54例兒童無痛腸鏡的應用效果分析

何小城 羅威耀 劉國棟

【摘要】 目的：探討無痛腸鏡在兒童腸道疾病診治中的應用和分析檢查結果。方法：選取2017年1-12月在本院行無痛腸鏡檢查的54例患兒，予注射芬太尼（部分）和丙泊酚進行靜脈全麻，對患兒進行無痛腸鏡檢查，監(jiān)測及記錄經皮血氧飽和度、心率、呼吸、血壓等生命體征，對無痛腸鏡應用于兒童腸道疾病的診治的安全性和應用價值進行分析和探討。結果：54例患兒中，2例因腸道清潔差未完成操作，52例順利完成操作，所有患兒均耐受性好，未出現(xiàn)麻醉意外或嚴重不良反應。54例患兒中，息肉12例，炎癥16例，P-J綜合征2例，25例未見異常（其中2例患兒主要診斷超過一個，遂重復統(tǒng)計）。結論：無痛腸鏡在兒童腸道疾病的診治中具有安全性高、耐受性好、診斷明確直觀的優(yōu)點，值得在各大醫(yī)院中推廣。

【關鍵詞】 無痛腸鏡； 兒童； 腸道疾病； 診斷

【Abstract】 Objective：To explore the application and analysis of painless colonoscopy in the diagnosis and treatment of childrens intestinal diseases.Method：54 children who performed painless colonoscopy in our hospital from January to December of 2017 were selected， inject fentanyl （partial） and propofol for intravenous general anesthesia， perform painless colonoscopy on children， monitor and record vital signs such as percutaneous blood oxygen saturation， heart rate， respiration， blood pressure， etc. The safety and application value of painless colonoscopy in the diagnosis and treatment of intestinal diseases in children were analyzed and discussed.Result：In 54 children，2 children had poor bowel cleansing and had not completed the procedure.52 patients completed the procedure successfully.All the children were well tolerated and no anesthesia or severe adverse reactions occurred.In 54 children，14 cases were polyps，15 cases were inflammatory，2 cases were P-J syndrome，and 25 cases were not abnormal（2 cases had more than one major diagnosis， repeated statistics）.Conclusion：Painless colonoscopy has advantages of high safety，good tolerability，and clear and intuitive diagnosis in the diagnosis and treatment of childrens intestinal diseases and is worthy of promotion in major hospitals.

【Key words】 Painless colonoscopy； Children； Intestinal diseases； Diagnosis

First-authors address：Southern Medical University Affiliated Foshan Maternal and Child Health Care Hospital，F(xiàn)oshan 528000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.33.013

自消化內鏡在臨床應用以來，解決了很多臨床消化道疾病的問題，腸道很多疾病的診斷和治療問題均迎刃而解。但是，由于傳統(tǒng)的清醒下腸鏡檢查疼痛難忍，患者的耐受性較差，兒童更是如此。據(jù)筆者觀察，大部分兒童進入消化內鏡檢查室時未開始麻醉前均出現(xiàn)哭鬧、躲避、掙扎，如果強行按壓捆綁進行檢查將增加檢查時進鏡的難度，可能增加檢查的并發(fā)癥，同時對兒童的心理造成嚴重創(chuàng)傷，后果不可預測。自從無痛腸鏡開展后，許多學者發(fā)現(xiàn)無痛腸鏡在檢查的安全性、耐受性、內鏡下治療效果、檢查完畢后患者的滿意度等方面較普通腸鏡有很大的優(yōu)勢[1-4]。近年來筆者所在醫(yī)院開展了無痛腸鏡的檢查技術，2017全年本院對54例患兒進行了腸鏡檢查，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1-12月在本院門診就診或住院部住院的患兒54例。納入標準：有結腸鏡檢查適應證，如腹痛、便血等，術前完善心電圖、血常規(guī)、凝血功能檢查，并通過麻醉醫(yī)師評估，可以耐受麻醉；排除標準：有嚴重的急性腸道感染，心肺功能異常等不能耐受麻醉，懷疑有消化道穿孔，對腸道準備的口服藥物過敏及各種原因未能完成腸道準備者。該研究已經本院倫理學委員會批準，所有患者均簽署了結腸鏡檢查知情同意書。本組資料患兒主訴為腹痛20例，便血19例，便秘7例，腸套疊4例，腹瀉3例，其他4例（3例主訴超過1項）。其中男31例，女23例；年齡3個月～15歲，平均（6.18±3.56）歲；2個月～3歲12例，3～6歲21例，6～15歲21例。54例患兒的性別、年齡及臨床表現(xiàn)，見表1。54例患兒均進行無痛腸鏡檢查。

