CTA、DSA在外周血管閉塞性疾病差異性比較的研究

何澤煌，顧巍巍，孫大軍，洪星禹

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 血管外科,吉林 長(zhǎng)春130033)

外周動(dòng)脈閉塞性疾病是指除冠狀動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈以外的身體其他部位動(dòng)脈的閉塞性疾病[1,2]。主要包括腎下腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈狹窄或者閉塞。外周動(dòng)脈閉塞的診斷首先通過詳盡病史及體格檢查，隨后完善彩色多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層血管造影(computed tomography angiogram，CTA)、核磁共振血管造影(magnetic resonance angiogram，MRA)或者血管數(shù)字減影造影(digital subtraction angiogram，DSA)檢查。彩色多普勒超聲準(zhǔn)確性較低，耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，且易受檢查者、被檢查者肥胖及腸積氣影響；MRA耗時(shí)長(zhǎng)、且易受靜脈及金屬支架或者其他植入物及偽影影響，均不被納入本文研究。隨著放射技術(shù)發(fā)展，CTA因具備準(zhǔn)確度高、非侵入性、快速等優(yōu)點(diǎn)，廣泛在臨床使用[3]。本文旨在評(píng)估CT血管造影與數(shù)字血管減影造影在診斷腎下腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的差異性及優(yōu)劣勢(shì)。

1 資料與方法

1.1一般資料

2013年6月至2016年6月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科有87例外周動(dòng)脈閉塞性疾病患者(均RutherfordⅣ-Ⅴ，間跛或者靜息痛)均行CTA和DSA，單獨(dú)行CTA或者DSA的患者均排除在外。對(duì)以上患者的病歷進(jìn)行回顧，患者年齡66.53±9.13歲，年齡及性別無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。CTA發(fā)現(xiàn)病變基于三維重建圖像和360°評(píng)估血管的垂直軸與水平軸的螺旋圖像。DSA發(fā)現(xiàn)病變基于造影劑對(duì)比下血流動(dòng)力學(xué)及血管的二維圖像。依據(jù)相鄰正常動(dòng)脈管徑來(lái)評(píng)估動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度。記錄每一個(gè)患者在CTA及DSA上的病變分布及病變狹窄程度、鈣化、硬化斑塊等。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過。

1.2CTA與DSA檢查方法

CTA：放射科使用德國(guó)西門子64 層螺旋CT 機(jī)，患者仰臥足先進(jìn)體位。高壓注射器經(jīng)肘部靜脈留置的18G 套管針注入碘海醇或碘普羅胺100 ml。用團(tuán)注實(shí)時(shí)示蹤法確定延遲掃描時(shí)間, 掃描范圍自胸12椎體胸腹主動(dòng)脈交界至足底水平。圖像重建：將薄層螺旋圖像傳入工作站,采用多平面重建(multi-planar reformation，MPR)，最大密度投影(maximum inten-sity projection，MIP)和容積再現(xiàn)(volume rendering，VR) 方式進(jìn)行圖像重建。

DSA：介入操作均由我科受過訓(xùn)練的醫(yī)生在我院介入室使用siemens artis zeego造影系統(tǒng)進(jìn)行，腹主動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈造影通常使用seldinger法或改良seldinger法穿刺肱動(dòng)脈或者股動(dòng)脈后置入5 F或者6 F血管鞘， 0.035英寸導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入腹主動(dòng)脈或者髂股動(dòng)脈進(jìn)行數(shù)字血管減影造影。

1.3圖像及數(shù)據(jù)處理

表1 血管狹窄嚴(yán)重程度分級(jí)

2 結(jié)果

87例患者共觀察動(dòng)脈376段，其中，112段狹窄率為0%； 110段呈輕度狹窄，83段呈中度狹窄； 40段呈重度狹窄； 31段完全閉塞(表2)。 DSA與CTA一致率κ=0.851，二者一致性較好，標(biāo)準(zhǔn)誤(sx)=0.027，95%置信區(qū)間為0.851±0.053。以 DSA為金標(biāo)準(zhǔn)， CTA的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性分別為91.95%，93.91%及92.55%， 其陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值分別為97.17%及83.72%(表2)。 7例假陽(yáng)性中，1例偽影所致腹主動(dòng)脈閉塞，4例膝下血管壁嚴(yán)重鈣化，2例股動(dòng)脈壁的嚴(yán)重鈣化。21例假陰性結(jié)果主要見于各段血管輕度狹窄病變。

CTA在發(fā)現(xiàn)顯著狹窄(狹窄率>50%)上，主髂動(dòng)脈及股腘動(dòng)脈靈敏度分別為93.85%、92.16%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均為100%；但是在膝下血管方面，其靈敏度為91.18%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為88.6%，準(zhǔn)確度僅有73.68%，由此可知，CTA可以較為良好的發(fā)現(xiàn)下肢血管>50%的狹窄病變，但是對(duì)于膝下動(dòng)脈顯著狹窄的評(píng)估準(zhǔn)確度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值欠佳(見表3)。

圖1及圖2中A、B為CTA造影圖像，可完整的清晰顯示腹主動(dòng)脈至足踝動(dòng)脈情況；C為DSA造影圖像，顯示某段動(dòng)脈情況。圖1(箭頭所示)可見主髂血管壁嚴(yán)重鈣化，A、B未見右髂總動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，C顯示右髂總動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。圖2(A、B)可見雙側(cè)膝下動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化，左側(cè)脛前動(dòng)脈閉塞，C顯示左側(cè)脛前動(dòng)脈造影劑顯影良好，無(wú)明顯狹窄及閉塞。

