膀胱癌外周血生物標志物研究進展

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，世界范圍內(nèi)膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第十一位，在男性中排名第七位[1]。按腫瘤浸潤深度，膀胱癌分為非肌層浸潤性膀胱癌（non muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）和肌層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC），二者的治療與預(yù)后存在差別。NMIBC約占膀胱癌的75%[2]，首選的治療方式是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT），術(shù)后5年復(fù)發(fā)率和進展率分別為30%～80%和1%～45%[3]，NMIBC術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率和進展率影響著患者的預(yù)后。對于MIBC，根治性膀胱切除術(shù)（radical cystectomy，RC）同時行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是其標準治療[4]，但RC術(shù)后生存率近30年未得到提高[5]，術(shù)后5年生存率為26%～64%[6]。膀胱癌較差的生存結(jié)局促使研究者開展術(shù)前危險分層的研究，旨在找到有效的預(yù)測方法，進而針對不同風(fēng)險的患者制定正確的治療方案及隨訪策略，是改善腫瘤患者預(yù)后的關(guān)鍵。

1863年，德國病理學(xué)家Rudolf Vichow在腫瘤組織中發(fā)現(xiàn)白細胞，提出了腫瘤在炎癥部位發(fā)生的假說[7]。炎癥與腫瘤的關(guān)系逐漸成為人們研究的熱點，腫瘤的相關(guān)炎性細胞分泌的一系列炎癥介質(zhì)如白細胞介素、腫瘤壞死因子等，引起氧化應(yīng)激損傷及腫瘤微環(huán)境的改變，對腫瘤的侵襲或轉(zhuǎn)移起到重要作用[8]。這種腫瘤與炎癥反應(yīng)之間的聯(lián)系可通過外周血液指標反映出來，如中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）?，F(xiàn)已證明，NLR等是多種腫瘤的獨立預(yù)后因素[9-11]。作為一種與全身炎癥反應(yīng)關(guān)系密切的腫瘤，膀胱癌與血液炎癥指標的相關(guān)研究呈增加趨勢。本文就近年來外周血相關(guān)指標在膀胱癌中的研究進展做一綜述。

1 NLR與膀胱癌的相關(guān)研究

許多腫瘤晚期患者會出現(xiàn)白細胞水平的改變，具體表現(xiàn)為中性粒細胞的升高和淋巴細胞的減少[12]。中性粒細胞是機體外周血數(shù)量最多的白細胞，浸潤在腫瘤微環(huán)境中的中性粒細胞通過釋放多種細胞因子對腫瘤的增殖和遷移起到重要作用，如通過釋放血管內(nèi)皮生長因子促進腫瘤微血管的生成[13]。淋巴細胞是機體免疫系統(tǒng)的重要成員，淋巴細胞減少則反映出患者免疫低下，抗腫瘤能力減低。一些研究證實，中性粒細胞出現(xiàn)在腫瘤基質(zhì)中往往提示預(yù)后不良，而淋巴細胞在腫瘤周圍的浸潤則與腫瘤的預(yù)后改善相關(guān)[14]。與單一的中性粒細胞或淋巴細胞計數(shù)相比，NLR代表了腫瘤炎癥反應(yīng)與機體抗炎癥反應(yīng)的平衡狀態(tài)。由于其檢測方便、廉價，許多研究試圖將其應(yīng)用于輔助指導(dǎo)膀胱癌的預(yù)后。

D’Andrea等[15]最近的研究回顧分析918例行TURBT的NMIBC患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)前NLR越高，患者臨床結(jié)局越差，特別是高危NMIBC患者，NLR可以預(yù)測患者無復(fù)發(fā)生存期（recurrence free survival，RFS)）和無進展生存期（progression free survival，PFS），并且識別出膀胱內(nèi)卡介苗灌注治療可能失敗的患者。在此之前，Mano等[16]亦證實術(shù)前NLR水平是NMIBC患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和進展的獨立預(yù)測因素，此外高NLR值與男性、T1期腫瘤、高級別腫瘤具有相關(guān)性。2016年韓國學(xué)者的研究顯示，術(shù)前NLR水平是原發(fā)NMIBC患者總生存期（overall survival，OS）和腫瘤特異性生存期（cancer-specific survival，CSS）的獨立預(yù)測因子[17]。日本學(xué)者將研究對象設(shè)定為具有吸煙史的膀胱癌患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前NLR水平是該類患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和進展的獨立危險因素（無論是當前吸煙還是既往吸煙），而對于261例非吸煙患者而言，NLR水平與腫瘤復(fù)發(fā)和進展并無相關(guān)性[18]。在NMIBC中，高級別T1期膀胱尿路上皮癌具有高復(fù)發(fā)率、高進展率的特點，秦川等[19]回顧分析307例高級別T1期膀胱癌患者的資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)前NLR是影響患者術(shù)后生存時間的獨立危險因素，高NLR的膀胱癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和進展率更高。

