小切口直視下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療冠心病多支病變回顧與進(jìn)展

許志鋒綜述，萬(wàn)峰、凌云鵬審校

冠心病發(fā)病率逐年上升，致死率已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)腫瘤，成為威脅人類健康的第一殺手。對(duì)于解剖學(xué)比較復(fù)雜及SYNTAX評(píng)分較高的患者，外科手術(shù)血運(yùn)重建更有利于患者的預(yù)后[1]。冠狀動(dòng)脈（冠脈）旁路移植術(shù)（CABG）的優(yōu)勢(shì)在于乳內(nèi)動(dòng)脈（IMA）的應(yīng)用，臨床隨機(jī)研究證明[2]，乳內(nèi)動(dòng)脈與經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）或大隱靜脈相比其遠(yuǎn)期通暢率遠(yuǎn)高于后者，其10年內(nèi)血管通暢率＞95%，甚至有研究證明[3]乳內(nèi)動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞可以釋放血管舒張因子，對(duì)靶血管遠(yuǎn)端也有良好的保護(hù)作用。可是，常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)需要縱劈胸骨，手術(shù)切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，極易出現(xiàn)嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，加上術(shù)中乳內(nèi)動(dòng)脈血管的獲取，容易出現(xiàn)組織灌注不良，胸骨不愈合等并發(fā)癥[4]。如何減少創(chuàng)傷，微創(chuàng)下處理各種復(fù)雜多支血管病變，獲得與傳統(tǒng)CABG等效甚至更優(yōu)的完全再血管化結(jié)果，同時(shí)獲得更低的手術(shù)并發(fā)癥及死亡率，確?；颊吣軌蚋斓目祻?fù)、恢復(fù)工作能力，成為目前冠心病手術(shù)治療熱點(diǎn)問(wèn)題。

1 小切口直視微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（MIDCAB）

1964年前蘇聯(lián)心外科醫(yī)生VasiliiKolesov應(yīng)用左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）吻合于左前降支（LAD）首次成功實(shí)施CABG。1967年，阿根廷醫(yī)生René Favaloro，獲取大隱靜脈（SVG）成功行Ao-SVG-右冠脈（RCA）搭橋，奠定了現(xiàn)代CABG的基礎(chǔ)。我國(guó)CABG起步較國(guó)外晚近30年，但MIDCAB開(kāi)展幾乎與全球同步。1996-06阜外醫(yī)院首先開(kāi)展胸骨正中切口不停跳的CABG（off-pump CABG）[5]，1996-10阜外醫(yī)院和北京郵電醫(yī)院分別實(shí)施胸骨旁小切口和左前外小切口的MIDCAB[6]，開(kāi)創(chuàng)了我國(guó)MIDCAB的先河。MIDCAB手術(shù)不需借助胸腔鏡或機(jī)器人技術(shù)直視下完成，不受場(chǎng)地及設(shè)備的限制，可經(jīng)胸骨中下段縱行小切口（LESS）或者左前外側(cè)第4或第5肋間小切口（LAST）[7]，通過(guò)特殊的胸壁撐開(kāi)器，直視下獲取LIMA，完成對(duì)靶血管的吻合。但早期由于視野及操作空間及手術(shù)技術(shù)的限制，MIDCAB手術(shù)一般只能應(yīng)用于LAD單支病變的患者，特別適用于年齡大、既往有胸骨感染、升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化不適合常規(guī)開(kāi)胸實(shí)施CABG治療的單純LAD病變患者。對(duì)于冠脈多支彌漫病變，長(zhǎng)段閉塞或支架后再狹窄又不宜行PCI的患者，合并多器官功能減退不能耐受常規(guī)開(kāi)胸CABG治療的患者，基于LIMA-LAD良好的通暢率，MIDCAB下行LIMA-LAD單支搭橋手術(shù)仍為一項(xiàng)不錯(cuò)的選擇[8]。然而，不完全血管化是冠心病預(yù)后不良的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Lichtenberg等[9]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病多支病變不完全血管化患者與完全血管化患者相比，其3年全因死亡率（8.7% vs 3.1%）及3年心臟病相關(guān)死亡率（4% vs 0.4%）均較高，通過(guò)Cox回歸分析基線特征調(diào)整后，前者心臟死亡的風(fēng)險(xiǎn)是后者的 2.2倍（RR=2.2， 95% CI:1.8～4.65，P＜0.05）。相反，全血管化則有利于改善患者的中、遠(yuǎn)期預(yù)后[10]，特別是使用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈似乎更有利于提高CABG患者長(zhǎng)期生存率及橋血管遠(yuǎn)期通暢率，并減少再次外科手術(shù)血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)[11]。然而，雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈的使用會(huì)增加胸骨劈開(kāi)患者傷口并發(fā)癥[4]。MIDCAB手術(shù)因?yàn)椴恍栊毓强v行切開(kāi)，則不存在這個(gè)問(wèn)題。2005年英國(guó)學(xué)者Weerasinghe等[12]最先報(bào)導(dǎo) MIDCAB直視下獲取雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈行多支CABG，他們?cè)谧笄巴鈧?cè)切口常規(guī)取LIMA后，額外在右前外側(cè)增加同樣一切口用于RIMA的獲取。之后，印度學(xué)者Nambiar等[13]將此方法進(jìn)一步改進(jìn)，在劍突下行一長(zhǎng)約2 cm小切口緊貼胸骨背面置入牽引拉鉤，然后連接床旁Rultract牽引裝置向上牽引胸骨，這種方法使RIMA近、遠(yuǎn)端均易于顯露，通過(guò)左前外側(cè)單切口就可完成雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈獲取，左、右血管平均獲取時(shí)間分別為（39.5±11.2）min、（35.2±8.6）min，CABG 總手術(shù)時(shí)間（240.8±24.6）min，取得良好的效果。至此，MIDICAB手術(shù)適應(yīng)證由單純LAD病變擴(kuò)大到到多支病變，MIDCAB開(kāi)始快速發(fā)展。

