基于PRECEDE-PROCEED模式的城市社區(qū)慢性病健康管理實踐研究

付晶，崔華欠，夏瑤，趙瑞瑞，周光清，張龍生

PRECEDE-PROCEED模式是美國著名健康教育學家GREEN等［1-2］創(chuàng)立并逐步完善的健康教育與健康促進模式。PRECEDE-PROCEED模式將PRECEDE（教育診斷和評估中的傾向、促成和強化因素）與PROCEED（教育和環(huán)境干預中的政策、管理和組織策略）有機結(jié)合，形成完整的理論框架?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃（2017—2025年）》中強調(diào)要逐步提高居民健康期望壽命，有效控制慢性病疾病負擔［3］。本研究以PRECEDE-PROCEED模式為指導，以社區(qū)健康管理理念為基礎，首先通過社會學診斷、流行病學診斷、行為與環(huán)境診斷、教育與組織診斷、管理與政策診斷5個方面對社區(qū)居民進行系統(tǒng)診斷，并將影響社區(qū)慢性病患者健康的相關危險因素歸類為傾向、強化及促成因素；然后由社區(qū)全科醫(yī)生和健康管理師通過整合社區(qū)現(xiàn)有資源，制定健康教育計劃，利用現(xiàn)代媒介和信息化系統(tǒng)，從這5個方面對社區(qū)慢性病患者進行全面干預，打造慢性病社區(qū)健康管理家園；最后再從過程、影響、結(jié)果3個層次對城市社區(qū)慢性病健康管理進行評價，建立科學、量化的慢性病管理效果評價指標體系，以此提升社區(qū)慢性病綜合防治效果，改善居民健康狀況。

1 PRECEDE-PROCEED城市社區(qū)慢性病健康管理模式

1.1 系統(tǒng)診斷

1.1.1 社會學診斷 廣州市天河區(qū)車陂街為城鄉(xiāng)接合部，轄區(qū)面積5.6平方千米，設有旭景、天雅、東圃等13個居委會。車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務中心是廣州市首批12家政府公辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)之一，“車陂街社區(qū)居民電子檔案”顯示，轄區(qū)內(nèi)有常住人口106 802例，其中戶籍人口有37 679例；男性居民占51.84%，女性居民占48.16%。車陂街社區(qū)內(nèi)共有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)4家，社區(qū)居民可在15 min內(nèi)到達最近的醫(yī)療機構(gòu)，交通便捷，就醫(yī)方便，可以滿足社區(qū)居民醫(yī)療、預防、康復、健康教育及計劃生育指導等基本衛(wèi)生需求。

1.1.2 流行病學診斷 “車陂街社區(qū)慢性病患者電子健康檔案”顯示：車陂社區(qū)居民慢性病患病率為10.10%（10 787/106 802），排在前4位的疾病分別為高血壓、冠心病、糖尿病、頸椎病，且這4種慢性病人數(shù)占慢性病患者總?cè)藬?shù)的20.00%（2 157/10 787）。由此可知，高血壓、冠心病和糖尿病是威脅社區(qū)居民健康的主要原因。

1.1.3 行為與環(huán)境診斷 通過2015年社區(qū)對2 078名居民進行抽樣調(diào)查，結(jié)果顯示社區(qū)居民與慢性病有關的危險因素主要為膳食失衡（34.12%，709/2 078）、吸煙（31.62%，657/2 078）、 飲 酒（23.15%，481/2 078）和缺乏運動（11.12%，231/2 078）。環(huán)境上存在社區(qū)內(nèi)的健身器材較少、大多設施無人保養(yǎng)和維修、社區(qū)內(nèi)老年人活動中心少等問題。

