菌素類、喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類［14］，查閱說明書獲悉：注射用頭孢替安、頭孢克洛膠囊、注射用頭孢呋辛鈉+呋塞米，均可增加腎毒性；此外，注射用頭孢呋辛鈉與多種藥物存在配伍禁忌，梳理在用的品種有利多卡因、甲潑尼龍琥珀酸、青霉素、維生素B6、維生素B2和維生素C等。同時使用口服降糖藥與喹諾酮類可能引起血糖失調(diào)，包括高血糖和低血糖，需嚴密監(jiān)測血糖變化［15］，尤其是左氧氟沙星片說明書指出“使用左氧氟沙星患者接受磺酰脲類和胰島素制劑治療會發(fā)生低血糖或低血糖昏迷”。消渴丸是由葛根、地黃等7味中藥與格列本脲組成，后者屬于磺酰脲類，所以須注意合用含西藥成分的中成藥［16］。給予左氧氟沙星片+鋁碳酸鎂片，因含鋁、鎂金屬陽離子同時使用會干擾胃腸道對本品的吸收，降低藥物濃度，因此，在服用這兩種藥物時，需在服本品前或后至少間隔2 h。與阿司匹林腸溶片（非甾體抗炎藥）同用，可引發(fā)抽搐。頭孢克洛膠囊的藥物相互作用：（1）抗酸劑：服氫氧化鋁或氫氧化鎂1 h內(nèi)服用本品，可降低本品吸收（不包括H2受體拮抗劑）。（2）丙磺舒降低頭孢克洛腎排泄率。（3）合用增加腎毒性（呋塞米、依他尼酸、布美他尼等，卡氮芥、鏈佐星等，氨基糖苷類抗生素等）。（4）克拉維酸增強對本品耐藥的革蘭陰性桿菌活性。

通過篩選醫(yī)院信息系統(tǒng)處方中患者在用抗感染藥物治療時，并查看其他常用藥物的相關(guān)信息，并非所有的配伍都是合理的。所以，必須熟知各種藥物的臨床獲益及潛在危險，是否真正起到協(xié)同作用。為此，建立“抗感染配伍知識庫”，當(dāng)醫(yī)師在向患者推薦用藥時，起到攔截或警示作用。

綜上所述，通過開發(fā)促使抗菌藥合理應(yīng)用的信息支撐系統(tǒng)，能達到事前監(jiān)控、智能化攔截與實時提示的目的。該知識庫管理平臺由藥學(xué)人員和創(chuàng)業(yè)軟件公司工程師共同完成，藥學(xué)人員主要負責(zé)以藥品說明書為基礎(chǔ)構(gòu)建的用藥知識庫為核心，確定抗感染用藥監(jiān)測的各項指標。計算機工程師主要負責(zé)信息軟件的開發(fā)、測試和部署，為臨床提供處方點評、用藥分析、用藥警示等功能。最終為每個抗感染品種建立相關(guān)聯(lián)的用藥“前、中、后”知識庫；抗感染用藥原則與“反指征”識別知識庫；分級用藥原則與“反原則”識別知識庫；配伍用藥與“反配伍”識別知識庫。通過借助醫(yī)院信息系統(tǒng)，開發(fā)抗感染藥管理平臺，事前監(jiān)控各類抗感染藥在線應(yīng)用：醫(yī)師判斷是否依據(jù)所感染疾??；用藥劑量、用藥途徑是否適宜；開具處方時藥品之間的配伍是否合理?？咕幬锓旨壒芾硎菑暮侠碛盟幍慕嵌瘸霭l(fā)，選用分級管理藥品，遵循能窄不廣、能低不高、能少不多的原則，選擇既安全，又有效，價廉的藥物［17-18］。通過限制不良反應(yīng)大、療效不確切、價格昂貴的藥物，提高抗感染治愈率，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，盡可能減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源。

作者貢獻：楊耀芳進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、文章的可行性分析、論文的修訂、負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；金蕾、湯春紅、魏新萍、陳家儀進行文獻/資料收集；金蕾、陳家儀進行文獻/資料整理；金蕾、楊耀芳撰寫論文。

本文無利益沖突。

［1］國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）［Z］．國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號.

［2］上海市衛(wèi)生局.關(guān)于印發(fā)《上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2012年版）》的通知［Z］．滬衛(wèi)醫(yī)政〔2012〕081號.

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