重型顱腦損傷的手術(shù)治療及預(yù)后分析

李國(guó)合 王富啟

河南蘭考縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 蘭考 475300

重型顱腦損傷病人均病情危重,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,并發(fā)癥、合并癥多且重、致殘率、病死率高,是目前顱腦損傷治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文回顧分析我院自2002-01～2009-06收治的158例手術(shù)的重型顱腦損傷患者的臨床資料,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）GCS＜8分,無(wú)危及生命的嚴(yán)重合并傷；（2）硬膜外血腫病人均有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大；（3）兩階段及每組間患者年齡、傷情及受傷機(jī)制相匹配；（4）入院后短時(shí)間出現(xiàn)呼吸停止喪失手術(shù)時(shí)機(jī)者除外；（5）因患者家屬原因放棄治療者除外。

1.2 一般資料將重型顱腦損傷手術(shù)患者分為2002-2006年及2007-2009年前后兩個(gè)階段,每階段又以≥60歲和＜60歲為分為2組。第一階段1組 26例中男 20例,女 6例；年齡60～76歲,平均64歲；2組60例中男41例,女19例,年齡17～59歲,平均38歲。第二階段1組22例中男17例,女5例；年齡60～78歲,平均65歲；2組 50例中男32例,女18例,年齡16～59歲,平均36歲。

1.3 影像學(xué)資料第一階段1組腦挫裂傷12例,顱內(nèi)血腫14例（硬膜外血腫3例,硬膜下血腫7例,腦內(nèi)血腫2例,多發(fā)性血腫2例）；2組腦挫裂傷 32例,顱內(nèi)血腫28例（硬膜外血腫9例,硬膜下血腫14例,腦內(nèi)血腫2例,多發(fā)性血腫3例）。第二階段1組腦挫裂傷10例,顱內(nèi)血腫 12例（硬膜外血腫3例,硬膜下血腫7例,腦內(nèi)血腫1例,多發(fā)性血腫1例）；2組腦挫裂傷28例,顱內(nèi)血腫22例（硬膜外血腫10例,硬膜下血腫9例,腦內(nèi)血腫1例,多發(fā)性血腫2例）。

1.4 治療方法第一階段86例常規(guī)手術(shù)清除血腫、失活腦組織和（或）去額顳骨瓣減壓,加常規(guī)抗菌、健腦、脫水等綜合治療；第二階段72例常規(guī)手術(shù)清除血腫、失活腦組織和（或）去標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓,加常規(guī)抗菌、健腦、脫水等綜合治療外,再應(yīng)用冰帽、冰毯控制體溫治療,體溫控制在36.0～37.0℃。