對(duì)于MIDCAB關(guān)鍵問(wèn)題是橋血管數(shù)量及長(zhǎng)度的限制的問(wèn)題，通常做法是取雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈橋， RIMA-LAD搭橋，LIMA可以到達(dá)對(duì)角、回旋支中部，對(duì)于心膈面的血管，包括后降支、左心室后支、右冠中遠(yuǎn)段則無(wú)能為力。Nambiar的解決方案是將RIMA離斷后與LIMA中遠(yuǎn)段端側(cè)吻合形成“Y”形橋，然后行對(duì)角、回旋等血管的序貫吻合，最遠(yuǎn)端可達(dá)到右冠主干遠(yuǎn)端。Nishid等[14]則是通過(guò)獲取雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈后，額外獲取橈動(dòng)脈（RA），將RA-RIMA端端吻合增加橋血管長(zhǎng)度完成全血管化。而Subramanian等[15]另辟巧徑，通過(guò)雙側(cè)肋間打孔牽拉胸壁，獲取雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈行心前、側(cè)壁血管搭橋，再經(jīng)劍突下橫切口打開(kāi)腹膜進(jìn)腹，獲取胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈行心膈面血管搭橋。加拿大渥太華大學(xué)學(xué)者Chan等[16]，首次報(bào)導(dǎo)通過(guò)左前外側(cè)小切口下將大隱靜脈近端吻合在升主動(dòng)脈上，已經(jīng)有超過(guò)100例的成功經(jīng)驗(yàn)，患者平均年齡（62.6±10.2）歲，平均手術(shù)時(shí)間3.5 h，平均搭橋（2.3±0.5）支，圍手術(shù)期無(wú)死亡，平均住院時(shí)間4天，取得卓越的成效。如何暴露升主動(dòng)脈的是大隱靜脈近端成功吻合關(guān)鍵， Chan總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)是：（1）通過(guò)心血管活性藥物管理及容量管理，減少右心室充盈；（2）增加右肺呼氣末正壓和潮氣量，以易于心臟的左抬；（3）多級(jí)心包懸吊；（4）在上腔靜脈與升主動(dòng)脈右后方之間填塞紗布，使主動(dòng)脈向左、前位移；（5）在右心室流出道左后方放置心肌穩(wěn)定器將右心室流出道向左后下方牽開(kāi)。經(jīng)過(guò)以上處理，大部分患者升主動(dòng)脈均能很好顯露，這時(shí)候可以通過(guò)側(cè)壁鉗部分阻斷升主動(dòng)脈，完成橋血管近端吻合。