關(guān)于NLR與MIBC患者預(yù)后之間的相關(guān)性，美國梅奧診所的泌尿外科團隊曾做過大樣本的臨床研究，回顧分析899例RC術(shù)后膀胱癌患者的臨床病理資料，發(fā)現(xiàn)較高的術(shù)前NLR值預(yù)示著術(shù)后病理出現(xiàn)膀胱外浸潤[OR（odds ratio）：1.07；P=0.03）]和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（OR：1.09；P=0.02）的風(fēng)險顯著增加；而將NLR=2.7作為截點，單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前NLR≥2.7組患者10年CSS明顯低于NLR＜2.7組（P＜0.001）；多變量分析結(jié)果顯示，術(shù)前NLR水平升高與腫瘤復(fù)發(fā)[HR（hazard ratio）:1.04，P=0.02]、死于膀胱癌（HR:1.04，P=0.01）以及各種死因（HR:1.03，P=0.01）的風(fēng)險增加相關(guān)[20]。一項日本的研究顯示，術(shù)前 NLR 水平與 RFS （HR：2.61，P=0.023），CSS（HR：2.58，P=0.08）及 OS（HR：2.77，P=0.004）具有相關(guān)性，68例無復(fù)發(fā)患者的NLR在隨訪過程中保持低水平，而其余42例復(fù)發(fā)患者的NLR在復(fù)發(fā)前最后一次隨訪中顯著增加，揭示NLR對腫瘤復(fù)發(fā)具有潛在提示作用[21]。另一項來自日本的研究同樣證明術(shù)前NLR能夠預(yù)測MIBC患者的預(yù)后，此外與低級別、非肌層浸潤膀胱癌相比，高級別、肌層浸潤的膀胱癌組織中CD8+淋巴細胞明顯降低，表明CD8+淋巴細胞可能與腫瘤病理級別和分期相關(guān)[22]。韓國的研究同樣提示術(shù)前NLR越高的患者出現(xiàn)更高病理分期、分級及淋巴管浸潤的概率越大，與其他研究不同的是，作者發(fā)現(xiàn)與具有較低NLR的患者相比，具有較高NLR的患者RC術(shù)后基線及1年的生存結(jié)局更差，但術(shù)后2年及以后生存無差異，提示在評估RC治療的膀胱癌患者的預(yù)后時應(yīng)考慮NLR的動態(tài)觀察[23]。

目前的研究表明，對于MIBC患者新輔助化療可以明顯提高腫瘤完全反應(yīng)率及延長患者總生存期[24]。但對于新輔助化療無反應(yīng)的患者而言，副作用遠大于收益，因此需要尋找一個標記物來評估MIBC對新輔助化療的反應(yīng)。一項來自荷蘭的研究表明，較高的dNLR[derived NLR，計算方法：中性粒細胞計數(shù)/（白細胞總數(shù)-中性粒細胞計數(shù)）]與以鉑類為基礎(chǔ)的新輔助化療的無反應(yīng)率相關(guān)（OR：2.70，95%CI:1.15-6.38，P=0.02），但矯正淋巴結(jié)陽性及臨床分期后，二者并無相關(guān)性，具有較高dNLR的患者PFS和OS均較短，但無顯著性差異[25]。另一項研究顯示，NLR可以預(yù)測新輔助化療患者RC術(shù)后病理反應(yīng)率，以NLR=2.26為閾值時可以更好地預(yù)測CSS和OS[26]。而后，該團隊將研究對象設(shè)定為具有鱗狀細胞特征的膀胱尿路上皮癌患者，發(fā)現(xiàn)較低的NLR可以提高該類患者4倍的生存期，并提高其對新輔助化療的反應(yīng)率[27]。以色列的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，對新輔助化療有反應(yīng)的患者其淋巴細胞計數(shù)明顯高于無反應(yīng)患者（P=0.003），換言之，化療前患者淋巴細胞計數(shù)越高，術(shù)后獲得病理完全緩解的可能就越大，提示免疫系統(tǒng)的應(yīng)答可能會影響化療敏感性[28]。NLR與新輔助化療病理緩解率的相關(guān)性仍需進一步研究，未來這些研究結(jié)果或可與已確定的預(yù)測因子相結(jié)合，提供一種簡便、廉價的方法來改善MIBC新輔助化療反應(yīng)率的預(yù)測模型。

