外傷患者大量輸血后對電解質(zhì)、凝血功能及免疫功能的影響研究

李潔平，李俊娥，羅世偉

(鄭州市第二人民醫(yī)院 輸血科，河南 鄭州450000)

臨床上大量輸血可以在短時間內(nèi)糾正患者的失血性休克或其他原因導致的患者重度貧血等，特別是在ICU或者外科等科室大量輸血的應用更為廣泛。但大量輸血能夠顯著影響患者體內(nèi)的水、電解質(zhì)代謝平衡或者免疫功能，部分患者可發(fā)生嚴重的低鉀血癥而出現(xiàn)惡性心律失常事件，同時部分患者可發(fā)生嚴重的低體溫或者免疫功能抑制，進而增加感染性休克的發(fā)生風險，增加患者病死率[1,2]。已有的相關臨床研究認為，短期內(nèi)大量輸血能夠顯著促進患者酸中毒、低鉀血癥或者低鈉血癥的發(fā)生[3-5]，但對于免疫功能指標或者血凝功能指標的分析研究不足。本研究選取2016年3月至2017年3月在我院需大量輸血的外傷患者為研究對象，主要探討外傷患者大量輸血后對電解質(zhì)、凝血功能及免疫功能的影響，為臨床上早期預防大量輸血導致的不良臨床結局提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月至2016年3月在我院需要大量輸血的外傷患者87例為觀察組。納入標準：(1)輸血量≥1 600 ml；(2)均為外傷所致；(3)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)有嚴重肝臟疾病影響凝血功能；(2)有先天性凝血功能障礙者；(3)治療前使用過抗凝藥物者。同時選取輸血量1 000-1 600 ml的外傷患者90例為對照組。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2檢測方法

所有患者均于入院24 h內(nèi)采集空腹靜脈血約5 ml分為兩份，一份自然抗凝后以3 000 r/min離心10 min，取上清液，采用全自動生化法測定血清中K+、Na+和Ca2+水平，試劑盒購自北京中杉金橋生物有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作；另一份置于枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)，加入lgG和C3、FIB檢測試劑盒后，采用膠體金法檢測lgG和C3、FIB水平，試劑盒購自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司；PT、APTT檢測采用南京凱基生物科技有限公司的血凝HDO-900分析儀器，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1兩組患者輸血前后K+、Na+和Ca2+水平比較

兩組患者輸血后K+和Na+水平較輸血前有所降低(P<0.05)；兩組輸血前后Ca2+水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組輸血后12h K+和Na+明顯低于對照組,差異統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組輸血前后K+、Na+和Ca2+水平比較

注：*與輸血前比較,P<0.05。

2.2兩組患者輸血前后pH、PaO2和PaCO2水平比較

兩組患者輸血后pH均較輸血前有所降低(P<0.05)，而PaO2較輸血前有所升高(P<0.05)；兩組患者輸血前后PaCO2水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組輸血后12 h pH明顯低于對照組，差異統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者輸血前后pH、PaO2和PaCO2水平比較

注：*與輸血前比較,P<0.05。

2.3兩組患者輸血前后凝血功能指標比較

兩組患者輸血后PT和APTT均較輸血前有所延長(P<0.05)，而FIB較輸血前有所降低(P<0.05)；觀察組輸血后12 h PT和APTT明顯長于對照組(P<0.05)，且FIB明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者輸血前后AP、APTT和FIB水平比較

注：*與輸血前比較,P<0.05。

2.4兩組患者輸血前后免疫功能比較

觀察組輸血后CD16/56 B淋巴細胞較輸血前降低(P<0.05)，而lgG和C3較輸血前有所升高(P<0.05)；對照組輸血前后CD16/56 B淋巴細胞、lgG和C3比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組輸血后2 d CD16/56 B淋巴細胞明顯低于對照組(P<0.05)，而lgG和C3明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組輸血前后CD16/56、lgG和C3水平比較