2 復(fù)合再血管化技術(shù)（HCR）

藥物洗脫支架應(yīng)用以來(lái)，支架10年通暢率由原先的40%～50%上升到60%～70%，基本與大隱靜脈的通暢率一致，因此，對(duì)非LAD靶病變?cè)傺芑瘯r(shí)，藥物洗脫支架較大隱靜脈似乎更具優(yōu)勢(shì)[17]。1996年，英國(guó)學(xué)者Angelini首次提出復(fù)合再血管化（HCR）概念[18]，對(duì)6例冠心病多支病變的患者先行MIDCAB手術(shù)，經(jīng)左前胸小切口，將LIMA移植到LAD，然后對(duì)非LAD靶血管行PCI，取得良好效果。Harskamp等[19]的一項(xiàng)Meta分析包括6個(gè)最近的病例對(duì)照研究含括1 190例患者，數(shù)據(jù)表明對(duì)比傳統(tǒng)CABG術(shù)，HCR更有助于減輕患者手術(shù)痛苦和縮短住院時(shí)間及恢復(fù)工作時(shí)間，其圍手術(shù)死亡、圍手術(shù)期心肌梗死、腦血管意外、再血管化率與傳統(tǒng)CABG相似（OR=0.63，95% CI：0.25～1.58，P=0.33），1年隨訪其全因死亡、心肌梗死、再血管率也與 常 規(guī) CABG 基 本 相 仿（OR=0.49， 95% CI：0.20～1.24，P=0.13）。另一項(xiàng)包括715例患者（其中行HCR 143例和CABG 572例）的傾向評(píng)分匹配隊(duì)列長(zhǎng)達(dá)3年的隨訪研究[20]表明，HCR 30天主要心腦血管事件（MACCE）與CABG基本持平（5.6% vs 3.8%），手術(shù)并發(fā)癥與CABG相比更少（9.1%vs 18.2%），輸血更少（28% vs 53.3%），住院期間也更短（＜5天，45.5% vs 27.4%）。3年的隨訪期間，HCR和CABG的死亡率基本相似（13.2% vs 16.6%）。然而Leacche等[21]對(duì)于冠心病高?；颊逪CR的安全性有持有不同態(tài)度，他們研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于SYNTAX＞33 / EuroSCORE＞5的冠脈多支病變患者，HCR組圍手術(shù)期MACCE高達(dá)44%，而CABG為11%（P＜0.05），他們認(rèn)為，對(duì)于 SYNTAX＞33 / EuroSCORE＞5高?；颊吒m合CABG手術(shù)治療。對(duì)于HCR適應(yīng)證的選擇雖然仍有爭(zhēng)議，但目前大多數(shù)研究認(rèn)為對(duì)于同時(shí)存在以下情況較為適合HCR治療[22]：（1）確診為冠脈粥樣硬化性心臟病，冠脈造影顯示冠脈兩支或多支病變；（2）LAD病變嚴(yán)重，只能通過(guò)外科手段再血管化：重度狹窄＞90%，或近中段慢性完全閉塞病變，或左主干分叉病變，或近中段狹窄＞75%，但合并嚴(yán)重鈣化或嚴(yán)重成角，處理困難；（3）非LAD冠脈部位病變適宜行PCI：左回旋支（LCX）或右冠脈的管腔直徑＞1.5mm,狹窄＞75%；（4）合并嚴(yán)重糖尿病、肥胖、升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化常規(guī)CABG風(fēng)險(xiǎn)高或雙下肢嚴(yán)重靜脈曲張橋血管來(lái)源困難的患者。

