有氧運動療法對老年冠心病病人心率波動、心功能指標及SF-36評分的影響

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是心血管系統(tǒng)常見病，主要臨床表現(xiàn)有典型胸痛、心悸、猝死、心前區(qū)不適、乏力等[1]。其特點包括發(fā)病率高(尤其是老年人)、致殘率高、病死率高等，已嚴重影響病人身體健康與生存質(zhì)量[2]。目前臨床對于冠心病的治療已逐漸形成包括指導病人養(yǎng)成良好的生活習慣，注重病人心理健康恢復與心臟功能康復，循證用藥以控制血壓與血糖、調(diào)節(jié)血脂及心率管理，常規(guī)運動康復等在內(nèi)的標準化處理流程[3]。研究顯示，冠心病采用心臟康復有助于改善病人預后、降低病死率[4]。往往老年病人因合并多種基礎(chǔ)疾病、身體機能衰退等原因，使得身體狀況在發(fā)生心血管事件后進一步惡化，故此時予以心臟康復尤為重要。近年來有氧運動作為心臟康復的重要手段，在提高病人心臟功能、增強運動耐力等方面優(yōu)勢顯著[5]。研究表明心臟自主神經(jīng)功能紊亂與冠心病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，其中靜息心率(resting heart rate，RHR)、心率恢復(heart rate recovery，HRR)等指標可用于評估自主神經(jīng)功能[6]。同時冠心病病人心肌因缺血、缺氧而出現(xiàn)壞死，進而可引發(fā)心功能損傷與心室重構(gòu)[7]。本研究以我院2015年2月—2017年2月收治的老年冠心病病人為研究對象，探討老年冠心病病人應(yīng)用有氧運動療法對其心率波動、心功能指標及36項健康調(diào)查簡表(SF-36)評分的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年2月—2017年2月收治的146例老年冠心病病人，入選標準：①符合《缺血性心臟病的命名及診斷標準》(1979年版)中制定的冠心病診斷標準[8]，并經(jīng)心電圖(ECG)、動態(tài)心電圖(DCG)、超聲心動圖(UCG)、冠狀動脈CT、ECG負荷試驗、冠狀動脈造影(CAG)等輔助檢查確診；②年齡65歲～75歲；③冠心病危險分層為低危、中危[3]；④紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅰ級～Ⅱ級；⑤合并基礎(chǔ)疾病包括血脂異常、糖尿病、高血壓，并已得到有效控制；⑥體重指數(shù)(BMI)<30 kg/m2；⑦病程≤36個月；⑧Gensini評分≥4分；⑨依從性高，能接受定期隨訪、積極配合相關(guān)治療與檢查，臨床資料齊全；⑩自愿受試，簽署知情同意書。排除標準：①合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性支氣管炎(CB)等呼吸系統(tǒng)疾病者；②伴有未控制的嚴重高血壓、糖尿病或心律失常者；③有心臟移植、冠脈搭橋術(shù)(CABG)、冠脈介入術(shù)(PCI)、心臟起搏器植入術(shù)史者；④患有惡性腫瘤或嚴重心臟瓣膜病、急性心包炎或心肌炎、甲狀腺功能亢進、肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂等疾病人；⑤對有氧運動訓練不耐受者；⑥伴有神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉或骨關(guān)節(jié)等疾病而無法配合運動治療者；⑦失訪、自行退出或治療期間病死者；⑧患有嚴重認知功能障礙、精神疾病，或無法正常交流配合者；⑨左室射血分數(shù)(LVEF)<40%。采取隨機數(shù)字表法分為兩組。觀察組73例，男44例，女29例；年齡(70.3±1.4)歲；危險分層：低危41例，中危32例；NYHA分級：Ⅰ級46例，Ⅱ級27例；基礎(chǔ)疾?。貉惓?7例，糖尿病22例，高血壓56例；BMI(23.2±1.5)kg/m2；病程(19.5±6.2)個月；Gensini評分(24.7±4.6)分。對照組73例，男40例，女33例；年齡(70.1±1.3)歲；危險分層：低危43例，中危30例；NYHA分級：Ⅰ級42例，Ⅱ級31例；基礎(chǔ)疾?。貉惓?7例，糖尿病23例，高血壓53例；BMI(23.5±1.4)kg/m2；病程(19.7±6.1)個月；Gensini評分(25.1±4.4)分。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會同意。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)標準化方案治療，具體參照《冠心病康復與二級預防中國專家共識》(2013年版)[3]：①健康教育，使病人充分了解冠心病相關(guān)知識，提高其治療依從性；②指導病人改變生活方式，如合理膳食、戒煙限酒、控制體質(zhì)量；③睡眠與情緒管理；④循證規(guī)范用藥，包括他汀類藥物(如阿托伐他汀)、β受體阻滯劑(如美托洛爾)、抗血小板藥物(如阿司匹林)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(如卡托普利/纈沙坦)等，以達調(diào)節(jié)血脂、控制血壓與心率及改善癥狀的目的；⑤常規(guī)適宜鍛煉，步行每次100 m～200 m，于早晚各鍛煉1次。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合有氧運動療法；運動訓練方案制定依據(jù)：以6 min步行試驗(6MWT)結(jié)果為參照，并結(jié)合Borg評分、“Jungmann”公式[靶心率=170-年齡(病人年齡≥60歲)]、6MWD分級[即Bittner分級標準]。運動處方：6MWD<300 m者，運動項目以步行為主，每次20 min～30 min，3次/周；6MWD≥300 m者，訓練項目包含手臂搖車、功率自行車、步行，運動時間分別為每次10 min、10 min、15 min，4次/周，連續(xù)訓練12周。運動強度：以“靶心率=170-年齡”為客觀標準、再結(jié)合Borg評分(以13分～14分為準)。注意事項：①運動前5 min做熱身運動，運動訓練結(jié)束后5 min做放松運動；②整個訓練過程中均須由家屬、主治醫(yī)師、物理治療師或責任護士全程陪同；③康復訓練期間若發(fā)生明顯面色蒼白、呼吸困難、胸悶胸痛、走路搖晃等癥狀，應(yīng)立即停止運動；④囑病人隨身常備硝酸甘油、速效救心丸等急救藥品；⑤每隔2周按照病人實際恢復情況循序漸進、合理調(diào)整運動處方。