1.1.4 教育與組織診斷 通過訪談和觀察收集車陂社區(qū)相關資料顯示，影響社區(qū)慢性病患者健康行為的傾向因素：社區(qū)居民特別是老年人的“治未病”健康觀念尚未轉(zhuǎn)變；居民對社區(qū)的醫(yī)療水平和醫(yī)務人員缺乏足夠的信任感；高血壓、糖尿病等慢性病患者的自我健康管理能力有待提高等。影響社區(qū)慢性病患者健康行為的促成因素是：社區(qū)現(xiàn)有健康管理資源和硬件設施有待完善；社區(qū)開展基本公共衛(wèi)生服務（如35歲以上首診免費測血壓、血糖，65歲及以上老年人免費體檢1次/年等）的力度有待深入，覆蓋面有待擴大。影響社區(qū)慢性病患者健康行為的強化因素是：政府和相關衛(wèi)生保健組織的支持力度不夠；社區(qū)工作人員的健康教育技能水平有待提高；全科醫(yī)生的績效考核和激勵政策有待進一步改善；家庭成員對慢性病患者的膳食管理、運動指導和心理疏導等方面監(jiān)督力度不夠等。

1.1.5 管理與政策診斷 在政策上，天河區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會高度重視基層社區(qū)健康管理的發(fā)展，與廣州市多家三甲醫(yī)院建立了技術(shù)幫扶和雙向轉(zhuǎn)診制度。在組織管理上，“車陂街社區(qū)醫(yī)務人員結(jié)構(gòu)組成”顯示，車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務中心目前有專業(yè)技術(shù)人員共65例。學歷方面，研究生及以上3例（4.6%），本科46例（70.8%），大專10例（15.4%），中專及以下6例（9.2%）；職稱方面，中級職稱8例（12.3%），初級職稱30例（46.2%），輔助人員27例（41.5%）。調(diào)查顯示車陂社區(qū)衛(wèi)生服務中心中級以下職稱者占總?cè)藬?shù)的87.7%，學歷和職稱結(jié)構(gòu)目前普遍偏低，慢性病健康教育人員的知識寬度和技能水平有待提高。

由系統(tǒng)診斷可得出，車陂街社區(qū)慢性病健康管理面臨的主要問題是車陂街作為城鄉(xiāng)接合部，轄區(qū)范圍廣，人口流動性大，社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務的覆蓋率有待進一步擴大；影響居民健康的危險因素主要是不良的生活方式，社區(qū)居民慢性病患者和高危人群的自我健康管理意識有待加強；社區(qū)的健康教育水平和宣教能力需大幅度提升，社區(qū)醫(yī)務人員團隊的層次有待進一步提升，以增加居民對社區(qū)的信任感和依賴感。為此，車陂社區(qū)進行了以下干預措施的探索，以期提高社區(qū)慢性病健康管理的效果。

1.2 干預實施

1.2.1 網(wǎng)格化管理，多途徑簽約 宋亞琴等［4］和沈玉槐等［5］研究均表明網(wǎng)格化管理有利于社區(qū)全科醫(yī)生團隊清晰掌握轄區(qū)居民的基本信息和健康狀況，提高社區(qū)居民的認知度，促進醫(yī)患關系和諧。為進一步落實社區(qū)服務功能，提高服務覆蓋率，車陂街社區(qū)結(jié)合實際情況，開始實行網(wǎng)格化管理，組建了5個網(wǎng)格化團隊（每個團隊包括1名全科醫(yī)師、1名公衛(wèi)醫(yī)師和1名社區(qū)護士），每個團隊覆蓋2～3個社區(qū)居委會，建立以社區(qū)為單位、以戶為網(wǎng)格、各團隊成員分片包干管理的服務模式，克服了以往團隊內(nèi)重復勞動、片區(qū)不清、團隊成員對社區(qū)基本情況不熟悉等弊端。除了通過網(wǎng)格化團隊深入社區(qū)簽約，同時在門診、家庭隨訪、健康教育和健康義診中，積極拓寬簽約途徑，為居民提供集預防、治療、康復于一體的健康管理服務，實現(xiàn)服務資源的上下聯(lián)動，服務提供的全程接序。

