冠心病持續(xù)房顫二次射頻消融術(shù)失敗后治驗(yàn)1例報(bào)道

1 病歷資料

病人，男，65歲。主訴：心慌、氣短發(fā)復(fù)發(fā)作2年，加重半年。首診(2017年6月5日)：病人2年前(2015年9月)勞累后出現(xiàn)心慌、氣短癥狀，無汗出、乏力，無胸痛、呼吸困難，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖示：“心房顫動(dòng)”，隨即到阜外醫(yī)院住院治療，給予射頻消融治療后恢復(fù)竇性心律，術(shù)后10個(gè)月房顫復(fù)發(fā)。于2016年9月到阜外醫(yī)院再次行射頻消融術(shù)治療，術(shù)后15 d復(fù)發(fā)。病人訴當(dāng)時(shí)主管醫(yī)師告知兩次射頻消融術(shù)失敗，不宜行第三次射頻消融術(shù)，建議行外科迷宮術(shù)，但病人拒絕。采用內(nèi)科藥物保守治療，即口服華法林抗凝，美托洛爾(倍他樂克)控制心室率。首診時(shí)房顫已持續(xù)9個(gè)月，多次復(fù)查心電圖皆為房顫(見圖1)。近半年病人心慌、氣短伴有乏力，活動(dòng)后尤甚，入睡困難，眠淺，多夢(mèng)，納可，大便每日1次或2次，不成形，脈短滑三五不調(diào)，舌暗苔白稍膩。

既往史：2007年診斷“冠心病”，前降支狹窄80%并置入支架1枚。

西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；永久性心房顫動(dòng)；射頻消融術(shù)后；穩(wěn)定型心絞痛；支架植入術(shù)后。

中醫(yī)診斷：心悸，氣陰兩虛，氣陷血瘀。

中醫(yī)辨證分析：病人首診主訴“心慌反復(fù)發(fā)作2年，加重半年”，該病人為老年男性，體形肥胖，嗜食肥甘厚味，脾失健運(yùn)，氣血運(yùn)化失調(diào)，且工作勞累，思慮傷脾，過勞則氣血生化不足，心失所養(yǎng)引發(fā)心悸，氣虛升提無力胸中大氣下陷，無力推動(dòng)氣血運(yùn)行，心失所養(yǎng)，擾亂心神，可見眠差；氣虛四肢肌肉失養(yǎng)，可見周身倦怠乏力。舌暗苔白稍膩，脈短滑結(jié)代，綜合四診辨病屬“心悸”范疇，辨證為“氣陰兩虛，氣陷血瘀”證。中醫(yī)治則：育陰逐痹，升陷祛瘀。

方藥：炙甘草湯合升陷祛瘀湯，組方：炙甘草30 g，紅參10 g，生姜15 g， 桂枝15 g，生地40 g，鮮地黃20 g，火麻仁10 g，大棗15 g，麥冬15 g，阿膠12 g，法半夏30 g，炒薏米60 g，黃芪20 g，黨參15 g，柴胡10 g，升麻10 g，桔梗10 g，知母15 g，三棱12 g，莪術(shù)15 g，益母草30 g，山萸肉15 g。黃酒100 mL泡煎，共7付，每日3次口服。

二診(2017年6月26日)：病人家住外地，路途遙遠(yuǎn)，服用7付中藥后自覺癥狀有減輕，按方抓藥，又續(xù)服14付后心慌癥狀顯著好轉(zhuǎn)，反復(fù)檢查心電圖均為竇性心律(見圖2)，自訴堪稱“奇跡”。病人仍稍覺乏力，睡眠欠佳，大便日1次，不成形，舌胖大，苔白膩，舌下靜脈迂曲，脈沉細(xì)滑，效不更方在原方的基礎(chǔ)上去益母草，加仙鶴草30 g，秦皮10 g，蒼術(shù)15 g。隨訪4個(gè)月，病人無心慌癥狀發(fā)作，復(fù)查心電圖仍為竇性心律(見圖3)。

圖1治療前心電圖示房顫圖2服藥3周后恢復(fù)竇性心律

圖3服用中藥后復(fù)查Holter

2 討 論

炙甘草湯出于張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。其針對(duì)陰陽兩虛、心失所養(yǎng)之心悸。方中炙甘草、黨參、大棗補(bǔ)益中氣、化生氣血而為血脈之源，生鮮地、麥冬、阿膠、麻仁補(bǔ)益心血、滋養(yǎng)心陰以直接補(bǔ)充血脈，桂枝、生姜、黃酒通陽氣而利血脈。該方經(jīng)后世發(fā)揮，臨床上應(yīng)用于多種心律失常，在臨床使用中，史載祥多次強(qiáng)調(diào)，應(yīng)遵仲景之意，原方重用生地，使用中生地用量需大于炙甘草用量，可用至30 g～60 g，如病情需要，還可更大，如有鮮地黃，則療效更佳。另外在煎煮過程中，原方為“以清酒七升，水八升”煎煮，所以應(yīng)酌加50 mL～100 mL黃酒泡煎，以利于有效成分溶解。服用亦應(yīng)遵古法“日三服”，這樣方藥的療效才能發(fā)揮到極致。升陷祛瘀湯是史載祥教授經(jīng)驗(yàn)用方，由張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》升陷湯加味而來，方由柴胡、升麻、桔梗、生黃芪、知母、黨參、山萸肉、三棱、莪術(shù)、益母草十味藥組成，適用于大氣下陷之血瘀證。張錫純?cè)疲悍街悬S芪補(bǔ)氣升氣，其性稍熱，故以知母之涼潤(rùn)以濟(jì)之；柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升；升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升；桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中；黨參能培氣之本，山萸肉能防氣之渙。益母草具有活血、利水之雙重作用。于上述補(bǔ)氣升陷藥中加入三棱、莪術(shù)，破血逐瘀，祛瘕消癥。張錫純稱：三棱、莪術(shù)性近平和，能治心腹疼痛等血凝氣滯之證，若治瘀血積久過堅(jiān)硬者，原非數(shù)劑所能愈，必以補(bǔ)藥佐之，方能久服無弊。故方中黃芪、黨參、三棱、莪術(shù)合用，則正如張錫純所言：補(bǔ)破之力皆可相敵，不但氣血不受傷損，瘀血之化亦較速。

