失獨家庭醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)研究進展

許才明，榮超，譚建剛

根據(jù)計算機仿真技術(shù)所得數(shù)據(jù)，2016年我國35歲及以上失獨婦女總量共140萬左右，預(yù)計2050年失獨家庭總量達到450萬左右［1］。失獨家庭數(shù)量排在前4位的地區(qū)分別為四川、山東、江蘇及廣東［2］。失獨家庭存在醫(yī)療、養(yǎng)老、經(jīng)濟幫扶、生活照料、心理慰藉等一系列需求，在某種程度上屬于弱勢群體，需要引起全社會的關(guān)注和重視。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是十九大中提出的實施健康中國戰(zhàn)略的一項重要舉措，隨著失獨家庭數(shù)量的增加，失獨家庭醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題日益得到相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者的關(guān)注。但失獨家庭醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題的解決，需要政府、社會、市場、個人的共同努力和協(xié)作，而現(xiàn)有幫扶措施尚不能完全解決該群體的根本問題。本文旨在對失獨家庭醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的既往研究進行綜述，以期為進一步的研究和失獨家庭醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的提出提供方向和依據(jù)。

1 失獨家庭醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究的理論與方法

宋有成［3］采用社會支持理論、馬斯洛需求層次理論、福利多元化理論等，調(diào)查了失獨家庭在物質(zhì)支持和精神撫慰等方面的困境與需求。顧翠翠［4］采用文獻分析法，結(jié)合政府角色論、公平正義論、社會保障理論及新公共服務(wù)理論等，探討如何科學(xué)合理地界定政府的性質(zhì)、職能及權(quán)力、從而為公眾提供公共產(chǎn)品與服務(wù)，而非簡單的管理統(tǒng)治功能。彭夢瑤［5］采用文獻分析法、問卷調(diào)查法、訪談法，結(jié)合家庭生命周期理論、ABC性格理論、發(fā)展性社會福利理論、優(yōu)勢視角理論等，調(diào)查了南昌市D區(qū)失獨家庭的養(yǎng)老服務(wù)需求、服務(wù)現(xiàn)狀，并嘗試從政府、社會及個人層面分析困境產(chǎn)生的原因。謝啟文［6］采用增能理論對失獨家庭的困境和需求進行分析，提出了個體主動與外部推動兩種增能模式。陳盼盼［7］綜合運用社區(qū)照顧理論、福利多元主義、馬斯洛需求層次理論進行研究，認為只有多元主體共同參與的社區(qū)照顧模式才能緩解失獨家庭面臨的一系列困境。

2 失獨家庭困境及幫扶現(xiàn)狀

總書記習(xí)近平同志在十九大報告中明確指出，我國社會的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的對美好生活的需要和不平衡不充分發(fā)展之間的矛盾。失獨家庭積極響應(yīng)了國家計劃生育政策，但失獨后缺少了子女本應(yīng)該提供的生活照料、物質(zhì)資源補充、陪同就醫(yī)、精神寄托及養(yǎng)老送終等幫扶［8］，使其在一定程度上成為老無所養(yǎng)、病無所醫(yī)、經(jīng)濟狀況窘迫、精神慰藉缺失、社會再適應(yīng)難等的社會弱勢群體［4］。如何彌補失獨家庭的各方面損失，降低其困境指數(shù)，是學(xué)者們需要深入探討的問題。