1.2.2 個性化教育，多樣式宣傳 健康教育是通過信息傳播和行為干預，幫助個人和群眾掌握衛(wèi)生保健知識，樹立健康觀念，使其自愿采納有利于健康行為與生活方式的教育活動與過程［6］。車陂社區(qū)針對不同的人群開展個性化健康教育和多樣式健康宣傳。一是成立慢性病自我健康管理小組。每月開展1次專題講座，每周進行1次健身運動（如八段錦、太極、五禽戲等）學習，并開展豐富多彩的健康干預小組活動，調(diào)動慢性病患者的自我管理積極性。二是重點人群隨訪工作落實到位。每3個月通過電話或面對面的方式對重點人群的身體狀況、藥物治療效果、相關血糖、血壓及并發(fā)癥相關生理指標進行檢測和相關指導，每年共計4次。三是組織社區(qū)健康義診活動。邀請醫(yī)院專家到社區(qū)開展健康義診與健康咨詢活動，提高社區(qū)衛(wèi)生服務中的在居民中的影響力。在健康宣傳方面，車陂社區(qū)一是定期更換宣傳欄、櫥窗；利用電子屏幕滾動播放視頻、宣傳畫；探索“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”平臺的應用，居民通過下載社區(qū)慢性病APP、關注微信公眾號、建立病友交流微信群/QQ群等方式實現(xiàn)了健康知識的及時推送和精準傳播。

1.2.3 電子化建檔，動態(tài)化管理 健康檔案是指一個人從出生到死亡整個過程中其健康狀況的發(fā)展變化及所接受的各項衛(wèi)生服務記錄的總和，是連續(xù)、綜合、個體化的健康信息記錄資料［7］。車陂社區(qū)通過定期體檢、日常診治、上門服務、義診等多種途徑采集和篩查居民基本信息，及時發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者和高危人群，并為其建立個人健康檔案。二是通過基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的生理參數(shù)識別設備和無線射頻識別裝置，采集和監(jiān)測生理數(shù)據(jù)，并通過網(wǎng)絡傳輸至健康服務提供端［8］。三是通過加強社區(qū)居民慢性病自我健康管理意識，在就醫(yī)時自覺主動完善健康檔案。居民電子健康檔案是未來發(fā)展趨勢［9］，但劉利群等［10］和劉小平等［11］研究表明我國社區(qū)日常診療工作及開展社區(qū)衛(wèi)生服務工作中不使用、不更新健康檔案內(nèi)容，造成“死檔”的現(xiàn)象普遍存在，電子檔案的利用和使用程度較低。所以車陂社區(qū)在已建立電子檔案的基礎上，會定期抽樣調(diào)查和評價所建檔案的完整率、利用率，保證居民電子檔案的規(guī)范化管理和動態(tài)化使用。

1.2.4 自助式體檢，全方位服務 車陂社區(qū)作為健康管理示范基地，建設了集膳食管理室、運動促進室、專家指導室、心理咨詢室、中醫(yī)理療室、健康教育室等為一體的慢性病關愛家園，涵蓋了慢性病的預防、治療和康復的全周期，從生理和心理全方位關愛慢性病患者和高危人群。為社區(qū)居民特別是慢性病患者提供自助式體檢和全方位服務。在硬件設施上，社區(qū)配備了以信息化技術(shù)為支撐的健康自我檢測設備，包括血壓儀、血糖儀、血氧飽和度儀、身高、體質(zhì)量及人體成分分析儀等，數(shù)據(jù)與區(qū)域健康服務信息系統(tǒng)相連接，核心服務包括健康檢測、健康干預及健康維護。為居民提供慢性病預防、篩查、診斷、治療和康復的全程管理服務。除此之外，社區(qū)為加強體檢的宣傳力度，每周有固定的電話通知重點管理人群每周三來社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行體檢，并對慢性病患者實施個性化隨訪管理，同時對患者的病情和管理效果進行評估，為患者制定自我健康管理計劃，真正履行社區(qū)守門人的職責和義務。