1.2 設備 奧林巴斯腸鏡及操作系統(tǒng)（機器型號OLYMPUS260）、中心供氧、負壓吸引、球囊面罩、呼吸機、脈氧血壓監(jiān)測儀、搶救車及搶救藥品等。

1.3 操作方法

1.3.1 腸道準備 所有患兒術前3 d低渣飲食，術前1 d流質飲食，術前禁食8～12 h。大于5歲患兒術前1 d口服復方聚乙二醇電解質散（生產廠家：深圳萬和制藥有限公司，國藥準字H20030827，68.56 g），5～10歲500～1 000 mL，大于10歲1 000 mL以上，盡可能多服，至排出清水樣便，未能達到排清水便目標者術前1 h溫生理鹽水（生產廠家：廣東大冢制藥有限公司，國藥準字H44020185，250 mL：2.25 g）清潔灌腸。小于5歲患兒常規(guī)收入院，口服10%甘露醇（東莞市普濟藥業(yè)有限公司，國藥準字H20065025，250 mL：50 g）20 mL/kg（20%甘露醇10 mL/kg稀釋一倍用），服用后大量服用清水，因不少患兒不能配合服用大量清水，術前 1 h常需溫生理鹽水清潔灌腸。

1.3.2 麻醉方法 胃腸鏡檢查麻醉方法：靜脈全麻，由麻醉醫(yī)師推注丙泊酚（生產廠家：北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準字J20160088，20 mL︰0.2 g）2.5～3 mg/kg，或者（部分患者）先靜脈緩慢推注芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，2 mL︰0.1 mg）0.002 mg/kg，再推注丙泊酚2～3 mg/kg，待睫毛反射消失、托起下頜無反應時，開始進行檢查及治療，根據(jù)檢查持續(xù)時間及受檢者反應及時追加丙泊酚，1～2 mg/（kg·次）。麻醉過程行血壓、心電、血氧飽和度監(jiān)測，記錄腸穿孔、腸出血、麻醉意外等不良反應。給予經鼻低流量吸氧（2 L/min），5歲以下患兒的腸鏡檢查在手術室進行，估計操作時間長者或者病情危重患者，根據(jù)病情需要行氣管插管全身麻醉。

1.3.3 進鏡方法 受檢者左側臥位，潤滑油涂抹肛周及行肛門指檢，潤滑腸鏡后循腔進鏡。采用單人操作，用短縮法不斷進退拉直腸腔，特別是在乙狀結腸段，常需多次應用短縮法，且必要時變換體位，常規(guī)進鏡到回腸末端或盲腸（回盲部）。退鏡時宜慢，反復進退觀察，爭取觀察到每個皺襞，以免遺漏細小病灶，退鏡觀察完一段結腸后適當抽氣降低腸腔壓力。發(fā)現(xiàn)異常病灶取活檢送病理檢查。

1.3.4 術后注意事項 清醒后方可離開手術室或胃腸鏡檢查室，術后禁食禁水2 h，多點活檢者低渣半流飲食1 d。炎癥患者囑其治療后復查腸鏡，息肉患者囑其1～3年復查腸鏡。

2 結果

2.1 麻醉情況 受檢者在檢查過程中會有體動欲醒情況，及時追加丙泊酚1～2 mg/kg后均能安靜完成檢查。所有受檢者均未發(fā)生麻醉意外。

2.2 腸鏡檢查結果

2.2.1 腸鏡診斷 54例受檢者腸鏡下診斷結果如下，其中2例主要診斷超過一個，重復統(tǒng)計?？梢妰和c道疾病較為單一，主要為息肉和炎癥，且未見異常的受檢者高達46.30%，見表2。