綜上所述，術(shù)前NLR值對評估膀胱癌患者預(yù)后具有指導(dǎo)價值。與低水平NLR患者相比，較高NLR水平的膀胱癌患者（包括NMIBC和MIBC）預(yù)后較差，術(shù)后腫瘤病理分期和分級也更高，也更容易從新輔助化療中受益。

2 淋巴細胞/單核細胞比值（lymphocyte-tomonocyte ratio， LMR）、血小板/淋巴細胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio， PLR）與膀胱癌的相關(guān)研究

免疫系統(tǒng)在腫瘤中扮演重要角色，它既能破壞腫瘤細胞，又能幫助建立腫瘤微環(huán)境以促進腫瘤細胞增殖。單核細胞也是一種重要的免疫細胞，它們被招募到腫瘤組織中，通過局部免疫抑制及血管生成作用促進腫瘤的發(fā)展[29]。血小板是由骨髓中的巨核細胞分化而來，據(jù)報道惡性腫瘤患者常伴有血小板增多[30]。最近的發(fā)現(xiàn)表明，活化的血小板是腫瘤血管穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，可以阻止腫瘤出血[31]。故腫瘤患者表現(xiàn)為LMR降低，PLR升高，二者與腫瘤患者預(yù)后之間的關(guān)系已在其他腫瘤中得到驗證[32-33]。

Temraz等[34]的研究顯示，LMR較低的膀胱尿路上皮癌患者具有更差的OS及因復(fù)發(fā)再次治療的時間（time to recurrence，TTR），但該研究納入病例較少，且未排除可能存在急性炎癥反應(yīng)等影響血細胞計數(shù)的因素。另一項納入124例RC術(shù)后的膀胱癌患者的研究顯示，相比NLR、PLR，LMR是膀胱癌患者行根治性膀胱切除術(shù)后更好的獨立預(yù)后因素[35]。日本學(xué)者回顧分析188例RC術(shù)后患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，相比于高LMR組，低LMR組患者5年OS明顯更差，多因素分析證實LMR是患者OS的獨立預(yù)測因子，作者將術(shù)前LMR與腫瘤病理分期、淋巴結(jié)分期及切緣狀態(tài)納入到新的危險分層中，可以有效地預(yù)測RC術(shù)后膀胱癌患者的OS[36]。D’Andrea等組織了一項大型的多中心研究，以進一步證實LMR與NLR在RC術(shù)后的膀胱癌患者中的預(yù)后價值[37]，結(jié)果顯示LMR與NLR均能獨立預(yù)測患者RFS、CSS及OS，此外，LMR≤3.5與NLR＞2.7的患者分別有20%和90%的RC后出現(xiàn)淋巴結(jié)受累的風(fēng)險，作者建議將LMR和NLR納入到膀胱癌風(fēng)險預(yù)測模型中，以協(xié)助進行術(shù)前危險分層及臨床決策。目前暫無PLR與膀胱癌預(yù)后之間關(guān)系的研究，2013年國內(nèi)一項研究表明，在上尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma，UTUC）中，術(shù)前 PLR 是判斷非器官局限性腫瘤的潛在因素，高PLR組更易發(fā)生器官非局限性腫瘤[38]。

3 血清 C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、纖維蛋白原與膀胱癌的相關(guān)研究

CRP是一種反映機體組織損傷的急性期產(chǎn)物，通過與外來病原體及受損細胞結(jié)合等方式，在宿主防御和凋亡細胞清除中有重要作用，腫瘤患者血清CRP水平升高可能是繼發(fā)于腫瘤組織損傷或壞死的一種反應(yīng)。在腫瘤微環(huán)境中，炎癥細胞產(chǎn)生的細胞因子，尤其是IL-6，隨血液循環(huán)到達肝臟，誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生CRP，CRP又通過血液循環(huán)到達腫瘤組織而發(fā)揮作用[39]。纖維蛋白原產(chǎn)生于肝臟，也是一種急性期反應(yīng)蛋白，在機體凝血過程中發(fā)揮重要作用。腫瘤患者常常伴有凝血功能異常，可能與腫瘤細胞導(dǎo)致纖維蛋白原合成增加有關(guān)[40]；此外，纖維蛋白原能幫助瘤細胞粘附于血管內(nèi)皮或血小板上，通過血流協(xié)助腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移[41]。