1.2.5 專業(yè)化團隊，規(guī)范化培訓 城市社區(qū)健康教育工作的發(fā)展離不開優(yōu)秀的健康教育團隊［12］。發(fā)展社區(qū)健康管理師能夠提高服務的質(zhì)量和效率，實現(xiàn)全科醫(yī)生與健康管理師“1+1＞2”的效果［13］。首先車陂社區(qū)嚴格按照《廣州市基本公共衛(wèi)生服務項目單和服務包（2015版）》《中國高血壓防治指南》《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站的醫(yī)生進行培訓，提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。其次按照工作人員相應的的工作職責和崗位要求，通過舉辦社區(qū)健康教育培訓班、到高校深造學習、參加繼續(xù)教育課程培訓等多種方式，更新健康教育人員的知識架構(gòu)，提高其溝通技巧。并不斷引進高校高學歷、能力強的健康教育人才，優(yōu)化社區(qū)人員配置。建立有效的激勵機制，做好職稱評聘和評比表彰等工作。通過提高福利待遇、改善工作環(huán)境，保證社區(qū)健康教育團隊的穩(wěn)定性和積極性。

1.3 全面評價 社區(qū)健康管理任務多、內(nèi)容廣，在工作開展中往往會忽視健康管理前期評估工作，使得工作針對性不強，目標不突出［14］。而合理的效果評價是檢驗健康干預有效性的指標［15］。通過PRECEDE—PROCEED模式的過程評價、影響評價和結(jié)果評價，全面客觀地反映了車陂社區(qū)慢性病管理工作的成效與不足。

1.3.1 過程評價 針對車陂社區(qū)慢性病健康管理存在的問題，分別從家庭醫(yī)生簽約、健康檔案、健康教育、健康體檢及健康管理人才培訓5個方面進行了精細化管理和提升，制定好的健康干預策略都已按健康教育計劃執(zhí)行并實施。

1.3.2 影響評價 通過網(wǎng)格化管理、個性化教育、電子化建檔、多途徑簽約、自助式體檢和專業(yè)化醫(yī)護團隊培訓，有效提高了社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務覆蓋率，提高了目標人群的健康知識知曉率和行為形成率，成功使影響社區(qū)居民健康狀況的傾向因素、促成因素、強化因素和行為環(huán)境因素的發(fā)生了有效變化。

1.3.3 結(jié)果評價 （1）在慢性病健康管理方面，車陂社區(qū)高血壓和糖尿病健康管理率和體檢率與基本公共衛(wèi)生要求還存在一定的差距。社區(qū)應結(jié)合網(wǎng)格化管理工作，借助居委會力量，加大健康體檢的宣傳力度，同時盡量消除居民對慢性病管理工作的排斥因素，增強居民對社區(qū)工作的信任度和配合度［16］。并通過門診、家庭隨訪、電話隨訪及健康義診等多途徑進行家庭醫(yī)生簽約服務。（2）在電子檔案建立方面，社區(qū)目前的建檔率和檔案合格率仍需不斷提高。社區(qū)應強化對居民健康理念的宣傳力度，借助電視、互聯(lián)網(wǎng)、手機和報紙等傳媒手段展開各類疾病知識的普及宣教工作。同時加強社區(qū)內(nèi)部培訓，提高醫(yī)護人員對居民健康檔案的認識，嚴格按照規(guī)范要求建立和管理居民的健康檔案，并充分發(fā)揮門診信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享功能，促使醫(yī)護人員在日常診療過程中共同參與到檔案的管理和利用中。（3）在社區(qū)健康教育方面，“車陂社區(qū)開展健康教育情況”顯示，2016年度共開展健康講座26次，舉辦健康咨詢活動12次，發(fā)放宣傳材料62種，共計14 000多份，刊出宣傳欄23期。在PRECEDE-PROCEED理論框架的指導下，社區(qū)健康教育的內(nèi)容包含了膳食管理、運動促進、用藥指導、心理咨詢、中醫(yī)理療、康復保健等各個方面，涉及了高血壓、糖尿病、冠心病等多個慢性病專題，基本涵蓋了慢性病的預防、治療和康復全周期，充分發(fā)揮了基層衛(wèi)生機構(gòu)的便捷性和靈活性。