2 結(jié)果

2.1 傷后并發(fā)癥第一階段1組發(fā)生并發(fā)癥12例（46.2％）,其中發(fā)生1種并發(fā)癥6例,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義2種并發(fā)癥4例,發(fā)生≥3種并發(fā)癥2例；2組發(fā)生并發(fā)癥18例（30.0％）,其中發(fā)生1種并發(fā)癥11例,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義2種并發(fā)癥6例,發(fā)生≥3種并發(fā)癥1例；二者并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。第二階段1組發(fā)生并發(fā)癥 7例（31.8％）,其中發(fā)生1種并發(fā)癥2例,2種并發(fā)癥4例,發(fā)生≥3種并發(fā)癥 1例；2組發(fā)生并發(fā)癥11例（22.0％）,其中發(fā)生1種并發(fā)癥7例,2種并發(fā)癥4例；二者并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 預(yù)后 按GOS預(yù)后評(píng)分第一階段1組26例患者中恢復(fù)良好 5例（19.2％）,中殘 4例（15.4％）,重殘 3例（10.7％）,死亡14例（53.8％）；2組60例患者中恢復(fù)良好20例（33.3％）,中殘 12例（20.0％）,重殘9例（15.0％）,死亡19例（31.7％）,2組恢復(fù)良好率、病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。第二階段1組22例患者中恢復(fù)良好8例（36.4％）,中殘3例（13.6％）,重殘4例（18.2％）,死亡7例（31.8％）；2組50例患者中恢復(fù)良好26例（52.0％）,中殘7例（14.0％）,重殘 8例（16.0％）,死亡9例（18.0％）；2組病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。前后兩階段并發(fā)癥發(fā)生率、病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷病人均病情危重,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,發(fā)展速度快,短期內(nèi)即因顱內(nèi)壓增高,導(dǎo)致顱內(nèi)灌注壓降低,腦血流量減少,因缺血、缺氧而造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,甚至引起腦疝,危及生命。因此,掌握重型顱腦損傷特點(diǎn),做到及早診斷、及早治療,對(duì)降低病死率有重要的意義。采用CT掃描對(duì)判斷血腫的部位、大小及與腦挫裂傷、腦水腫的鑒別診斷有重要意義。根據(jù)病人傷情,動(dòng)態(tài)進(jìn)行CT跟蹤掃描亦非常重要。對(duì)腦傷傷情的準(zhǔn)確判斷和預(yù)見(jiàn),有助于及時(shí)采取干預(yù)措施,這是降低病死率的重要環(huán)節(jié)之一。但若已出現(xiàn)腦危象如瞳孔散大、血壓升高、呼吸淺快等,則不必強(qiáng)求先做影像學(xué)檢查,應(yīng)盡快給予脫水劑降低顱內(nèi)壓。然后依傷情及癥狀、體征,迅速作出判斷,并依據(jù)頭部受傷部位及致傷機(jī)制,及時(shí)施行開(kāi)顱探查術(shù)[1]。我們的體會(huì)是,第一代CT時(shí)期,由于CT檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（＞30 min）,在完善輔助檢查后手術(shù),延誤手術(shù)搶救時(shí)機(jī),影響病人預(yù)后。隨著CT技術(shù)快速發(fā)展,多層螺旋CT出現(xiàn),使頭部CT掃描僅需數(shù)秒即可完成,醫(yī)院建立應(yīng)急快速檢查通道,術(shù)前CT檢查僅需數(shù)分鐘,在依傷情及癥狀、體征,迅速作出初步判斷,應(yīng)用脫水降顱壓同時(shí)快速完成頭部CT檢查及嚴(yán)重危及生命的復(fù)合傷檢查,顱內(nèi)傷情一目了然,給采取手術(shù)方式及術(shù)中處理提供依據(jù),減少盲目性。如果是硬膜外或硬膜下血腫探查容易發(fā)現(xiàn),若為腦內(nèi)血腫或多發(fā)血腫不易發(fā)現(xiàn)及處理困難,二次手術(shù)幾率增大。因?yàn)樘讲榈榷诱`的時(shí)間遠(yuǎn)超過(guò)術(shù)前檢查所需時(shí)間。因MRI掃描需時(shí)較長(zhǎng),一般不用于急性顱腦損傷的診斷檢查。

急性重型顱腦損傷病人中約70％需要手術(shù)治療。把握手術(shù)時(shí)機(jī)、正確選擇手術(shù)方法非常重要。重型顱腦傷手術(shù)主要?dú)w納為二類(lèi)：（1）清除顱內(nèi)血腫、嚴(yán)重挫傷失活的腦組織或碎骨片；（2）行去骨瓣減壓。臨床上相當(dāng)一部分傷員由于腦損傷嚴(yán)重,往往需要同時(shí)清除顱內(nèi)血腫和失活腦組織,再加去骨瓣減壓。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)[2]能清除約95％的單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫（包括額、顳、頂葉的硬膜外、硬膜下及腦內(nèi)血腫）和額葉、顳前及眶內(nèi)等挫裂傷區(qū)壞死腦組織。此術(shù)式可控制矢狀竇橋靜脈、橫竇及巖竇的撕裂出血,以及顱前窩、顱中窩和顱底出血。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)適用于絕大部分顱腦外傷,是否去標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓則應(yīng)依具體情況而定。對(duì)于廣泛嚴(yán)重腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷,特別是后枕部著地的對(duì)沖傷,顱內(nèi)血腫清除后腦壓高者,必須在徹底清除血腫和挫傷壞死組織后行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓。因?yàn)樾」谴叭菀自黾永^發(fā)性血腫和（或）腦水腫所致腦疝的發(fā)生率,亦可增加血腫清除減壓后腦組織缺血再灌注所致的腦膨出[3]。這也是第二階段采用去大骨瓣減壓后使病死率降低的主要原因。對(duì)于顱腦手術(shù)后是否縫合硬腦膜,目前存在兩種完全不同的觀點(diǎn)。筆者主張盡量嚴(yán)密縫合硬腦膜,可采用骨膜、顳肌筋膜等自體筋膜進(jìn)行減張縫合硬腦膜,既可以減少術(shù)后大腦皮質(zhì)與皮下組織的粘連致外傷性癲的發(fā)生,亦可防止術(shù)后皮下、硬腦膜外滲血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,減輕患者術(shù)后因血性腦脊液刺激引發(fā)的不良反應(yīng),還可以減少術(shù)后腦脊液漏、顱內(nèi)感染的發(fā)生。