2.1 經(jīng)濟困境 部分失獨家庭由于子女患病而花費了巨額醫(yī)療費用，導(dǎo)致產(chǎn)生經(jīng)濟困境；失獨后因飽受精神打擊，失去了生活的目標(biāo)和方向，漸漸產(chǎn)生抑郁等心理健康問題，進而可能會導(dǎo)致軀體疾病的產(chǎn)生，面臨高昂的醫(yī)療、養(yǎng)老及生活費用；部分失獨家庭還需要撫養(yǎng)第三代或者照顧上一代，致使其經(jīng)濟負擔(dān)更加沉重［9-10］?！秶倚l(wèi)生計生委等5部門關(guān)于進一步做好計劃生育特殊困難家庭扶助工作的通知》（國衛(wèi)家庭發(fā)〔2013〕41號）中，將女方年滿49周歲的獨生子女死亡家庭夫妻的特別扶助金標(biāo)準(zhǔn)提高至城鎮(zhèn)每人每月340元、農(nóng)村每人每月170元。但各地區(qū)的補助標(biāo)準(zhǔn)不盡一致，廣西、廣東、河南、貴州的標(biāo)準(zhǔn)較高，分別為每人每月860、800、680、605元；不同年齡段的補助標(biāo)準(zhǔn)也不一致，分49～59、60～69、≥70歲等多個檔次，年齡越大，補助標(biāo)準(zhǔn)越高［4］。補助金的來源為中央財政和省市財政共同承擔(dān)，中央財政承擔(dān)的比例在西部和中部地區(qū)分別為80%、20%［4］。然而隨著物價水平的不斷上漲，對于退休金較低甚至沒有或者需要撫養(yǎng)第三代的失獨家庭而言，生活的經(jīng)濟壓力較大。

2.2 精神困境 “養(yǎng)兒防老”“傳宗接代”是我國傳統(tǒng)家庭文化中的重要觀念，失獨事件使失獨家庭失去了血脈延續(xù)和情感寄托，導(dǎo)致其容易陷入孤獨、空虛與恐慌情緒［9］；經(jīng)歷失獨事件后，失獨家庭的精神世界受到嚴(yán)重打擊，多數(shù)失獨老年人會產(chǎn)生排斥和怨恨社會的心理，精神萎靡，易發(fā)精神和軀體等多種疾?。?］；失獨事件發(fā)生后，容易導(dǎo)致家庭結(jié)構(gòu)的瓦解，部分失獨夫妻會經(jīng)?；ハ啾г?，導(dǎo)致夫妻關(guān)系緊張甚至離異［11］，失獨家庭的離婚和喪偶比例均高于獨生子女父母［12］。目前，對失獨老年人的幫扶內(nèi)容不夠全面，尤其是在心理關(guān)懷和精神慰藉層面。無論是在城市還是在農(nóng)村，老年人的社會可塑性均會不斷下降，社會交往網(wǎng)絡(luò)不斷縮小。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，63%以上的失獨老年人長期宅在家里，較少與鄰居和社區(qū)交往，避免談?wù)撟优畣栴}［11］。孤獨情緒的產(chǎn)生，加之長期生活在自責(zé)中，導(dǎo)致失獨家庭父母容易產(chǎn)生精神障礙。據(jù)調(diào)查，80%的失獨家庭成員患有精神障礙或心理創(chuàng)傷［4］。李瀟等［13］認為，政府和社會各類組織對精神幫扶的投入有限，臨時性的幫扶較多，經(jīng)常性的幫扶較少，春節(jié)、中秋等重大節(jié)日慰問較多，經(jīng)常性的常規(guī)溝通機會較少。政府和社會組織對專業(yè)化的心理咨詢與疏導(dǎo)的人才隊伍和陣地建設(shè)投入不足。

2.3 養(yǎng)老困境 既往研究結(jié)果顯示，我國目前的公辦養(yǎng)老機構(gòu)“一床難求”，同時失獨老年人還面臨著入住無子女簽字、擔(dān)心談?wù)撟优?、遭受歧視等問題，而民辦養(yǎng)老機構(gòu)費用較高、缺乏人文關(guān)懷［10］。宋強玲［14］認為，目前尚缺乏針對失獨家庭的有效、有力社會養(yǎng)老保障和醫(yī)療保障機制；建議建立“以人為本”的多重關(guān)懷機制，注重精神關(guān)懷，完善社會保障制度，健全社會化與專業(yè)化相結(jié)合的服務(wù)隊伍。肖云等［15］認為，失獨老年人存在精神創(chuàng)傷、經(jīng)濟困難、疾病折磨、基本生活困境、機構(gòu)養(yǎng)老困境等問題；建議多方共同努力為其提供精神慰藉，營造良好的外部環(huán)境，幫助失獨老年人早日融入社會，實現(xiàn)個人優(yōu)勢與其生活環(huán)境的有機結(jié)合。