2 PRECEDE-PROCEED慢性病社區(qū)健康管理模式的應用前景

2.1 有效落實分級診療制度 PRECEDE-PROCEED城市社區(qū)慢性病健康管理要求基層社區(qū)不斷深化家庭醫(yī)生簽約服務，推廣“1+1+1”服務模式，并以高血壓、糖尿病等慢性病為突破口，通過家庭醫(yī)生的精準施策，讓社區(qū)居民感受到基層首診的好處，不斷轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念。并不斷調(diào)整充實家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)容，將基本公共衛(wèi)生服務項目充分融合其中，主動提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，更好地滿足群眾健康需求。此外，還可以在家庭醫(yī)生的幫助下，快速便捷地實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，真正形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局。

2.2 搭建慢性病信息化管理平臺 PRECEDEPROCEED城市社區(qū)慢性病健康管理模式在系統(tǒng)診斷過程中通過搭建慢性病健康管理信息化平臺，實現(xiàn)了對慢性病患者的分級和精準化管理。以居民健康檔案為依據(jù)，通過依托大數(shù)據(jù)、云計算等信息技術(shù)手段，進行系統(tǒng)分析，篩查出慢性病患者進行評估干預，一方面登記在冊的慢性病患者能在臨床與慢性病管理之間進行全面、連續(xù)性觀察與治療，實現(xiàn)全區(qū)范圍資源共享；另一方面實時上傳身體監(jiān)測數(shù)據(jù)，醫(yī)生可利用數(shù)據(jù)進行健康風險評估及干預，并通過短信、微信等方式傳達給居民，實現(xiàn)動態(tài)化、一體化、系統(tǒng)化管理。

2.3 打造慢性病精準健康教育基地 PRECEDEPROCEED城市社區(qū)慢性病健康管理模式通過調(diào)查目標人群的健康狀況和健康素養(yǎng)，考慮不同年齡、不同病種的慢性病患者對健康知識需求不同，定期開展精準化的專題講座、趣味競賽、健康體檢等科普活動，不斷擴大社區(qū)健康教育的普及程度，指導居民建立科學、健康、合理的膳食結(jié)構(gòu)和生活方式。并通過網(wǎng)絡信息平臺、移動端 APP、微信公眾號以及慢性病網(wǎng)站等多種途徑定向、精準地將健康信息資源送達目標人群，最終實現(xiàn)以社區(qū)為樞紐、以家庭醫(yī)生團隊簽約服務為主線，以三級醫(yī)療機構(gòu)為支撐的覆蓋全社區(qū)的精準健康教育基地。

2.4 培養(yǎng)實用型健康管理梯隊 PRECEDE-PROCEED城市社區(qū)慢性病健康管理模式通過加強社區(qū)全科醫(yī)生和健康管理人員的繼續(xù)教育，開展多種形式的培訓和進修活動，培養(yǎng)出一批高水平的慢性病健康管理實用型人才梯隊。一是全科醫(yī)生團隊，以全科醫(yī)生為主體，社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、中醫(yī)康復醫(yī)師、心理咨詢師等構(gòu)成；二是專家科普團隊，組織健康論壇和科普活動，邀請醫(yī)院專家和高校教授一起組成專家科普團隊，為健康講座、健康課堂、健康體檢以及健康咨詢等活動的開展提供經(jīng)驗技術(shù)上的支持；三是志愿者團隊，主要由社區(qū)居民或慢性病患者組成，進行同伴教育［17］，分享寶貴經(jīng)驗及切身體會，共同對抗疾病。