術(shù)后綜合治療：重癥監(jiān)護(hù)、吸氧；常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染；應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及催醒藥物；常規(guī)應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑,防止消化道出血；保障血容量充足前提下適當(dāng)應(yīng)用脫水劑；有指證時(shí)盡早氣管切開(kāi),保持呼吸道通暢；嚴(yán)格記錄24 h液體出入量,定期復(fù)查電解質(zhì)、血糖、肝功能、腎功能；3～5 d后停用止血藥物,應(yīng)用活血化瘀藥物治療；康復(fù)理療等。在沒(méi)有施行亞低溫治療的技術(shù)設(shè)備下,第二階段除以上治療措施外應(yīng)用冰帽、冰毯控制體溫在36.0～37.0℃,減少因發(fā)熱增加代謝消耗及發(fā)熱所導(dǎo)致的各種并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于原發(fā)病及并發(fā)癥應(yīng)做到早期預(yù)防性用藥,慎防高滲性昏迷、酮癥酸中毒昏迷及低血容量性休克的發(fā)生[4]；對(duì)于已出現(xiàn)消化道出血者,應(yīng)及時(shí)停用激素,鼻飼去甲腎上腺素冰鹽水及胃黏膜保護(hù)劑[5]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,營(yíng)養(yǎng)不良衰竭是重型顱腦損傷術(shù)后較常見(jiàn)的死因[6],早期鼻飼流質(zhì),加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療,利于增強(qiáng)身體抵抗力,減少消耗衰竭,亦很大程度影響患者預(yù)后。顱腦損傷的嚴(yán)重程度是決定預(yù)后及病死率的主要因素,而年齡、傷前是否有合并內(nèi)科疾病、是否發(fā)生并發(fā)癥對(duì)預(yù)后均有一定影響。積極有效的綜合治療,對(duì)防治并發(fā)癥、降低殘死率非常重要。

本組資料顯示,兩階段中≥60歲年齡組的患者傷后并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率顯著高于年輕組,與以往文獻(xiàn)報(bào)道相符合。老年人腦組織萎縮,蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大,腦血管硬化,血管脆性增加,頭部受傷后腦組織在顱腦內(nèi)移動(dòng)度大,易使橋靜脈,皮層血管和腦底血管發(fā)生損傷出血,致蛛網(wǎng)膜下腔出血,硬膜下血腫和腦挫裂傷,早期由于腦萎縮的原因癥狀、體征多不嚴(yán)重,待出血增大到一定程度或水腫加重后則短時(shí)間內(nèi)病情突然惡化致腦疝形成,病情惡化急劇,延誤搶救時(shí)機(jī),導(dǎo)致嚴(yán)重后果。老年急性硬膜下血腫有很高的病死率。再者,老年人重型顱腦損傷后,由于其器官老化,臟器生理功能減退,機(jī)體應(yīng)激能力下降,既往或患有高血壓、冠心病或肺部疾病等,傷后容易引起傷前疾病的加重和傷后并發(fā)癥的發(fā)生,傷前疾病和傷后并發(fā)癥相互影響,而使病情進(jìn)行性加重,導(dǎo)致預(yù)后不良,年齡越大越明顯。因此,年齡及傷前疾病是引起傷后高并發(fā)癥及高病死率的重要原因。前后兩階段中1組之間、2組之間患者的致殘率差異不明顯,但恢復(fù)良好率、病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為,除與近階段手術(shù)技術(shù)逐漸進(jìn)步成熟有關(guān)外,尚與術(shù)中去大骨瓣減壓及術(shù)后控制體溫的綜合治療有直接關(guān)系。高殘死率的重型顱腦損傷,仍是一個(gè)重大課題,需臨床進(jìn)一步深入研究探討。

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