2.2.2 各年齡段息肉及炎癥發(fā)病情況 6歲以下兒童息肉多見，炎癥性疾病則3歲以上兒童多見，見表3。

2.2.3 不同臨床表現(xiàn)與疾病的關系分析 腸套疊術后4例，其中發(fā)現(xiàn)息肉那例患兒2歲，以血便入院，考慮腸套疊予空氣灌腸復位治療，復位后復查腹部B超仍提示異常，再次空氣灌腸復位，并復查腹部B超，仍提示存在腸套疊征象，后經腸鏡檢查確診為降結腸息肉。而另1例患兒4歲，腸套疊術后5 d復查腹部B超仍提示腹部包塊，不能除外腸套疊復套可能，予腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結腸炎癥，并未發(fā)現(xiàn)有腫物或腸套疊改變。其他4個主訴分別是：

（1）發(fā)現(xiàn)口唇黑斑8年，檢出大腸多發(fā)息肉，考慮P-J綜合征；（2）體檢發(fā)現(xiàn)腹腔腫物1 d，腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)回腸末端炎癥，未發(fā)現(xiàn)腫物，最后經過臨床多途徑檢查考慮小腸來源腫物可能性大；（3）排便控制困難4～5個月，腸鏡檢查未見異常；（4）大便后發(fā)現(xiàn)肛門腫物10 min，腸鏡檢查未見異常。見表4。

2.2.4 腸鏡檢查到達部位 54例受檢者，2例（3.70%）腸道清潔度太差放棄檢查；4例（7.41%）未送達回末或回盲部，其中2例到達肝曲，1例脾曲，1例橫結腸；其余48例（88.89%）均到達回盲部或者回末。

2.2.5 體格檢查結果與腸鏡檢查診斷結果的關系 有陽性體征者共20例，無陽性體征者共33例，另有1例患兒既檢出息肉，又見炎癥，未納入統(tǒng)計。有無陽性體征檢出異常的比例均較高，分別為35.00%、60.61%，提示不能以查體有無陽性體征來決定是否對患兒進行腸鏡檢查。本研究資料中，無陽性體征而檢出異常的受檢者比例更高。見表5。

3 討論

下消化道的結腸鏡檢查在中國已經得到普及，兒科臨床的應用也越來越多[5-6]。近年來隨著技術的不斷發(fā)展，結腸鏡的應用已經從單一的檢查發(fā)展到止血、息肉摘除甚至內鏡下腫瘤切除，成為消化內科與外科之間的一個新領域[7]。但常規(guī)的結腸鏡檢查比較痛苦，受檢者耐受性差，尤其是兒童。近年來本院開展了無痛腸鏡檢查，大大緩解了患兒及家長對腸鏡檢查的恐懼感，提高了家長的檢查意愿，進行腸鏡檢查的患兒逐年增多。