2.4 醫(yī)療困境 醫(yī)療和養(yǎng)老是失獨家庭最為關(guān)注的問題。KOROPECKYJ-COX等［16］研究發(fā)現(xiàn)，失獨老年人由于缺乏子女的護理，身體疾病得不到有效治療，生理功能弱化速度較快，約50%的失獨老年人患有慢性病，約15%的失獨老年人患有重大疾病。楊勇剛等［17］對河北省保定市失獨老年人進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有78.13%的失獨老年人認為自身醫(yī)療費用負擔(dān)較重。一方面，失獨家庭不愿意接觸外界，逐漸退出社會，封閉自我；另一方面，年弱體衰和抑郁情緒共同導(dǎo)致其體質(zhì)下降，疾病發(fā)生風(fēng)險升高［10］。在我國的失獨家庭成員中，約有50%患有高血壓、心臟病、抑郁等疾病，約有15%患有卒中、癌癥、癱瘓等重大疾?。?］。失獨老年人就醫(yī)無子女陪同，手術(shù)治療無子女簽字，但目前醫(yī)療機構(gòu)尚未針對失獨老年人制定專門的治療制度［10］。

2.5 社交困境 CLOUTIER-FISHER等［18］認為，擁有較小的社會支持網(wǎng)絡(luò)與生理和心理的易損性相關(guān)。失獨事件發(fā)生后，家庭關(guān)系改變，夫妻情感衰退。由于擔(dān)心提及子女問題，失獨家庭成員不愿意與原來的同事、朋友、鄰居等交往［9］，從而使其社會支持體系越來越弱小。即使社區(qū)會給予失獨家庭補助或精神慰藉，仍有部分家庭由于抵觸心理和抑郁情緒而不肯接受［10，13］。失獨家庭成員常會主動逃離“熟悉人社會”，隔離原來的社會關(guān)系網(wǎng)，進入“陌生人社會”，以逃避失獨后的現(xiàn)實壓力［2］。姚抒予等［19］認為，失獨老年人常封閉自我，呈現(xiàn)出社交退縮與回避的特征，躲避從前熟悉的地方和親朋好友，甚至遠離家鄉(xiāng)。梁明輝等［20］的研究結(jié)果顯示，近50%的失獨家庭成員經(jīng)歷過自殺或搬遷，也有少數(shù)失獨家庭成員選擇流浪或搬至寺廟居住。

3 失獨家庭醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的對策建議

3.1 強化政府責(zé)任 既往研究認為，失獨老年人養(yǎng)老問題是一個需要多元化主體介入的綜合性社會問題，而多元化主體中的核心地位是政府部門，其應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)及發(fā)揮的作用需要明確到位；建議完善政策支持、加大財政投入力度、設(shè)立專門的行政救助機構(gòu)、引導(dǎo)組織多供給主體、塑造良好的社會氛圍［4］。也有研究認為，政府相關(guān)部門應(yīng)為失獨家庭建立個人檔案，便于從照護、心理、經(jīng)濟等方面為失獨家庭成員提供全方位、立體化、多層次的綜合服務(wù)［21］。有學(xué)者認為，政府應(yīng)為失獨家庭成員購買商業(yè)保險，從而為其提供一份額外保障［22］。