注：*與輸血前比較，P<0.05。

3 討論

大量輸血在外傷患者中的應用較為多見，特別是在腹部外傷或者肢體外傷的患者中，由于短時間內(nèi)動脈血管開放，重度貧血或者失血性休克發(fā)生率相對較高[6,7]。流行病學研究顯示，在外傷患者中需要大量輸血的患者可占所有外傷患者15%以上，且近年來在部分綜合性醫(yī)院所占比例更高[8]。但一項包含118例樣本量的臨床回顧性分析研究顯示，大量輸血導致的低體溫發(fā)生率可達5%以上，而低鉀血癥發(fā)生率也可上升到4%-7%左右[9]。近年來，隨著大量輸血的開展，越來越多的研究或觀察分析報道表明，大量輸血不僅可以影響電解質(zhì)或者血液中其他原有成分濃度的改變，同時可以通過影響抗原提呈物質(zhì)的免疫活性，抑制B淋巴細胞的免疫原性等，抑制免疫細胞的殺傷作用，導致肺部感染或其他臟器感染的發(fā)生。同時，大量輸血導致患者凝血因子濃度的波動，能夠干預內(nèi)源性或外源性凝血途徑的激活過程，凝血時間或凝血酶原活動度等指標也可發(fā)生顯著的波動[8,10]。本研究的現(xiàn)實意義在于：(1)揭示大量輸血后患者的凝血時間改變，這可以為臨床上具有出血傾向的患者提供輸注血漿或者冷沉淀的合適時機；(2)探討大量輸血后體液免疫功能或者補體成分的異常表達，這對于具有基礎性免疫功能異常的患者降低感染發(fā)生率具有一定的理論指導意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，大量輸血后患者體內(nèi)的電解質(zhì)存在明顯波動，其中K+或Na+濃度明顯下降，低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。臨床上對于大量輸血的患者，應注意檢測K+或Na+的變化，警惕低鉀血癥或低鈉血癥的發(fā)生。從機制上考慮，大量輸血后患者體內(nèi)電解質(zhì)的紊亂的發(fā)生可能與下列因素有關[11,12]：(1)一方面大量輸血導致的血液釋放促進了低鉀血癥等的發(fā)生；(2)大量輸血增加了部分紅細胞細胞膜的吸收作用，或者由于局部細胞膜上的ATP依賴性的鉀離子轉運體的激活，增加了鉀離子的吸收和入胞作用。池妤等[13,14]研究大量輸血后患者體內(nèi)電解質(zhì)濃度的變化之后發(fā)現(xiàn)，輸血量超過2 500 ml后患者體內(nèi)的鉀離子濃度可平均維持在3.0-3.4 mmol/l。但本次研究并未發(fā)現(xiàn)鈣離子濃度的變化，這主要考慮可能與儲備血中鈣離子濃度較低，難以對患者循環(huán)血中產(chǎn)生顯著的影響有關。觀察組輸血后體內(nèi)PaO濃度明顯上升，血壓飽和度的改善主要是由于血紅蛋白上升對于攜帶氧氣能力的改善有關。而PH的持續(xù)性下降一方面與抗凝物質(zhì)對于體內(nèi)的碳酸氫根或者磷酸氫根濃度的影響有關，促進了氫離子的釋放，增加了代謝性酸中毒的發(fā)生風險。

對于凝血功能改變進行分析發(fā)現(xiàn)，大量輸血組患者輸血后體內(nèi)相關的凝血功能指標均明顯延長，同時FIB等纖維蛋白降解產(chǎn)物明顯上升，這主要考慮輸血后對于患者體內(nèi)的凝血因子的釋放及沉淀作用有關，同時也有部分研究者認為與大量輸血后導致凝血活酶激活酶的沉默有關。最后，本次研究發(fā)現(xiàn)輸血后的觀察組CD16/56 B淋巴細胞明顯低于對照組，而lgG和C3明顯高，提示大量輸血后患者體內(nèi)免疫功能的改善。

本次研究的創(chuàng)新性在于探討了大量輸血后CD16/56 B淋巴細胞、凝血功能等的變化。綜上所述，外傷大量輸血后對患者電解質(zhì)、凝血功能和免疫功能影響較大，應采取動態(tài)監(jiān)測，避免低鉀血癥等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

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