腸鏡檢查方法分為雙人操作法和單人操作法，雙人操作法要求兩名檢查者高度配合，且均對人體腔腸走勢有良好的把握，該操作法耗時、耗力、痛苦大，已逐漸被單人操作法取代。單人檢查采用短縮法進行操作，具有省時、省力、安全、操作簡便、患者并發(fā)癥少、痛苦小、成功率高等優(yōu)點[8]。單人操作法的基本原則：（1）必須是左手控制角度，送氣，吸引，同時右手插入及旋轉鏡身；（2）必須盡可能地采用短縮法進行全程操作；（3）右手旋轉鏡身不應超過180°；（4）盡快地使鏡身處于中間狀態(tài)；（5）盡可能少的送氣。三種基本操作手法：（1）堅持順時針加向上來尋找方向進鏡；（2）先確認，后吸氣，再進鏡；（3）快速地來回移動內鏡，以確定鏡身是否成直線[9]。筆者遵循上述操作方法進鏡，目前腸鏡檢查在腸道清潔度尚可的情況下均能順利送達回腸末端或回盲部，送達率達88.89%，較陸兆炯等[10]報道的79.55%和張莉[11]報道的77.5%略高，而張述團等[12]報道單人操作2 200例（成人及14歲以上兒童）送達回盲部的成功率達95.95%，到達回盲部時間最長30 min，最短2 min，所有患者均無穿孔、大出血等并發(fā)癥發(fā)生，高齡、高血壓、冠心病患者檢查過程中也未發(fā)生意外。筆者在檢查中發(fā)現(xiàn)，對于本組資料腸鏡不能送達回腸末端或者回盲部的病例，均是由于腸道清潔度太差，有糞塊堵住腸腔，影響進鏡通道，所以腸道準備是否充分是能否順利完成腸鏡檢查的關鍵，對于腸道準備不良的患者，寧愿擇期再查，避免浪費檢查機會及減少腸鏡的損耗。對于腸道準備，目前主流的腸道準備口服制劑是用復方聚乙二醇電解質散、甘露醇及乳果糖，番瀉葉、蓖麻油、硫酸鎂等因導致腸黏膜變色或口感差或副作用大而較少應用[13-15]。據(jù)筆者觀察，對于兒童來說，復方聚乙二醇電解質散口感欠佳，嬰幼兒難于服完有效劑量，大齡兒童則基本能配合服完所需劑量；甘露醇和乳果糖口感好，嬰幼兒容易接受，但筆者所在醫(yī)院乳果糖不是常備，甘露醇則為常備藥物。需要注意的是，用甘露醇進行腸道準備后可能產生爆炸性氣體，不能使用電切設備[16-18]。此外，高利偉等[19]報道0～3歲幼兒予開塞露分次塞肛通便及生理鹽水灌腸聯(lián)合開塞露塞肛通便進行腸道準備，也取得不錯的腸道準備效果。

對于15 kg以下的低齡兒童，用成人腸鏡檢查往往在檢查過程中旋轉費力，角度受限，容易刮傷腸黏膜，且很難送入回腸末端，改用成人胃鏡進行小兒腸鏡檢查則很容易解決這個問題，但由于胃鏡相對較軟，硬度也不可調，在經過肝曲時往往要助手進行壓腹配合進鏡。

本組患兒腸鏡檢查異常率53.5%，與張莉[11]報道的結腸鏡檢查陽性率47.5%（19/40）相近。從本組資料可見，便血和腹痛是兒童進行結腸鏡檢查的主要原因。便血、腸套疊術后、腹瀉（常為伴隨癥狀）的檢出異常陽性率較高，而腹痛、便秘的檢出異常陽性率較低，可能因為兒童的腹痛、便秘常為功能性，并不伴有器質性病變。本組資料所摘取的息肉經病理檢查均為幼年性息肉，提示幼年性息肉可能為兒童息肉的主要病理類型。而息肉是兒童長期血便的主要原因。本組資料只有部分病例進行了息肉摘除并病理檢查，所以病理類型為幼年性息肉的占比不詳，林瓊等[20]報道為77%（59/77），趙曉軍等[21]報道為67%（61/91）。以便血來診的患兒，檢查前即應考慮到大腸幼年性息肉的可能性[22]。幼年性息肉組織學表現(xiàn)為錯構瘤，國內外有報道直腸單發(fā)幼年性息肉內存在管狀腺瘤成分，且腺瘤成分發(fā)生了癌變，提示單發(fā)的幼年性息肉有惡變潛能[23-24]。所以，早期檢查發(fā)現(xiàn)兒童息肉性疾病并監(jiān)測隨訪，可以早期發(fā)現(xiàn)腸道惡性病變，早期治療，對兒童或者青少年的腸道惡性疾病的早期診治有重要意義。

綜上所述，無痛腸鏡在兒童腸道疾病的診治中具有安全性高、耐受性好、診斷明確直觀等優(yōu)點，值得在各大醫(yī)院中推廣。

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（收稿日期：2018-08-21） （本文編輯：程旭然）