3.2 非政府組織（NGO）等多元主體參與 福利多元理論認為，福利可以由政府、市場、第三部門、家庭等多方共同參與［23］。劉文潔等［24］提出，街道應(yīng)委托社區(qū)家庭綜合服務(wù)中心，由其為失獨家庭提供個性化的服務(wù)方案，推廣社區(qū)自助養(yǎng)老模式。沈蓓緋等［25］提出了失獨家庭社會支持系統(tǒng)要素，包括政府、社會組織、社區(qū)、社會工作者、志愿者、失獨老年人互助群體、親友及其自身。目前，各地區(qū)均提出老年人自行養(yǎng)老、配偶間互相幫扶、志愿者與社會工作者介入、社區(qū)關(guān)懷、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心特殊服務(wù)的綜合服務(wù)，但仍缺乏一種協(xié)調(diào)治理機制的構(gòu)建。協(xié)調(diào)治理機制的構(gòu)建可以保障政策、資金、人力資源、服務(wù)內(nèi)容、運行模式等方面的合理配置與協(xié)同發(fā)力，進而保證服務(wù)的持續(xù)性和全面性。有學(xué)者提出，應(yīng)構(gòu)建以政府為主導(dǎo)的，政府、社會、社區(qū)、家庭共同參與的多層次、多維度、多渠道運行系統(tǒng)，通過多元化的支持幫助失獨家庭脫離養(yǎng)老困境［3，26-27］。

3.3 服務(wù)內(nèi)容多元化 郎貴申［28］認為，應(yīng)為失獨家庭提供經(jīng)濟救助、醫(yī)療救助、生活照料、精神撫慰等多方面一體化的服務(wù)，要將失獨老年人面臨的教育、醫(yī)療、養(yǎng)老等問題統(tǒng)籌考慮；可以組建專業(yè)化的志愿者團隊，定期為失獨家庭提供服務(wù)，如送餐、家政、藥品購買、理發(fā)、交通、購物、陪護、慰問等，實施失獨家庭暖心工程，幫助失獨家庭在社會中“再扎根”，重新建立起生活信心。宋?。?9］提出，要充分利用社會工作者資源，構(gòu)建失獨家庭社區(qū)層面的服務(wù)機制，建立覆蓋再生育、收養(yǎng)、心理干預(yù)及救助、經(jīng)濟幫扶、就醫(yī)協(xié)助、生活照料、養(yǎng)老扶持等多方面、多層次的服務(wù)，以滿足失獨家庭的個性化需求。

3.4 加大經(jīng)濟補償 政府部門可調(diào)撥一部分社會撫養(yǎng)費，通過專項轉(zhuǎn)移支付給予失獨家庭經(jīng)濟救助，從而建立失獨家庭養(yǎng)老專項基金賬戶。對于存在特殊困難的失獨家庭，政府應(yīng)提高其醫(yī)療保險的保障水平，對災(zāi)難性疾病給予相應(yīng)補助，同時為其購買專項附加險，確保再次遭遇意外災(zāi)害時其能得到及時有力的保障［28］。也有學(xué)者建議，國家層面應(yīng)該統(tǒng)一城鄉(xiāng)扶助標(biāo)準(zhǔn)，鑒于失獨家庭贍養(yǎng)人缺位問題，可以參照社會平均消費水平設(shè)立合適的扶助標(biāo)準(zhǔn)，同時根據(jù)當(dāng)?shù)氐纳畛杀竞臀飪r水平進行動態(tài)調(diào)整［29］。

3.5 強化社區(qū)養(yǎng)老服務(wù) 近年來家庭養(yǎng)老功能日益弱化，機構(gòu)養(yǎng)老存在不被廣泛接受或不能滿足老年人服務(wù)需求的情況，因此社區(qū)養(yǎng)老將會成為未來的重點發(fā)展方向。日本老年護理模式的開展效果較好，主要內(nèi)容包括：居家上門服務(wù)、短時托付與長期照顧服務(wù)、健康指導(dǎo)服務(wù)等；英國的社區(qū)照顧模式強化人文關(guān)懷色彩，建構(gòu)由“生活照料-經(jīng)濟支持-心理慰藉-全面關(guān)懷”的全方位服務(wù)體系，可以分為健康照護、社會照護兩類；美國的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容包括：個人照料、健康照料、心理慰藉、居住服務(wù)、看護服務(wù)、交通和陪伴服務(wù)、老年食堂、老年人日托中心、臨終關(guān)懷等［5］。由于失獨老年人對家庭有特殊的情感，不愿意與外界過多接觸，因此居家養(yǎng)老服務(wù)模式具有一定優(yōu)勢。此外，可以鼓勵企業(yè)認購、社會募捐、慈善投入及志愿者“一對一”幫扶等，采用多種形式解決失獨家庭的養(yǎng)老問題。