Shrotriya等[42]系統(tǒng)回顧了關(guān)于CRP與人實體腫瘤預(yù)后關(guān)系的文獻，發(fā)現(xiàn)約90%的文獻顯示原發(fā)實體腫瘤患者CRP越高，死亡率越高，特別是在胃腸道和腎臟惡性腫瘤中；在其他實體腫瘤中，包括膀胱腫瘤，CRP也能提示腫瘤預(yù)后；此外，CRP亦能預(yù)測治療反應(yīng)及腫瘤復(fù)發(fā)。Huang等[43]和Saito等[44]的綜述均指出，泌尿系惡性腫瘤(包括腎細胞癌、尿路上皮癌和前列腺癌)患者升高的CRP水平與更短的生存期相關(guān)。Gakis等[45]研究發(fā)現(xiàn)CRP、腫瘤T分期、淋巴結(jié)密度和切緣狀態(tài)是RC患者CSS的獨立預(yù)測因素，將其納入到預(yù)后評估模型中可以很好地預(yù)測CSS。日本學(xué)者通過回顧分析88例接受放化療的MIBC患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，治療前CRP水平與CSS相關(guān)，且接受放化療后CRP不能恢復(fù)正常水平的患者預(yù)后更差[46]。對于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的膀胱尿路上皮癌患者，化療前CRP水平同樣與預(yù)后相關(guān)，CRP水平高者預(yù)后較差[47]。關(guān)于纖維蛋白原與膀胱癌預(yù)后的研究非常少，國內(nèi)學(xué)者曾報道纖維蛋白原＞3.17 g/L的Ta-T1期膀胱癌患者有58%的可能被術(shù)后證實腫瘤為浸潤性，若將纖維蛋白原與NLR聯(lián)合用于鑒別NMIBC與MIBC，則敏感度為86%，特異度為42%，此研究未涉及纖維蛋白原與膀胱癌預(yù)后的相關(guān)性[48]。

4 白蛋白（albumin，ALB）與膀胱癌的相關(guān)研究

ALB由肝臟合成，半衰期為19～21 d，屬于非急性時相蛋白，在維持血液膠體滲透壓、體內(nèi)代謝物質(zhì)轉(zhuǎn)運等方面起著重要作用。ALB水平反映了機體營養(yǎng)狀況，與圍術(shù)期出現(xiàn)不良結(jié)局相關(guān)[49-50]。Gibbs等[51]分析了超過54 000例非心臟手術(shù)的案例，發(fā)現(xiàn)ALB≥4.6 g/dL的患者30 d內(nèi)死亡率僅為1%，而ALB≤2.1 g/dL的患者30 d內(nèi)死亡率高達28%。

大樣本回顧性分析顯示，對于行RC的患者，較低的ALB水平與腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和OS相關(guān)，該指標對RC術(shù)后患者預(yù)后的評價具有指導(dǎo)意義[52]。Lambert等[53]發(fā)現(xiàn)較低的術(shù)前 ALB 水平（＜3.5 g/dL）能夠使總死亡風(fēng)險增加2倍，腫瘤特異性死亡風(fēng)險增加1.5倍，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也會增加。香港學(xué)者回顧117例患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)年齡、腫瘤分期及術(shù)前白蛋白水平均為RC術(shù)后的存活預(yù)測因子[54]。球蛋白與機體免疫相關(guān)，ALB降低、球蛋白升高反映了機體慢性炎癥[55]。Liu等[56]研究了ALB與球蛋白比值（albumin-globulin ratio，AGR）對于膀胱尿路上皮癌患者RC術(shù)后的預(yù)后價值，發(fā)現(xiàn)AGR與RFS和CSS相關(guān)，此外即便ALB水平正常（＞40 g/L），但球蛋白升高導(dǎo)致AGR下降，該類患者的預(yù)后較差。

5 結(jié)語

綜上，近年大量關(guān)于上述指標在膀胱癌患者復(fù)發(fā)與進展、生存結(jié)局、判斷療效等方面的研究得到了相對一致的結(jié)論。值得注意的是，這些指標并非特異性，其檢測受多種因素影響，且各研究所報道的臨界值并不統(tǒng)一。但各類腫瘤在發(fā)生、發(fā)展上存在共性，這些指標與腫瘤發(fā)生、發(fā)展之間的關(guān)系及其中的機制仍需進一步的基礎(chǔ)研究，這些指標與膀胱癌預(yù)后等方面的相關(guān)性也需要多中心、大規(guī)模的臨床研究來驗證。外周血相關(guān)指標多是腫瘤患者術(shù)前的常規(guī)檢查，通過檢測這些指標，并聯(lián)合其他臨床病理、分子與遺傳等相關(guān)因素，有望建立可靠的疾病預(yù)后模型，對腫瘤患者的預(yù)后生存做出參考性的評估，從而為制定臨床決策提供指導(dǎo)與建議。