綜上所述，目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)基礎設施建設有待完善、人力資源配置不盡科學、健康管理經(jīng)費相對不足、居民自我保健意識不強等種種因素制約著社區(qū)健康管理的發(fā)展［18］。PRECEDE-PROCEED 模式在國內(nèi)外的廣泛應用中都取得了良好效果，為社區(qū)慢性病健康管理研究提供了新的視角和思路，有效推進了家庭醫(yī)生責任制度。但在實踐中也可能會存在一些問題。一是社區(qū)慢性病健康管理的籌集渠道有待拓寬。PRECEDEPROCEED模式的全面性和系統(tǒng)性必將消耗社區(qū)較大的人力和物力資源。二是對三大因素的研究仍需加強。針對不同研究對象或疾病，研究者在傾向、強化及促成因素的分析不盡相同，沒有統(tǒng)一的標準。三是社區(qū)醫(yī)護人員專業(yè)能力有待提升。應用PRECEDE—PROCEED模式的理論框架去指導社區(qū)慢性病健康管理，必須把幾個不同專業(yè)的人員或?qū)W科結(jié)合起來才能從多維度總結(jié)出影響居民健康狀況的傾向、促成和強化因素。面對以上問題，還需進一步積極探索，與車陂社區(qū)健康需求較大、醫(yī)療資源豐富、一體化健康體檢平臺和慢性病監(jiān)測系統(tǒng)日益完善的發(fā)展現(xiàn)狀相結(jié)合，通過多種方式拓寬籌資渠道，加強醫(yī)療保險對慢性病的支持力度，不斷增強基層首診能力。在深入推進家庭醫(yī)生簽約服務、落實分級診療制度的過程中，不斷創(chuàng)新和優(yōu)化慢性病社區(qū)健康管理模式。

作者貢獻：付晶進行文章的構(gòu)思與設計、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；崔華欠進行研究的實施與可行性分析；張龍生進行數(shù)據(jù)收集；夏瑤進行數(shù)據(jù)整理；趙瑞瑞進行英文的修訂；周光清對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

［1］GREEN L W，KREUTER M W，DEEDS S G，et al.Health education planning：a diagnostic approach［M］.Palo Alto California：Mayfield Publishing，1980.

［2］GREEN L W，KREUTER M W.Health promotion planning：an educational and environmental approach［C/OL］.Prevention of Diabetes in 2 Aboriginal Communities，1991.

［3］中華人民共和國國務院辦公廳.國務院辦公廳關于印發(fā)中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）的通知［Z］.2017.

［4］宋亞琴，朱月偉，章菱.網(wǎng)格化管理在社區(qū)全科團隊工作中的應用［J］.中國全科醫(yī)學，2009，12（20）：1923-1924.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2009.20.037.SONG Y Q，ZHOU Y W，ZHANG L，et al.The application of grid management in the work of community general team［J］.Chinese General Practice，2009，12（20）：1923-1924.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2009.20.037.

［5］沈玉槐，王越，張智慧，等，社區(qū)家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理探索［J］.中國全科醫(yī)學，2012，15（11）：3912-3916.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2012.11.115.SHEN Y H，WANG Y，ZHANG Z H，et al.Research on the grid management of community family doctors［J］.Chinese General Practice，2012，15（11）：3912-3916.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2012.11.115.

［6］付晶，夏瑤，趙瑞瑞，等.國外城市社區(qū)慢性病健康教育研究現(xiàn)狀及其對我國的啟示［J］.中國全科醫(yī)學，2017，20（31）：3841-3846.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.002.FU J，XIA Y，ZHAO R R，et al.Current overseas urban community-based chronic disease-related health education and its enlightenment for China［J］.Chinese General Practice，2017，20（31）：3841-3846.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.002.

［7］潘曉雅，劉妙蘭，葉玉妹，等.社區(qū)慢性病患者電子健康檔案真實性研究［J］.中國全科醫(yī)學，2016，19 （4）：382-385.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.004.PAN X Y，LIU M L，YE Y M，et al.Authenticity of electronic health records of community chronic disease patients［J］.Chinese General Practice，2016，19 （4）：382-385.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.004.

［8］崔華欠，周光清，付晶，等.基于PDCA循環(huán)質(zhì)量管理理論的社區(qū)健康管理模式構(gòu)建研究［J］.中國全科醫(yī)學，2016，19（29）：3598-3600.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.29.019.CUI H Q，ZHOU G Q，F(xiàn)U J，et al.Construction of community health management model based on PDCA cycle quality management theory［J］.Chinese General Practice，2016，19（29）：3598-3600.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.29.019.