1.3 觀察指標

1.3.1 心率測定 檢測指標包括RHR、運動峰值心率(HRmax)、1 min HRR值(HRRl)。RHR：于停止運動30 min后或早餐后1 h，并在病人保持靜息狀態(tài)、心情放松時進行檢查；HRmax：6MWT過程中的峰值心率；HRRl：計算公式為HRmax-6MWT結(jié)束1 min時的即刻心率；于治療前和治療12周后對每位病人以上心率指標各測定1次，且由同一位專業(yè)醫(yī)師完成。

1.3.2 UCG檢查 ①儀器選用彩色超聲診斷儀(美國GE，型號VV7)，探頭頻率1.7 MHz～3.4 MHz；②檢查指標為左心室收縮/舒張末期內(nèi)徑(LVESD/LVEDD)及LVEF值；③病人取左側(cè)臥位，常規(guī)測定LVESD、LVEDD值，LVEF值運用面積長軸法計算；④所有病人均于治療前后各檢查1次，并由同一組醫(yī)護人員完成。

1.3.3 SF-36評分[9]共包括8個維度：生理功能(PF)、精神健康(MH)、生理職能(RP)、情感職能(RE)、身體疼痛(BP)、社會功能(SF)、活力(VT)、一般健康狀況(GH)，各維度最高分均為100分，各維度評分越高說明狀態(tài)越佳；可分為心理健康總評(MCS)[包含MH、RE、VT及SF 4個維度]、生理健康總評(PCS)[包含PF、RP、BP、GH 4個維度]兩大領(lǐng)域，各領(lǐng)域最高分為400分；于治療前后對所有病人各評估1次；④各維度得分換算公式=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心率波動情況比較 與治療前比較，觀察組治療12周后HRmax、HRRl值均顯著升高(P<0.01)，RHR值未見明顯改變(P>0.05)；對照組治療12周后以上指標較治療前均未有明顯改善(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后心率波動情況比較(±s) 次/min

2.2 兩組心功能指標比較 與治療前相比，兩組治療12周后LVESD、LVEDD值均顯著下降(P<0.01)，且LVEF值顯著上升(P<0.01)；但觀察組改善較對照組更顯著(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標比較(±s)

2.3 兩組SF-36評分比較 兩組治療12周后MCS、PCS評分較治療前均顯著升高(P<0.01)，且觀察組上升更顯著(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后SF-36評分比較(±s) 分

