尼莫地平對(duì)大面積腦梗死病人腦組織血供、NIHSS及Fugl-Meyer評(píng)分的影響

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，主要因血栓或血供內(nèi)異物阻塞腦供血?jiǎng)用}起病，造成腦組織急性供血不足，出現(xiàn)缺血缺氧性軟化、壞死，是目前疾病致殘的首要原因[1]，其病死率僅低于冠心病和晚期惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著病人的生命安全。統(tǒng)計(jì)顯示[2]，近年來(lái)因人口老年化加重，以及生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，ACI發(fā)病率正逐漸上升，且大面積腦梗死發(fā)病較為常見(jiàn)，占所有腦血管疾病的10.0%～15.0%。研究表明，大面積腦梗死所致的腦水腫、顱內(nèi)壓升高現(xiàn)象更為嚴(yán)重，存在高腦出血風(fēng)險(xiǎn)，因此疾病致殘率和致死率明顯增加。早期診斷和及時(shí)再通閉塞動(dòng)脈，恢復(fù)缺血腦組織血運(yùn)，提高腦神經(jīng)細(xì)胞活性，是降低致殘和致死率，改善預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵所在[3]。超早期溶栓雖能迅速改善病人臨床癥狀，但受治療時(shí)間窗及急性缺血缺氧后再灌注損傷的影響，極大限制其整體治療療效。目前，治療ACI的方法繁多，包括早期溶栓、抗凝、抗炎、腦保護(hù)等，但常規(guī)治療效果極為有限，如何提高ACI整體治療療效，已成為神經(jīng)科醫(yī)師研究重點(diǎn)。臨床研究顯示[4]，依達(dá)拉與尼莫地平治療ACI的療效顯著，前者屬于自由基清除劑，具有較好的腦神經(jīng)和血管內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)作用，后者則屬于鈣通道拮抗劑，能穿透血腦屏障進(jìn)而擴(kuò)張腦血管，提高腦部血流供應(yīng)。本研究觀察依達(dá)拉與尼莫地平治療大面積腦梗死的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年8月—2016年10月收治的大面積腦梗死病人96例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①符合《中國(guó)腦血管疾病防治指南》中大面積腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT/MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)(腦梗死病灶直徑≥3.0 cm，同時(shí)累及2個(gè)以上解剖部位)；②于發(fā)病后72 h內(nèi)入院治療；③首次發(fā)病且年齡≤80歲；④無(wú)合并嚴(yán)重的心、肝、腎、肺等器官組織疾??；⑤自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重腦疝、高熱、腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者；②既往存在嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損、意識(shí)障礙者；③合并惡性腫瘤、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者；④合并精神類疾病無(wú)法正常配合量表檢查或未完成治療者。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組48例。對(duì)照組男25例，女23例；年齡37歲～78歲(60.16歲±7.63歲)；發(fā)病到就診時(shí)間7 h～56 h(20.25 h±7.06 h)；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分病情程度：輕度10例，中度30例，重度8例；梗死病灶直徑3.0 cm～6.7 cm(3.70 cm±2.29 cm)；梗死部位：一側(cè)額顳頂葉13例，一側(cè)頂枕葉11例，一側(cè)顳頂葉10例，一側(cè)額顳葉7例，一側(cè)額頂葉7例。觀察組男26例，女22例；年齡35歲～79歲(61.03歲±7.57歲)；發(fā)病到就診時(shí)間6 h～54 h(20.61 h±7.12 h)；NIHSS評(píng)分病情程度：輕度11例，中度29例，重度8例；梗死病灶直徑3.1 cm～6.9 cm(3.72 cm±2.31 cm)；梗死部位：一側(cè)額顳頂葉14例，一側(cè)頂枕葉10例，一側(cè)顳頂葉10例，一側(cè)額顳葉8例，一側(cè)額頂葉6例。兩組病人的性別、年齡、病程、病情程度、梗死直徑及梗死部位等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有病人入院后均接受腦梗死常規(guī)治療干預(yù)，包括減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、抑制血小板聚集、靜脈輸注血塞通注射液及銀杏葉注射液、口服降壓、降糖、降脂藥物以及營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)均靜脈輸注依達(dá)拉奉(天泉藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：H20110090)治療，每次30 mg，2次/日，滴注前與100 mL生理鹽水溶液混合，連續(xù)滴注30 min。在此基礎(chǔ)上，觀察組病人靜脈輸注尼莫地平注射液(寧波天衡制藥有限公司，批號(hào)：H20067521)治療，每次12 mg，1次/日，滴注前與500 mL生理鹽水溶液混合，滴速控制在0.5 mg/h～1.0 mg/h，連續(xù)治療10 d后，對(duì)病人血壓進(jìn)行評(píng)估，在保證血壓控制在正常水平后，改用口服尼莫地平片(天宏藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：H20113486)治療，每次40 mg，3次/日。兩組病人均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病人的治療總有效率；觀察兩組治療前后氧合血紅蛋白(HbO2)、血氧飽和度(SpO2)、總血紅蛋白(HbT)及還原血紅蛋白(Hb)水平；比較兩組病人治療前后神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)和Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分[6]；比較兩組病人心率減慢、一過(guò)性低血壓、惡心嘔吐、皮疹、胃腸出血、肝腎功能損害等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 以治療前后NIHSS評(píng)分下降率和臨床癥狀體征改善程度為療效標(biāo)準(zhǔn)[7]。治愈：治療后NIHSS評(píng)分較治療前下降率達(dá)90.0%及以上，病人癥狀體征基本消失；顯效：NIHSS評(píng)分下降率在45.0%～90.0%，病人癥狀及體征有所減輕；有效：治療后NIHSS評(píng)分下降率在18.0%～45.0%，病人癥狀及體征稍有改善；無(wú)效：治療后NIHSS評(píng)分下降率<18.0%或增加，病人癥狀體征無(wú)改善或加重。神經(jīng)功能采用NIHSS進(jìn)行評(píng)定，總分為42分，主要對(duì)意識(shí)狀態(tài)、腦神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)缺損越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為91.67%，對(duì)照組治療總有效率為72.92%，觀察組明顯高于對(duì)照組(χ2=5.79，P=0.01)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組治療前HbO2、SpO2、HbT及Hb比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組HbO2、SpO2、HbT明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，而Hb比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后的血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