［9］劉德香，馬海燕，郭清.我國電子健康檔案建設面臨的問題及對策［J］.醫(yī)學信息學雜志，2010，31（6）：1-4.LIU D X，MA H Y，GUO Q.Problems and countermeasures for the construction of electronic health archives in China［J］.Journal of Medical Information，2010，31（6）：1-4.

［10］劉利群，郭浩巖.居民健康檔案管理中需要回答的十個問題［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13（31）：3475-3476.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2010.31.001.LIU L Q，GUO H Y.Ten questions to be answered in the management of residents' health archives［J］.Chinese General Practice，2010，13（31）：3475-3476.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2010.31.001.

［11］劉小平，劉鋼，趙京，等.北京市社區(qū)居民健康檔案使用情況調(diào)查研究［J］.首都醫(yī)科大學學報，2013，34（1）：126-129.DOI：10.3969/j.issn.1006-7795.2013.01.024.LIU X P，LIU G，ZHAO J，et al.Investigation and study on the use of health records of community residents in Beijing［J］.Journal of Capital Medical University，2013，34（1）：126-129.DOI：10.3969/j.issn.1006-7795.2013.01.024.

［12］朱靜芬，楊穎華，陸彧，等.上海市社區(qū)醫(yī)生健康教育工作實施現(xiàn)狀及培訓需求研究［J］.中國全科醫(yī)學，2017，20（28）：3532-3536.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.28.016.ZHU J F，YANG Y H，LU Y，et al.Implementing situation and training needs of health education among community doctors in Shanghai［J］.Chinese General Practice，2017，20（28）：3532-3536.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.28.016.

［13］崔霞，許速，夏禹富，等.社區(qū)健康管理師功能定位的思考與探索［J］.醫(yī)學與社會，2013，26（4）：66-69.DOI：10.3870 /YXYSH2013.04.022.CUI X，XU S，XIA Y F，et al.Thinking and exploration of the functional orientation of community health managers［J］.Medicine and Society，2013，26（4）：66-69.DOI：10.3870/YXYSH2013.04.0229.

［14］周光清，夏瑤，崔華欠，等.我國城市社區(qū)健康管理的問題與對策研究［J］.中國全科醫(yī)學，2018，21（7）：852-855.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.07.020.ZHOU G Q，XIA Y，CUI H Q，et al.Problems of health management in urban communities and corresponding countermeasures in China［J］.Chinese General Practice，2018，21（7）：852-855.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.07.020.

［15］魏國芳，郭小璐，曹梅娟.PRECEDE—PROCEED模式在健康干預中的應用與研究進展［J］.護理研究，2014，29（13）：85-88.DOI：10.3870/hlxzz.2014.13.085.WEI G F，GUO X L，CAO M J.The application and research progress of PRECEDE - PROCEED model in health intervention［J］.Journal of Nursing Science，2014，29（13）：85-88.DOI：10.3870/hlxzz.2014.13.085.

［16］張寧.電子健康檔案對社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病人管理效果的研究分析［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015，12（25）：188-190.DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.25.188.ZHANG N.Research and analysis of the effect of electronic health archives on the management of patients with chronic obstructive pulmonary disease in community［J］.China Health Industry，2015，12（25）：188-190.DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.25.188.

［17］康曉鳳，李崢.慢性病同伴支持模式的研究進展［J］.中國健康教育，2012，28（3）：219-222.DOI：10.16168/j.cnki.issn.1002-9982.2012.03.015.KANG X F，LI Z.Research progress on peer support model of chronic disease［J］.Chinese Journal of Health Education，2012，28（3）：219-222.DOI：10.16168/j.cnki.issn.1002-9982.2012.03.015.

［18］劉瀚洋，穆云慶，馮澤永.美國管理型醫(yī)療對我國社區(qū)健康管理的啟示［J］.醫(yī)學與哲學，2015，36（9）：74-77.LIU H Y，MU Y Q，F(xiàn)ENG Z Y.The Enlightenment of American management medical care to the community health management in China［J］.Medicine and Philosophy，2015，36（9）：74-77.