3 討 論

動脈粥樣硬化(AS)是引發(fā)冠心病的病理生理基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)學認為冠心病的發(fā)生發(fā)展與不良生活方式(如過量飲酒、不合理膳食、吸煙、缺少體力活動)、超重/肥胖、高血壓、高血糖/糖尿病、血脂代謝紊亂、社會心理因素、遺傳因素、慢性炎癥等多種因素密切相關(guān)[10-11]。文獻報道運動療法是冠心病病人心臟康復中最基礎(chǔ)、簡便的康復手段，其中有氧運動是運動療法的核心[12]。有氧運動的優(yōu)勢包括①對肥胖、血脂異常、高血壓等冠心病危險因子具有有效防控作用；②能穩(wěn)定冠狀動脈斑塊；③可通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，促使冠狀動脈功能與結(jié)構(gòu)得到改善；④增加血液流動性，使新發(fā)病變減少；⑤還能通過建立冠狀動脈側(cè)支循環(huán)，使冠狀動脈供血供氧能力取得代償性改善；⑥具有增加冠狀動脈管徑與彈性的作用；⑦同時對訓練場地要求不高，適用范圍廣泛；⑧屬中低強度、耐力性、大肌群周期性運動，安全系數(shù)高等[13-14]。特別是老年病人體質(zhì)較弱、病變常累及多支冠狀動脈、病情復雜、運動耐受性較差，故而有氧運動是其較為合適的選擇。

準確、合理的確定運動強度是制定有氧運動療法處方時的重要內(nèi)容。本研究以6MWT結(jié)果為主要評估依據(jù)制訂運動處方。6MWT的優(yōu)勢在于①步行屬一種溫和的活動，其強度適合所有人，且6MWT簡單易行、無須對受試者進行高級培訓；②且步行也是機體一種整體性運動，可全面反映人體外周循環(huán)及心血管等系統(tǒng)狀態(tài)；③大部分日常生活中的活動均可在次極量運動水平下實現(xiàn)，這與6MWT運動量相當，因此6MWT能有效反映病人實際日常生活活動能力，安全可靠；④與心肺運動試驗(CPET)相比，6MWT經(jīng)濟實惠、病人耐受性高、病人易于接受并堅持；⑤研究顯示6MWT提供的運動耐量與CPET所測定的最大運動能力具有高度相關(guān)性[15]，可作為一種有效預測冠心病病人運動耐量的簡易方式；⑥對于不適合CPET的老年病人而言，更加適用。

RHR過高屬冠心病獨立危險因子之一。RHR增加與機體交感神經(jīng)(SN)激活有關(guān)，病人心肌耗氧量可隨SN興奮性增強而增加，進而使心臟儲備(CR)功能降低、加重心肌缺血。但迷走神經(jīng)可通過降低心肌收縮力與RHR，起到減輕心臟工作量的作用。有報道稱HRmax與CR呈正相關(guān)，病人運動后可耐受HRmax值越大，表明其CR功能越佳[16]。HRR與心臟迷走神經(jīng)及SN相關(guān)，HRR異常主要由心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)功能失調(diào)與衰退所致。而冠心病病人存在心臟ANS調(diào)節(jié)功能受損，因而HRR可作為評估冠心病病人預后的輔助指標[17]。本研究中與僅采取常規(guī)標準化方案治療的對照組比較，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合有氧運動療法治療的觀察組治療12周后HRmax、HRRl值均顯著升高；與李艷芳等[18]研究結(jié)果相似。說明老年冠心病加用有氧運動療法更有助于改善病人心臟ANS功能、提高CR。究其原因可能與有氧運動能有效降低SN張力、增加迷走神經(jīng)活性密切相關(guān)[19]。但兩組治療前后RHR值均未見明顯改變，分析原因可能為本研究所選受試對象心功能較好(均為Ⅰ級～Ⅱ級)，病人RHR并未顯著增加，尚處于較為正常的范圍。

UCG是一種能客觀反映各心腔大小變化與心功能狀態(tài)的首選無創(chuàng)性檢查手段[20]。本研究顯示與對照組同期相比，觀察組治療12周后LVESD、LVEDD值均顯著下降，且LVEF值顯著上升；與謝勇等[21]研究結(jié)果相似。提示有氧運動療法更有利于改善老年冠心病病人心臟功能。究其原因可能為有氧運動能通過提高老年病人冠狀動脈調(diào)節(jié)能力、增強其心臟ANS功能，使得病人心臟泵血功能明顯提升，進而使其心血管系統(tǒng)更能有效適應(yīng)運動訓練[17]。SF-36是當前臨床評估病人生活質(zhì)量最為常用的普適性量表，具有較高敏感性與可靠性[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療12周后MCS、PCS評分較對照組顯著更高表明老年冠心病病人采取有氧運動療法更能顯著改善其生理及心理狀態(tài)、提高生存質(zhì)量。分析原因可能與有氧運動能明顯改善老年冠心病病人的心肺功能、增強其運動耐力與心肺儲備、重新樹立生活信心，進而使病人生理與心理狀態(tài)均得到改善有關(guān)。

綜上所述，老年冠心病應(yīng)用有氧運動療法治療更能有效改善病人心率波動，增強心功能，提高生活質(zhì)量。但對于有氧運動療法的具體作用機制及長期療效與安全性，仍需更多臨床研究進一步論證與分析。

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