2.3 兩組治療前后NIHSS和Fugl-Meyer評(píng)分比較 兩組治療前NIHSS和Fugl-Meyer評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后NIHSS和Fugl-Meyer評(píng)分比較(±s) 分

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組病人心率減慢、一過(guò)性低血壓、惡心嘔吐、皮疹、胃腸出血、肝腎功能損害等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

大面積腦梗死是ACI中常見(jiàn)的類型，目前臨床尚未明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要采用 Adamas分類方法進(jìn)行診斷，以腦梗死面積>13 cm并伴有2個(gè)以上腦組織大血管供血區(qū)域梗死為標(biāo)準(zhǔn)。研究表明[8]，大面積腦梗死常由頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈阻塞所致，其導(dǎo)致的腦水腫、顱內(nèi)高壓、缺血缺氧、壞死等癥狀更為明顯，并存在高出血風(fēng)險(xiǎn)，病死率達(dá)50.0%～80.0%，嚴(yán)重危險(xiǎn)著病人生命安全。研究證實(shí)，大面積腦梗死所致?lián)p傷機(jī)制可分為兩個(gè)方面[9]：①腦組織缺血導(dǎo)致胞外Ca2+內(nèi)流增加，從而提高膜磷脂酶活性，促進(jìn)花生四烯酸生成和釋放，使體內(nèi)白三烯、前列環(huán)素濃度上升，加強(qiáng)脂質(zhì)過(guò)氧化，自由基生成明顯增加，誘發(fā)腦組織水腫及細(xì)胞凋亡，并可刺激炎癥因子釋放，促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng)；②缺血缺氧所致自由基大量生成，而機(jī)體清除自由基能力減弱，造成自由基平衡被打破，導(dǎo)致氧自由基、醇自由基等呈瀑布式增加，加重腦組織損傷。目前對(duì)于大面積腦梗死尚無(wú)特效治療方案，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為超早期溶栓、抗凝治療可明顯改善病人癥狀，但因其受治療時(shí)間窗、藥物及再灌注損傷等因素影響，不僅存在高出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)整體療效較差。有研究指出[10]，腦梗死發(fā)生后6 h即可出現(xiàn)半暗帶區(qū)域細(xì)胞凋亡壞死，而當(dāng)血流恢復(fù)后，可出現(xiàn)遲發(fā)性的腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡，其中氧自由基的瀑布式增加，是導(dǎo)致腦組織損傷的主要因素。因此，加強(qiáng)對(duì)大面積腦梗死病人腦組織和神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)，抑制氧自由基大量生成，是減輕腦神經(jīng)細(xì)胞損傷的關(guān)鍵。

目前，在腦梗死治療中，保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞已上升至與早期溶栓同等地位。依達(dá)拉奉是腦梗死治療中常用的腦保護(hù)劑，具有較強(qiáng)的清除羥自由基和抗氧化作用，其含有親脂基團(tuán)，經(jīng)靜脈輸注給藥后，血腦屏障透過(guò)率高達(dá)60.0%[11]，可有效清除腦缺血組織和再通組織周邊的大量羥自由基，減輕腦神經(jīng)細(xì)胞損傷，同時(shí)能夠抑制黃嘌呤氧化酶及次黃嘌呤氧化酶活性，降低自由基生成，促進(jìn)前列環(huán)素產(chǎn)生，抑制白細(xì)胞三烯產(chǎn)生，使羥自由基生成減少，阻斷脂質(zhì)過(guò)氧化過(guò)程，進(jìn)而減輕腦細(xì)胞、腦神經(jīng)細(xì)胞以及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，改善腦組織水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。研究表明[12]，依達(dá)拉奉可有效促進(jìn)ACI病人神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量改善，且不會(huì)增加病人出血風(fēng)險(xiǎn)，治療安全性較高。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)[13]，尼莫地平聯(lián)合依達(dá)拉奉能夠更好保護(hù)ACI病人腦神經(jīng)細(xì)胞，減輕腦神經(jīng)功能損傷，提高病人預(yù)后質(zhì)量。尼莫地平是臨床公認(rèn)的腦保護(hù)劑，屬于Ca2+拮抗劑，具有較高的血腦屏障透過(guò)率，能夠抑制Ca2+內(nèi)流和提高Ca2+-ATP酶活性雙重作用，加快胞內(nèi)Ca2+流出，維持Ca2+通道穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)擴(kuò)張腦部血管和促進(jìn)腦組織血流循環(huán)，從而減輕腦水腫所致的神經(jīng)元損傷。本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療總有效率以及治療后HbO2、SpO2、HbT等指標(biāo)和神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能改善效果均明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明聯(lián)合治療的療效更高，對(duì)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能以及腦血供改善效果更明顯，與目前相關(guān)報(bào)道基本一致[14]。同時(shí)兩組病人均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，證實(shí)兩種藥物治療的安全性可靠。

綜上所述，尼莫地平治療大面積腦梗死的臨床療效顯著，能夠明顯改善病人腦組織血流灌注，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，且治療安全性可靠。

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