表2 CTA與DSA評(píng)估所有血管段的狹窄情況比較

表3 CTA各血管段評(píng)估顯著狹窄(>50%)情況

圖1下肢CTAVR(A)及MIP(B)重建圖像可見腹主動(dòng)脈延續(xù)至右髂總動(dòng)脈開口血管壁鈣化，未見明顯狹窄，DSA造影圖像(C)可見右總髂動(dòng)脈開口明顯狹窄

圖2下肢CTAVR(A)及MIP(B)重建圖像顯示左脛前動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化及閉塞；DSA造影顯示左脛前動(dòng)脈造影劑顯影良好，未見明顯狹窄及閉塞(C)

3 討論

外周血管閉塞性疾病的病理基礎(chǔ)是內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，粥樣斑塊，復(fù)合病變或者繼發(fā)改變、如斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂、血栓形成、鈣化及纖維化，使供應(yīng)組織發(fā)生缺血[4]。隨著社會(huì)的進(jìn)步，人民生活水平的提升，飲食結(jié)構(gòu)變化，人口趨于老齡化，以及血管外科診療水平的提高，外周血管閉塞性疾病的發(fā)生率在國(guó)內(nèi)逐年增長(zhǎng)。

外周血管疾病診療手段主要包括非侵入性的彩色多普勒超聲、CTA或者M(jìn)RA[4,6]。DSA作為確診外周血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，因其侵入性、具有相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，而在臨床使用受限[7,8]。 多普勒超聲價(jià)格低廉、便捷、安全性高； 但是準(zhǔn)確性低，尤其主髂動(dòng)脈易受腸內(nèi)積氣及操作者經(jīng)驗(yàn)水平影響。 其靈敏度低于CTA和MRA[4,9,10]。 核磁共振血管造影(MRA)耗時(shí)長(zhǎng)、且易受靜脈及金屬支架或者其他植入物及偽影影響[10]。因此， CTA盡管存在輻射暴露的風(fēng)險(xiǎn)，因其高靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性以及快速的掃描速度，仍可以作為外周血管疾病評(píng)估的首選檢查方法。隨著多層螺旋CT的發(fā)展，更多層的CT將更快速、準(zhǔn)確并能獲得更高分辨率及更清晰的的造影圖像[10]。 綜上， CTA的優(yōu)點(diǎn)在于能夠非侵入性的快速、準(zhǔn)確整體評(píng)估血管情況，清晰顯示血管壁鈣化情況(圖1及圖2中A、B)， 可供術(shù)前的準(zhǔn)確評(píng)估，減少介入手術(shù)中夾層或者內(nèi)膜下成形的可能； 缺點(diǎn)在于血管壁嚴(yán)重鈣化時(shí)，不能準(zhǔn)確評(píng)估血管狹窄嚴(yán)重程度；同時(shí)，對(duì)腘動(dòng)脈以遠(yuǎn)的血管壁嚴(yán)重鈣化的血管重建的準(zhǔn)確性降低。 DSA優(yōu)點(diǎn)在于能夠造影顯示血管病變情況的同時(shí)可以同步處理病變段，尤其在嚴(yán)重鈣化的病變顯示方面， 顯示血管狹窄率準(zhǔn)確度更高(圖1及圖2)，在評(píng)估狹窄率的同時(shí)可以同步觀察造影劑的流速來(lái)輔助判斷病變情況；缺點(diǎn)在于侵入性，可能導(dǎo)致穿刺部位血腫、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈壁破裂或夾層等并發(fā)癥的形成，其次，患者接受更多的造影劑注射、容易導(dǎo)致造影劑過敏、腎功能不全等情況的發(fā)生，再次， DSA是平面圖像，無(wú)法立體評(píng)估病變情況，也無(wú)法評(píng)估斑塊及鈣化情況。

Atul Mishra等人結(jié)果顯示，CTA靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為93.1%、92.8%及93.0%[10]。本文結(jié)果與其大致相符。本中心使用64層高分辨率CT，256層高分辨率CT與其相比，具有更快速、更薄層、更高的分辨率。動(dòng)脈管壁嚴(yán)重鈣化時(shí)，鈣化與造影劑對(duì)比度接近，因主髂及股腘動(dòng)脈管徑相對(duì)較大，重建時(shí)影響較小，而小動(dòng)脈因血管徑較小，使得動(dòng)脈后重建時(shí)，因嚴(yán)重鈣化的影響容易出現(xiàn)假陽(yáng)性的發(fā)生。假陰性主要因CTA同時(shí)可以觀察血管壁、而DSA只能清晰顯示管腔，在輕度狹窄方面CTA評(píng)估不準(zhǔn)確所致。因此，在閱讀CTA圖像時(shí)，不能只觀察三維重建圖像，更應(yīng)該360°評(píng)估血管的垂直軸與水平軸的螺旋圖像，以期減少假陽(yáng)性及假陰性的產(chǎn)生?？傊?，在膝上動(dòng)脈，CTA具有高靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，但在膝下動(dòng)脈，其準(zhǔn)確度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值降低，盡管如此，在外周血管閉塞性疾病診斷方面仍可以優(yōu)先選擇CTA檢查，但在少數(shù)特定情況下可以優(yōu)先選擇DSA。

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