目前，對(duì)于HCR手術(shù)MIDCAB及PCI治療的先后順序以及間隔時(shí)間尚無(wú)指南性文獻(xiàn)。Phan等[23]認(rèn)為先行MIDCAB具有的最大的優(yōu)勢(shì)是，由于LIMA-LAD橋的保護(hù)，可使高?；颊叩腜CI更加安全、分叉病變的介入處理難度降低，另外，PCI同時(shí)可對(duì)橋血管進(jìn)行造影評(píng)價(jià)的好處。然而，先完成MIDCAB后，一旦PCI不成功，患者則有可能面臨不得不再次開(kāi)刀手術(shù)治療，增加創(chuàng)傷及病死率。先行PCI治療，優(yōu)勢(shì)是即使PCI不成功，患者也只需一次手術(shù)就可以解決再血管化問(wèn)題。然而先行PCI面臨最大的問(wèn)題是，PCI后通常需要阿司匹林及波立維雙重抗血小板治療，此時(shí)再行MIDCAB也需術(shù)中肝素化，極易讓患者暴露在大出血的風(fēng)險(xiǎn)下。在間隔時(shí)間方面，HCR間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者將長(zhǎng)時(shí)間暴露于未干預(yù)的病變血管出現(xiàn)急性閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也存在著住院時(shí)間延長(zhǎng)的情況。兩次治療間隔時(shí)間過(guò)短，則可能存在肝腎負(fù)擔(dān)增加，出現(xiàn)急性肝、腎功能損傷的擔(dān)憂[24]。高卿等[25]的經(jīng)驗(yàn)是，在罪犯血管為非LAD的急性冠脈綜合征患者，選擇PCI優(yōu)先的原則，急診開(kāi)通罪犯血管有利于改善患者的安全及預(yù)后。除此之外的擇期手術(shù)病例，先行MIDCAB再行PCI視乎更加合理。在其研究中，均采用先行MIDCAB再行PCI的手術(shù)方案，PCI距MIDCAB手術(shù)時(shí)間為（6.1±2.6）天，置入支架（2.6±1.9）枚，相較于常規(guī)CABG，MIDCAB策略并不顯著增加圍手術(shù)期心肌梗死以及肝腎功能不全等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后短期隨訪，所有隨訪患者均存活，在3個(gè)月內(nèi)無(wú)再入院，無(wú)再發(fā)腦血管意外、心肌梗死、腎功能衰竭，也無(wú)明顯心絞痛癥狀，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果類似[26]。

3 展望

21世紀(jì)冠脈外科充滿了機(jī)遇與挑戰(zhàn)，MIDCAB手術(shù)由小切口單支CABG到小切口多支CABG、到復(fù)合血管化技術(shù)逐漸走向成熟。20世紀(jì)90年代后期，宙斯（Zeus）系統(tǒng)與達(dá)芬奇（da.Vinci）系統(tǒng)這兩大主流機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)開(kāi)始進(jìn)入臨床，標(biāo)志著完全內(nèi)鏡下外科手術(shù)成為可能，在胸心外科界領(lǐng)導(dǎo)了一場(chǎng)技術(shù)革新。機(jī)器人操作臂可精確定位，同時(shí)消除手部抖動(dòng)的影響，結(jié)合移動(dòng)縮減功能及放大攝像系統(tǒng)等，極大地增加手術(shù)操作的精確性和穩(wěn)定性。在閉式體外循環(huán)（Port-Access CPB）輔助[27]下，機(jī)器人系統(tǒng)可以完成所有冠脈的暴露及CABG[28]。另外，冠脈近端及遠(yuǎn)端自動(dòng)吻合器[29]的不斷優(yōu)化、技術(shù)的進(jìn)展，進(jìn)一步促進(jìn)新的心臟再血管化策略的發(fā)展，為MIDCAB的發(fā)展提供了新的條件。

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