現(xiàn)代藥理研究顯示：炙甘草湯對(duì)結(jié)扎大鼠左冠狀動(dòng)脈前降支造成的急性心肌缺血誘發(fā)大鼠心律失常有明顯保護(hù)作用，降低室性早搏、室性心動(dòng)過速及心律失常的總發(fā)生率[1]。炙甘草主要活性成分為甘草酸，有對(duì)抗乙酰膽堿，增強(qiáng)腎上腺素的強(qiáng)心作用[2]。人參的主要活性成分為人參總皂苷，麥冬為麥冬總皂苷。甘草酸、人參總皂苷和麥冬總皂苷合用能明顯降低大鼠離體右心房肌自律性和左心房肌興奮性，明顯延長(zhǎng)大鼠離體左心房肌功能不應(yīng)期，明顯抑制腎上腺素誘發(fā)大鼠離體乳頭狀肌自律性和心律失常。人參大補(bǔ)元?dú)?，能調(diào)節(jié)生理功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，又能強(qiáng)心，增強(qiáng)心肌收縮力，抗心肌缺血；阿膠能改善微循環(huán)，還能抗心肌缺血；麥冬，生地可調(diào)整自主神經(jīng)功能，增強(qiáng)冠狀動(dòng)脈血流量，改善心肌供血情況，對(duì)早搏的治療具有一定的效果。諸藥相合，能較好地改善心肌供血及竇房傳導(dǎo)功能，增強(qiáng)心肌收縮力，調(diào)節(jié)心律，起到抗心律失常的作用[3-4]。

3 專家點(diǎn)評(píng)

史載祥主任醫(yī)師分析：心房顫動(dòng)是指快速無序的顫動(dòng)波代替了規(guī)則有序的心房電活動(dòng)，從而使心房無序的顫動(dòng)，進(jìn)一步失去了心房有效的收縮與舒張。心房顫動(dòng)是一種常見的心律失常，60歲以上的人有1%出現(xiàn)房顫，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)生率成倍增加。其中無器質(zhì)性心臟病病人占3%～11%。目前西醫(yī)治療房顫主要包括電復(fù)律、射頻消融、藥物復(fù)律及控制心室率、抗凝等。射頻消融作為一線療法已經(jīng)沒有爭(zhēng)議，短期及中期的隨訪結(jié)果均已證實(shí)射頻消融對(duì)于房顫的節(jié)律控制效果優(yōu)于抗心律失常藥物。盡管如此，導(dǎo)管消融房顫的成功率一直都并不理想，尤其在遠(yuǎn)期療效方面，近年發(fā)表的結(jié)果不容樂觀。那么有效的中醫(yī)藥治療，對(duì)于改善病人的癥狀、提高生活質(zhì)量具有重要的意義。中醫(yī)治療心律失常，側(cè)重于整體氣血、陰陽、升降調(diào)節(jié)。老年人房顫多伴有器質(zhì)性心臟病，如心肌缺血、纖維化、傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性改變。單一的射頻消融成功率低、復(fù)發(fā)率高。炙甘草湯育陰逐痹，燮理陰陽可從整體調(diào)節(jié)，但對(duì)氣陷血瘀略難以顧及，故加以升陷祛瘀往往可獲佳效。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，射頻消融每次費(fèi)用近9萬元，價(jià)格不菲，因此“育陰逐痹、升陷祛瘀”是治療房顫的又一選擇。

附注：史載祥，現(xiàn)任衛(wèi)計(jì)委中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合主任醫(yī)師，首席專家，中央保健會(huì)診專家，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院臨床博士生導(dǎo)師。第三、四、五、六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家?guī)煄街笇?dǎo)老師。首都國(guó)醫(yī)名師。50余年來從未脫離臨床一線，擅用經(jīng)方，尤其在治療疑難重癥方面積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)。

[1] 連曉媛，陳奇，畢明.炙甘草湯抗心律失常實(shí)驗(yàn)研究[J].中藥藥理與臨床，1993，9(6)：1.

[2] 石紹蘭.炙甘草湯加減治療頻發(fā)室性早搏的療效分析[J].天津中醫(yī)，1999，16(6)：7.

[3] 林君平，林曉丹.加減復(fù)脈湯治療早搏167例[J].山東中醫(yī)雜志，1995，14(4)：156.

[4] 王倩.附芪丹復(fù)脈湯治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征35例[J].湖北中醫(yī)雜志，1999，21(7)：316.