3.6 建立精神慰藉和心理幫扶機制 失獨家庭成員普遍存在不同程度的精神障礙，如何幫助其坦然走出精神低谷，重新融入社會，實現(xiàn)“再社會化”，是其精神養(yǎng)老的核心問題。建議借鑒傳統(tǒng)心理學(xué)和意念療法實施專業(yè)化、個性化的心理干預(yù)和精神關(guān)懷［12］。有學(xué)者建議將生存性養(yǎng)老轉(zhuǎn)變?yōu)榘l(fā)展性養(yǎng)老，發(fā)展性養(yǎng)老是指在滿足老年人“老有所住、老有所養(yǎng)”等基本生活需要外，引導(dǎo)其進行社會互動，強化情感寄托和心理發(fā)展，逐步實現(xiàn)“老有所學(xué)、老有所樂”［30］。針對失獨家庭的心理幫扶機制，劉雪明［31］提出：（1）建立政府主導(dǎo)的心理救助機制，形成良好的社會幫扶氛圍，配置充足的社會服務(wù)資源，健全配套的法律法規(guī)；（2）健全以社區(qū)為依托、全社會共同參與的精神關(guān)懷機制；（3）創(chuàng)新綜合干預(yù)模式，建立動態(tài)跟蹤的服務(wù)機制。

3.7 借鑒社會工作方法 個案管理是一種專業(yè)的社會工作方法，可以將政府、民間機構(gòu)、NGO、社區(qū)、志愿者及家庭等多方資源進行有效結(jié)合，進而差異化、個性化地解決失獨家庭的養(yǎng)老問題，可以實現(xiàn)時間上的連續(xù)性和服務(wù)上的完整性。專業(yè)的個案管理團隊，包括醫(yī)生、護士、養(yǎng)老照護員、心理咨詢師、健康管理師等，這種多專業(yè)合作可以為失獨家庭提供“全人”服務(wù)［32-33］。

綜上所述：（1）目前基于管理學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)等理論對失獨家庭醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題進行探討的研究較多，但多為理論層面的探討，缺乏針對服務(wù)需求的定量研究，定性研究與定量研究相結(jié)合的方法則使用得更少，因此難以為失獨家庭提供“量身定做”的服務(wù)。（2）既往研究雖然提出了需要多元主體為失獨家庭提供服務(wù)，但是尚缺乏強有力的理論支持和多部門協(xié)作機制的構(gòu)建，缺乏各種服務(wù)內(nèi)容的整合機制，尤其是醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)的有機整合機制。（3）既往研究雖然提到了失獨家庭醫(yī)療服務(wù)的困境，但尚未提出行之有效的對策建議，如如何與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)結(jié)合、應(yīng)構(gòu)建怎樣的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)機制等。（4）既往研究雖然證實了失獨家庭成員的心理健康較差，但缺乏對其心理健康的定量評估和對各干預(yù)模式的效果評價。（5）既往研究雖然提到了應(yīng)借鑒社會工作方法，但尚缺乏對社會學(xué)三大工作方法——個案、小組、社區(qū)的深入探討，也缺乏對可行路徑的探討。尚未能在積極老齡化和發(fā)展性養(yǎng)老的理念下，構(gòu)建系統(tǒng)、全面、清晰的運行模式，以最終幫助失獨家庭實現(xiàn)“老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、老有所靠、老有所為、老有所樂、老有所終”的根本目標(biāo)，而這也是本研究組的進一步研究重點。

作者貢獻：許才明進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文；榮超進行文獻/資料收集；譚建剛進行論文的修訂，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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